中医儿科学-复习重点

-PAGE4-中医儿科学总论起源：春秋战国至两汉时期已有小儿医。第一部儿科著作：唐代《颅囟经》。提出“纯阳”理论。纯阳：指小儿在生长的过程中，表现为生机旺盛，蓬勃发展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣，并非说小儿有阳无阴或阳亢阴亏之体。专科：宋代。钱乙——儿科之圣《小儿药证直诀》概括小儿生理病理特点“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。钱乙“儿科之圣”《小儿药证直诀》。儿科四大证：痧、痘、惊、疳。论述小麻、痘、斑、疹的第一部专著——北宋董汲《小儿斑疹备急方论》。小儿年龄分期（7个）(熟悉)胎儿期——从受孕到分娩共40周胎龄满28周到出生后7足天，为围生期。保健重点：护胎、养胎、胎教。新生儿期——自出生后脐带结扎起到生后满28天保健重点：保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。出生后4～6h可喂奶婴儿期——从生后28天到满1周岁。这是小儿出生后生长发育最迅速的时期（第一次高峰）。易患脾胃疾病、感染性疾病。保健重点：提倡母乳喂养，指导合理营养，及时添加辅食，预防疳证、佝偻病的发生；按时接受计划免疫接种注意护理和教养。幼儿期——1周岁后到3周岁保健重点：防止意外创伤和中毒、营养不良、消化紊乱及传染病。学龄前期—3周岁后到7周岁。性格特点形成的关键时期。保健重点：易发生各种意外，如溺水、烫伤、错服药物。学龄期——从7岁后到青春期来临（一般为女12岁，男13岁）体格生长稳步增长，除生殖系统以外的其他器官发育到本期末已接近成人水平。保健重点：注意因势利导，保护视力，预防龋齿，充足的营养。从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩：11~12岁到17~18岁；男孩：13~14岁到18~20岁。生长发育速度明显加快（第二次高峰），性别差异常显著。生理特点：肾气盛，天癸至，阴阳和。保健重点：足够的营养、体格锻炼、注意休息、心理教育及指导。体格发育各项衡量指标及其计算体重出生体重3kg1~6个月体重（kg）=3+月龄×0.77~12个月体重（kg）=7+0.5×（月龄–6）1岁以上体重（kg）=8+年龄×2过重：肥胖症；过轻（↓15％）：营养不良身高——反映骨骼发育的重要指标之一。出生时身长50cm；生后第一年75cm；生后第二年85cm；2~12岁身高（长）的估算公式：身高（长）（cm）=70+7×年龄过矮（↓30％）：侏儒症、克汀病、营养不良囟门前囟早闭：脑发育不良、小头畸形、某些遗传性疾病等。前囟大、闭合晚：佝偻病、先天性甲低、脑积水等。前囟饱满：脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等。前囟凹陷：失水头围——与脑发育有关头围过小，常提示脑发育不良；头围过大，常提示解颅。胸围——与肺和胸廓发育有关胸围过小，常见于佝偻病、营养不良呼吸——年龄越小，呼吸越快。脉搏——年龄越小，脉搏越快。血压——年龄越小，血压越低。收缩压=年龄×2+80mmHg舒张压=收缩压×2/3小儿动作语言发育歌二月抬头三四笑，五六认人咿呀叫；七坐八爬九扶栏，十站岁走学讲话。生理特点：脏腑娇嫩、形气未充；生机篷勃，发育迅速。病理特点：发病容易、传变迅速；脏气清灵、易趋康复。小儿脏腑娇嫩，五脏六腑形与气皆不足，而肺脾肾三脏不足更突出。①肺脾肾三脏成而未全，全而未壮。②小儿处于生长发育阶段，对肺脾肾功能需求大。传变迅速——小儿在疾病过程中容易发生转化，变化多端，其主要表现为“易虚易实”，“易寒易热”儿科望诊分为：总体望诊望神色，望形态分部望诊审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹头方发少，囟门迟闭—佝偻病头大，前囟宽大，头缝开解—解颅皮肤干燥，前囟目眶凹陷—脱水肌肤松弛，皮色萎黄—脾气虚弱发枯易落—气血虚亏指甲菲薄，苍白质脆—营血虚亏指甲色紫或呈杵状—心阳不足,气血瘀滞仰面伸足，揭衣踏被—热证踡卧缩足，喜复衣被—寒证喜伏卧—乳食内积；喜侧卧—胸胁疼痛仰卧少动，二目无神—久病重病踡卧不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鸣哮吼—哮喘咳嗽鼻煽，呼吸急促—肺炎喘嗽耳背络脉隐现，高热眼泪汪汪：麻疹先兆耳垂下漫肿硬结疼痛：痄腮指纹：虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，可分为风、气、命三关。