风湿病的诊断要点与治疗原则新

第1页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的概论

中医风湿病（痹证、痹病）是临床上常见病、多发病，从目前研究的结果看，它大体上与西医学的风湿性疾病相类同。在临床上以关节、肌肉及骨骼系统的疼痛、压痛、僵硬、肿胀和肢体活动受限为主要表现。风湿类病的主要特点是：发病形式不一，病因病机复杂，病程长短各异，临床反复发作，致残率高。由于科学的进步，医学的发展，这类疑难病证越来越引起国内外医学专家的高度重视。第2页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的概论

中医认为，风湿病是由于人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊，瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血瘀阻、失于濡养，而出现以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。第3页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

一、中医风湿病的分类1、风痹2、寒痹3、湿痹4、热痹5、燥痹6、风寒湿痹7、湿热痹8、寒热错杂按病因分类第4页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

一、中医风湿病的分类◆五体痹：1、皮痹2、肌痹3、脉痹4、筋痹5、骨痹◆五脏痹：1、肺痹2、脾痹3、肝痹4、心痹5、肾痹◆其它：1、血痹2、气痹3、具体组织（颈痹、腰痹、肩痹）按病位分类第5页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

一、中医风湿病的分类按临床表现分类6、痛风7、鹤膝风、鼓槌风8、漏肩风（肩凝风）9、颈痹10、尪痹1、行痹2、痛痹3、着痹4、周痹、众痹5、历节（历节风、白虎历节）第6页，共51页，2023年，2月20日，星期二▲实证范畴：1、偏寒症者（1）风寒痹阻证；（2）寒湿痹阻证；（3）风湿痹阻证；（4）瘀血痹阻证；（5）痰瘀痹阻证；（6）营卫不合证。2、偏热证者（1）湿热痹阻证；（2）热毒痹阻证（3）暑湿痹阻证；（4）瘀热痹阻证；（5）寒热错杂证。▲虚证范畴1、气血两虚证；2、气阴两虚证；3、阴虚内热证4、气虚血瘀证；5、脾肾阳虚证；6、肝肾阴虚证；7、心脉痹阻证；8、阴阳两虚证。▲虚实夹杂证范畴1、卫虚寒侵证；2、脾虚痹阻证；3、肾虚寒盛证；4、血虚脉瘀证；5、肺虚皮燥证；6、气虚血滞证。风湿病的分类

一、中医风湿病的分类按症候分类按症候分类第7页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类系统性红斑狼疮 710.00肾病综合症 581.81狼疮性肾炎 583.81系统性硬化症 710.10角结膜干燥症/干燥综合症 710.20皮肌炎 710.30多肌炎 710.40结缔组织病（非特异、弥漫性） 710.90雷诺病 443.00（一）弥漫性结缔组织病

病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第8页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类类风湿性关节炎 714.00Felty's综合征 714.10其他/内脏或系统受累 714.20幼年类风湿（慢性或非特征性） 714.30幼年类风湿-急性 714.31少关节型 714.32单关节型 714.33炎性关节病（血清阴性） 714.90（二）类风湿性关节炎和炎性多关节炎

病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第9页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类肩关节 715.91肘关节 715.92腕关节 715.93手 715.94骨盆及髋关节 715.95膝关节 715.96踝关节和足 715.97（三）骨关节炎 其他部位 715.98多个部位 715.09局限性 715.20颈椎 721.00腰骶椎 721.30腰椎 721.42病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第10页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类 强直性脊柱炎 720.00 椎间盘病 722.00 颈痛 723.10 颈神经炎 723.40 脊柱狭窄-非特异部位724.00 腰椎狭窄 724.02 坐骨神经痛 724.30 腰部神经根病 724.40

（四）脊柱疾病 背痛 724.50骨质疏松症 733.00压缩性骨折 733.10肋软骨炎 733.60特发性弥漫性骨肥大733.99脊柱侧弯 737.30脊柱前移 756.12病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第11页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类关节病，非特异性 716.90关节痛 719.40（五）关节病 （六）膝关节内紊乱症髌骨软化症 717.70膝关节内部紊乱 717.90病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第12页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类关节积液 719.00复发性风湿症 719.30手部疼痛 719.44风湿性多肌痛 725.00（七）关节异常 髋部或股骨痛 719.45小腿或膝关节痛 719.46肢体痛 729.50病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第13页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类感觉异常 782.00血管炎 447.60结节性多动脉炎 446.00川崎（Kawasaki）病 包括儿童多动脉炎446.10（八）累及皮肤及其他组织的疾病超敏性血管炎/ 肾炎-肺出血综合症 446.20韦格纳肉芽肿 446.40巨细胞或（颞）动脉炎446.50过敏性紫癜 287.00病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第14页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类粘连性滑囊炎/冻肩 726.00粘液囊/肌腱异常-肩膀 726.10肌腱炎、钙化、肩部 726.11肱二头肌腱鞘炎 726.12关节周围炎，左侧 和/或右侧关节 726.20侧上踝炎 726.32肘突滑膜炎 726.33（九）肌腱炎和滑囊炎 转子滑膜炎 726.50膝关节滑膜炎 726.60足鹅状骨滑膜炎 726.61髌前滑膜炎 726.65跖痛症 726.70腱炎、非特异性 726.90足跟滑膜炎 727.30病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第15页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类拇指腱鞘炎 727.04贝克（Baker's）囊肿 727.51（十）滑膜、肌腱异常、滑囊炎

（十一）肌肉、韧带及筋膜异常跖肌筋膜炎 728.71（十二）血浆蛋白代谢异常非特异性血浆蛋白代谢异常 273.90病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第16页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类不宁腿综合征 333.99胸廓出口综合症 353.00腕管综合症 354.00纤维组织炎/纤维肌痛 729.00（十三）软组织风湿病 神经根病，非特异性 729.20筋膜炎 729.40夜间小腿痉挛 729.82病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第17页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类痛风性关节炎 274.00伴痛风石的痛风（早期）274.81伴痛风石的痛风 274.82钙质代谢异常 275.40软骨钙质沉着 712.10假性痛风 712.20软骨骨质钙质沉着（非特异性）712.30其他特殊部位的晶体关节病 712.80非特异性的晶体性关节病 712.90（十四）晶体性关节病 病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第18页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的分类

二、西医分类风湿性疾病的命名和分类银屑病关节炎 696.00赖特综合症 99.30与莱特综合症相关的其他关节病 711.10局限性小肠炎 555.90溃疡性结肠炎及相关的关节炎 556.00与胃肠道疾病（非感染性） 有关的关节病变 713.10结节性红斑 659.20皮肤病变有关的关节疾病 713.30莱姆（Lyme）病 88.81

（十五）其他炎性疾病病名后数字为国际疾病分类号。ICD，2002PublishedbyIngenix，Inc，WestValleyCity，Utah，USA第19页，共51页，2023年，2月20日，星期二

诊断是治疗的基础，治疗是诊断的目的。要想制定好行之有效的治疗方案，正确的诊断。只有明确诊断，才能够有的放矢，疾病的康复，才不至于走弯路。在临床工作中，风湿病的诊断原则是辨病辩证的诊断，正确的诊断取决于临床医生的诊疗水平。现代中医风湿病的诊断，目前提倡三级诊断即一级病类二级病名，三级症候的诊断方式。

风湿病的诊断思路

一、诊断的流程第20页，共51页，2023年，2月20日，星期二第一步：确定病人就诊是否患的是风湿类疾病，要以风湿病的概念作为分析、判断的依据。第二步就是初步判断是哪一类风湿病，主要在根据中医风湿病分类的同时，还要按照国际疾病分类标准进行大体上的分类，认定十五大类中的那一类。当然了，要求医生首先要熟悉各类中的病种及临床特征，进行判断。第三步：判定是哪一种风湿类病。每一类风湿病，都含有具体病种，每一种风湿病都有各自的特征。

风湿病的诊断思路

一、诊断的流程第21页，共51页，2023年，2月20日，星期二第四步：即然明确了是哪一种病，就要及时认定属于早中晚哪一期，再判断是什么证（证候、证型），也可以说是辨证分型。每一种风湿病都有不同的证候，每一种证候又可见于不同的风湿病。第五步，对于一些病状不典型的病种，在诊断标准不具备的情况下，要尽量用新的手段寻找早期诊断依据。另外，风湿病种数以百计，同一患者同时患上两种或两种以上的疾病情况并不少见，在临床工作中要引以注意。风湿病的诊断思路

一、诊断的流程第22页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病是一门新兴的独立学科，在临床诊断工作中有其自身的显著特点。诊断方法包括问诊（病史采集），体格检查，辅助科室检查，综合分析和判断。