适用于3岁以内小儿。诊察方法：从小儿食指的命关推向风关。正常指纹：淡紫隐隐而不显于风关之上。舌体：胖嫩边有齿痕—脾肾阳虚/水饮痰湿；肿大青紫—气血瘀滞；胖有裂纹—气血两虚；强硬—热盛伤津；木舌：舌肿麻木，转动不灵重舌：舌下红肿突起弄舌：舌体不能伸出唇外，来回拌动，掉转不灵连舌：舌体不能伸出唇外，转动伸缩不灵，语音不清吐舌：舌吐唇外，缓缓收回舔舌：舌舔口唇，以致口唇四周色红，或有脱屑、作痒添加辅食原则：由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种，在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。胎黄是以婴儿出生后，皮肤、面目、尿液皆黄为特征的一种病证。生理学黄疸病理性黄疸出生后第2～3天出现，4～6天最重，出生后10～14天消退出现早（出生后24h内）、发展快、程度重、消退迟（超过3周）血清胆红素低于221µmol/L高于221µmol/L辨证要点：首先辨生理病理；再辩阴阳儿科感冒风寒——荆防败毒散加减、风热——银翘散暑邪感冒——新加香薷饮时邪感冒——银翘散合普济消毒饮加减。儿科感冒特点：因小儿脏腑娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感谢之后易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证。夹痰——咳嗽加剧，痰多，喉间痰鸣。方药：属热——++++桑菊饮（川贝、竺黄、葶苈子、栝蒌、海蛤壳、桑白皮）属寒——++++三拗汤、二陈汤（陈皮、法夏、白芥子、苏子）夹滞证候：脘腹胀满，不思饮食，大便不调，舌苔厚腻。治法：兼以消食导滞，方药：++++保和丸加减。（神曲、焦山楂、麦芽、莱菔子等。）若发热不重挟食滞便溏者，可用藿香正气散加减挟惊证候：高热，惊惕啼叫，睡卧不宁，甚则神昏惊厥。治法：兼以解热定惊。方药：+++镇惊丸银翘散加杭菊、钩藤、石决明、蝉蜕、僵蚕、羚羊骨等平肝熄风，安神定惊。肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热，咳嗽，痰壅，气急，鼻煽为主要症状，重者张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫。典型症状：热、咳、痰、喘发病特点：年龄：婴幼儿季节：冬春缓急：发病较急，有的来势凶猛，迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。预后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿重症肺炎则病死率较高。病机特点：肺气闭郁是其病机，痰湿为主要病理产物，血瘀在本病重症演变过程中起关键性作用。小儿脏腑娇嫩，卫外不固，感受外邪，则肺气闭塞，气机不利，气滞则血淤治疗：风寒——华盖散；风热——银翘散++麻杏石甘汤；痰热闭肺——五虎汤++葶苈大枣泻肺汤；毒热闭肺——黄连解毒汤++三拗汤；阴虚肺热——沙参麦冬汤；肺脾气虚——人参五味子汤；变证：心痒虚衰——参附龙牡救逆汤加减；邪陷厥阴——铃角钩藤汤合牛黄清心丸加减哮喘内因责之于肺脾肾三脏功能不足，导致痰饮留伏；外因责之于感受外邪，接触异物、异味，及嗜食咸酸、鱼腥发物等。哮喘之疾，不管新病、久病，必有伏痰留饮之患，此伏痰留饮可视为哮喘之“夙根”，为发病的物质基础。病位：主要在肺，与脾肾有关治疗原则：发作期攻邪以治其标，治肺为主；缓解期扶正以治其本，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能，消除伏痰夙根。可扶正祛邪，标本兼顾。注意缺陷多动症：以注意障碍，活动过多（冲动任性）为主要表现的儿童行为异常性疾患。又名：儿童多动症，注意缺陷多动障碍（ADHD），轻微脑功能损伤，轻微脑功能失调。病位：心、肝、脾、肾治疗原则：调和阴阳肝肾阴虚——杞菊地黄丸心脾两虚——归脾汤++甘麦大枣汤痰火内扰——黄连温胆汤惊风：指小儿以抽搐、昏迷为主要症状的危重病症。分类：急惊风——起病急暴，属阳属实者慢惊风——病久中虚，属阴属虚者慢脾风：慢惊风中出现纯阴无阳的危重证候。