风湿病的诊断思路

二、诊断方法第23页，共51页，2023年，2月20日，星期二（一）、病史采集（二）、体格检查（三）、关节局部症状、体征及有关检查1．疼痛：（1）疼痛的部位；（2）疼痛的性质；（3）疼痛的影响因素2、僵硬感：即晨僵3、压痛4、肿胀5、皮肤温度的改变6、关节活动受限7、关节活动响8、关节不稳9、关节畸形10、肌力及肢体功能改变11、肌肉和肌腱的改变

风湿病的诊断思路

二、诊断方法第24页，共51页，2023年，2月20日，星期二（四）、辅助科室检查1、实验室检查2、影像学检查3、特殊检查：免疫学、滑膜液分析，关节镜。总而言之，从认真采集病史及规范体检入手，如实掌握病情，用现代诊疗技术来寻找诊断依据。

风湿病的诊断思路

二、诊断方法第25页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿性疾病中关节疼痛为主要特征，都有共性的表现，就是关节的疼痛和压痛、肿胀、晨僵活动不便。但是每种风湿类疾病，由于病因病机不同，加患病者的各体差异，因此，关节疼痛，肿胀的个性表现具备了一定的特性。风湿病的诊断思路

三、诊断过程中应注意的要点第26页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

三、诊断过程中应注意的要点（一）关节疼痛始发的年龄（二）性别（三）关节痛起病急缓（四）关节疼痛的程度（五）疼痛的部位（六）关节痛伴数量（七）关节痛的演变（八）关节痛是否对称性：（九）过去史的意义：（十）关节疼痛伴肿胀（十一）晨僵问题（十二）患者自述关节疼痛：（十三）关节痛自述部位需要定位、定性第27页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

三、诊断过程中应注意的要点（十四）关节痛需定位（十五）关节肿胀（十六）青少年足跟疼痛防止误认为是足跟“骨刺”，多数是韧带附着点炎所致；青少年腰疼，首先要定位定性，防止误诊为腰间盘突出。（十七）青少年患者出现上肢或下肢单关节肿胀疼痛，要警惕幼年强直性脊柱炎的个性表现，因该病隐见发并早期骶髂关节病变不明显。第28页，共51页，2023年，2月20日，星期二

腰部疼痛：（一）腰骶部先天变异风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路1、腰椎骶化，骶椎腰化2、脊柱裂，游离棘突3、峡部不连、椎体滑脱4、双侧小关节不对称5、横突过大6、腰骶角过大（三）增生性脊柱炎（四）腰椎间盘突出症（五）强脊炎（六）腰椎管狭窄（七）腰椎关节突紊乱症（八）腰棘间韧带劳损（九）腰椎结核（二）慢性腰肌劳损第29页，共51页，2023年，2月20日，星期二颈部疼痛可以考虑以下疾病发生的可能1、颈椎病2、颈椎间盘突出症3、颈椎结核4、类风湿性关节炎5、强直性脊柱炎6、颈部纤维炎风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路第30页，共51页，2023年，2月20日，星期二能够引起肩臂部疼痛1、肩周炎2、神经根型颈椎病3、类风湿性关节炎4、强脊炎5、纤维肌痛综合征6、肩臂疼综合征风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路7、三角肌滑囊炎8、肱二头肌腱鞘炎9、肩腱袖病10、肩胛上经嵌压综合征11、中斜角肌综合征12、肱骨头缺血性坏死第31页，共51页，2023年，2月20日，星期二能够引起肘关节疼痛1、类风湿性关节炎2、强脊炎3、风湿性关节炎4、肘管综合征5、尺骨鹰嘴滑囊炎风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路6、桡骨髁上突炎7、肱骨髁上突炎8、肱骨内外上髁炎9、骨性关节炎第32页，共51页，2023年，2月20日，星期二能够引起腕部疼痛1、类风关2、强脊炎3、风湿性关节炎4、腕部腱鞘囊肿5、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎6、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎7、腕骨舟状骨，月状骨无菌性骨坏死风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路第33页，共51页，2023年，2月20日，星期二胸背部疼痛1、强脊炎2、增脊炎3、类风湿性关节炎4、风寒湿性关节痛5、胸肋关节紊乱症风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路6、肋软骨炎7、肩肋骨综合征8、背部筋膜炎9、棘间韧带劳损10、背部软组织纤维炎第34页，共51页，2023年，2月20日，星期二能够引起腰骶髋部疼痛1、骶髂关节炎2、强脊炎3、类风湿性关节炎4、致密性骼骨炎5、骶骼关节系乱症6、骶骼关节韧带综合征风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路7、骶尾疼痛综合征8、梨状肌综合征9、臀大肌劳损10、无菌性骨坏死11、骨性关节炎12、滑囊炎第35页，共51页，2023年，2月20日，星期二膝部疾病1、腘窝囊肿2、髌前滑囊炎3、髌骨软化症风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路4、半月板损伤5、滑膜炎6、内外侧副韧带损伤第36页，共51页，2023年，2月20日，星期二踝足部1、跟腱炎2、踝管综合征3、创伤性关节炎风湿病的诊断思路

四、由症及病诊断思路4、滑囊炎5、腱鞘炎第37页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

五、关节外病变及风湿病诊断思路（一）五官

1、虹膜炎、角膜炎、结膜炎、视网膜出血→白塞氏病。2、干燥性结膜炎→干燥综合症。3、葡萄膜炎→强脊炎，赖特综合症。4、眼底出血性病变→活动性SLE。5、耳轮部皮下结节→痛风。6、鼻出血→风湿热、鼻黏膜干燥、干燥综合症7、口腔粘膜干燥、龋齿见于干燥综合症。8、口腔溃疡→SLE、赖特综合症、白塞氏病。第38页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

五、关节外病变及风湿病诊断思路（二）皮肤

1.眼眶周围或手背、上胸部三角区等部位皮疹应想到皮肌炎；2.颧部蝶形红斑或日光暴露性皮炎提示SLE；3.牛皮癣提示银屑病关节炎；4.局部或全身皮肤硬肿提示硬皮病；5.关节外皮下结节多见于RA；6.关节骨隆起和腱鞘处皮肤出现环形红斑或边缘性红斑、皮下小结节要考虑风湿热；7.沿浅表动脉排列或不规则的聚集在血管旁，呈玫瑰红、鲜红或皮肤本色的皮肤结节应想到结节性多动脉炎；8.下肢结节性红斑皮损合并口腔溃疡、生殖尿道炎患者应考虑白塞病；9.皮肤紫癜、荨麻疹或血管性水肿、结节、脓疱、水痘、溃疡、网状青斑等损害应考虑皮肤血管炎；10.雷诺现象应想到硬皮病、皮肌炎、SLE等自身免疫病。第39页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

五、关节外病变及风湿病诊断思路（三）淋巴结

1.滑车淋巴结肿大可见于急性风湿热、RA；2.颌下淋巴结肿大可见于干燥综合症；3.全身淋巴结肿大可见于Still病、冷球蛋白血症等。第40页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

五、关节外病变及风湿病诊断思路（四）内脏

SLE、JRA、干燥综合症、系统性硬化病、多肌炎、皮肌炎、血管炎症等的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症改变和胶原组织的纤维样变及增生，在疾病的不同阶段可以出现1个或多个内脏器官损害，如肾脏、肺脏、心脏、神经系统、消化系统、血液系统等。第41页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿病的诊断思路

五、关节外病变及风湿病诊断思路（五）外生殖器

男性龟头、尿道或阴囊溃疡，女性外阴、阴道或周围溃疡可见于Reiter综合症、白塞病。

（六）肌力检查（七）其他 上述没有强调的部位也要认真检查，以排除其他疾病，特别是慢性恶性疾病。

第42页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿类疾病的治疗原则

一、中医治疗原则（一）治未病

治未病是中医理论中的重要学术思想，在风湿病防治过程当中，充分体现了它的科学性和实用性。治未病就是预先采取措施，防治疾病的发生与发展。大致上可以理解为三个层面。一是“未病先防”，二是“防微杜渐”，三是“既病防变”。治是广义上的概念，不仅是单纯的治疗，它还包括了预防、摄生、保健、康复等，未病实际就是病未发，即健康到疾病发生的中间状态，也可以理解为某种病的潜伏期。再则“未病”也可以理解为“已病未传”。这就包括了疾病在整个发生、发展、转归、动态过程中的表现状态。第43页，共51页，2023年，2月20日，星期二风湿类疾病的治疗原则

一、中医治疗原则（一）治未病

风湿病防治过程中：平素养生，防病于先。治病宜早，防微杜渐。治病宜治先症，既病防变。综合疗法，防治致残。第44页，共51页，2023年，2月20日，星期二风