症状特征：四证八候A.四证：针对急惊风而言风证——牙关紧闭、双目窜视、四肢抽搐、项背强直惊证——昏谵惊叫或惊恐不安痰证——咳嗽气促、痰涎壅盛，或满口痰浊、喉中痰鸣、神志不清热证——高热烦躁、面红目赤、渴喜冷饮、便秘溲赤B.八候搐——肘臂伸搦——十指开合掣——势如相搏颤——手足头身动摇反——颈项强直、角弓反张引——手若挽弓窜——目珠斜视、或左或右视——直视似怒、睛露不活急惊风来势急骤，以高热、抽风、昏迷为特征。常有痰、热、惊、风四证俱备的特点。多由外感时邪疫疠，内蕴湿热以及暴受惊恐引起。症状：突然发病。以四肢抽搐、颈项强直、角弓反张、神志昏迷为主要临床表现。“四证”。病位：心、肝实验室检查：血象、血培养、大便常规、大便培养、脑脊液。鉴别诊断：癫痫：反复发作无热惊厥；抽搐反复发作；口吐白沫或作畜鸣声；醒后如常人；一般不发热；可有家族史；脑电图可见癫痫波型辨证要点1）辨表热、里热2）辨痰热、痰火、痰浊3）辨外风、内风4）辨外感惊风，区别时令、季节与原发疾病5）辨轻证、重证治疗原则：急惊风的主证是痰、热、惊、风，治疗应以清热、豁痰、镇惊、熄风为基本法则。治疗：1）风热动风风邪在表，化热动风症状：风热表证＋主证治法：疏风清热，熄风定惊。方药：银翘散加减2）气营两燔邪热炽盛，直达气营（阳明腑实），也有动血症状：温病气营＋主证治法：清气凉营，熄风开窍（通腑泻热）方药：清瘟败毒饮加减3）邪陷心肝六淫疫疠均可，反复神昏抽搐症状：邪在营分＋主证治法：平肝熄风，清心开窍。方药：羚角钩藤汤加减4）湿热疫毒症状：疫毒痢＋主证治法：清热化湿，解毒熄风方药：黄连解毒汤合白头翁汤加减。内闭外脱——回阳救逆参附龙牡救逆汤灌服或参附注射液静脉滴注。5）惊恐惊风不一定发热，热表现在舌脉上症状：惊吓史＋惊跳惊叫or主证治法：镇惊安神，平肝熄风（重镇）方药：琥珀抱龙丸加减。急惊风抗惊厥治疗：地西泮（安定），每次0.3～0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg静脉缓慢注射，惊厥止则停用，注射过程注意防止呼吸抑制。黏膜给药（鼻饲）、直肠给药慢惊风来势缓慢，抽搐无力，时作时止，反复难愈，常伴昏迷、瘫痪等症。病因：暴吐暴泻，久吐久泻，或急惊反复发作病机：筋脉失养，虚极生风。以虚为主。病位：肝、脾、肾。起病缓慢，病程较长，有“八候”及虚证表现；治疗原则：以补虚治本为主。虚寒－温中健脾，温阳逐寒虚热－育阴潜阳，柔肝熄风1）脾虚肝亢症状：脾阳虚＋主证治法：温运脾阳，扶土抑木。方药：缓肝理脾汤加减2）阴虚风动症状：阴虚证＋主证治法：育阴潜阳，滋水涵木。方药：大定风珠加减。3）脾肾阳衰（慢脾风——脾阳式微，阴寒内盛，不能温煦筋脉，而致时时搐动。）症状：阳气衰竭＋主证治法：温补脾肾，回阳救逆。方药：固真汤合逐寒荡惊汤加减。急性肾小球肾炎概念：急性肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血尿、蛋白尿和高血压。多发年龄：3~12岁，尤以学龄儿童更多发1.细菌：A组ß溶血性链球菌的致肾炎菌株。2.病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。3.其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体、疟原虫。前驱期：呼吸道感染：1~2周、冬春季多发皮肤感染：2~3周、夏秋季多发三大并发症：急性严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全病理：电镜下见肾小球基底膜内皮侧特异性“驼峰样”沉积金元四大家之一朱丹溪首分为“阳水”与“阴水”病因病机病因：感受风邪、水湿、疮毒病位：肺、脾、肾病机：肺脾肾三脏功能失调，水液潴留，泛溢肌肤其标在肺，其制在脾，其本在肾。诊断要点：病史：发病前1~3周β-溶血性链球菌A组感染主症：急性发病，浮肿、血尿、少尿、高血压（表现为头晕头痛、恶心、烦躁等），严重者可有心悸、抽风、气促发绀等。主征：全身浮肿（紧张性，多以头面部眼睑明显，严重者可有胸腹水。）高血压、肉眼血尿实验室检查：尿常规、血常规、血沉、ASO、补体（C3为主）、血肌酐、尿素氮、Addi’s计数、红细胞位相等。诊断与鉴别诊断治疗法则：为实证，当以祛邪为先。1.风水相搏症状：主证（浮肿以眼睑~四肢，尿血）+风热表证治法：疏风利水（清热解毒）方药：麻黄连翘赤小豆汤加减2.湿热内侵症状：主证+湿热见证治法：清热解毒、利湿方药：五味消毒饮合五皮饮3.肺脾两虚症状：急肾恢复期，浮肿消退，面色少华，易感多汗，倦怠乏力，血尿（镜下血尿），舌淡苔白治法：健脾益气方药：参苓白术散加黄芪、防风、白茅根4.变证（1）水气上凌心肺症状：肿甚咳喘，心悸胸闷，烦躁，紫绀，舌苔白。治法：泻肺逐水，温阳扶正方药：己椒苈黄丸合参附汤加减（2）邪陷心肝症状：头晕、烦躁，甚至抽搐，昏迷，舌红等治法：平肝潜阳，泻火泄热方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤（3）水毒内闭症状：全身肿，尿少闭，头晕头痛，呕恶腹胀，昏迷，苔腻。治法：辛开苦降，辟秽解毒方药：温胆汤合附子泻心汤加减肾病综合症临床分型：把本病分为单纯型与肾炎型。病理分型：分为微小病变型与非微小病变型两大类，非微小病变型有局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎。诊断（一）临床表现症状与体征：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，脉沉无力病程较长，常反复发作，缠绵难愈并发症：感染，低血容量休克，电解质紊乱，血管栓塞，急性肾衰竭诊断(二)辅助检查尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO（3+—4+），可有RBC、WBC等。尿蛋白定量大于0.1g/Kg/d。血浆总蛋白量下降，白蛋白小于30g/L，白蛋白与球蛋白比例例置。血清胆固醇升高，常大于5.98mmol/L。鉴别诊断与阳水鉴别：阳水是以血尿，浮肿、少尿或尿闭、眩晕为主症。病程较短，血压偏高，尿常规以大量红血球为主，ASO阳性。而阴水是以明显浮肿（指陷性）为主症，初期也可有尿少，病程较长，易反复发作。一般无血压升高，尿常规检测是以大量蛋白尿为主。且血清总蛋白低下，白、球蛋白比例倒置。辨证施治(一)辨证要点辨主要临床症象：三高一低（高蛋白尿症，高脂血症，低蛋白血症）辨脏腑之虚：脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚。辨邪实：邪实指水肿明显或兼有外邪，邪实症重者当以治标为先。辨血瘀：本证病程长，关键为本虚。久病必伤络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，治当有所兼顾。治疗法则：本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾益气，温阳利水，滋养肝肾，活血祛瘀为法。治疗过程若复感外邪，治当按“急则治其标”原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。辨证施治分型用药1.脾虚湿困治法：健脾益气，利湿消肿方药：四君子汤合五皮饮加减2.脾肾阳虚治法：温阳利水方药：真武汤加味辨证施治3.肝肾阴虚治法：养阴滋肾，平肝潜阳方药：知柏地黄丸加减气滞血瘀治法：行气活血祛瘀方药：桃红四物汤加味5.水毒内闭治法：温阳利水，辟秽解毒方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减五迟五软：五迟五软是小儿生长发育障碍的病证。五迟指立迟、行迟、语迟、齿迟、发迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。五迟、五软病症既可单独出现，也可同时存在。麻疹定义：是感受麻毒时邪引起的急性肺系疾症。以发热咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，全身发红疹及早期麻疹粘膜斑为特点。麻疹粘膜斑：病名麻疹风疹幼儿急疹猩红热病原麻疹病毒风疹病毒人疱疹病毒乙型溶血性链球菌初期症状发热咳嗽流涕，泪水汪汪发热咳嗽流涕，颈部淋巴结肿大突然高热，一般情况好发热，咽喉红肿，化脓疼痛全身症状及特征呼吸道卡他性炎症，结膜炎，口腔粘膜斑全身症状轻，淋巴结肿大及触痛一般情况好高热，中毒症状重，咽峡炎，草莓舌，环口苍白圈皮疹特点出疹顺序；退疹后色素沉着及脱屑面部、躯干、四肢，疹退后无脱屑等一天出齐，次日消退皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，3-5天退疹后全身大片脱屑发热与皮疹关系发热3-4天，出疹时热更高发热后半天至1天出疹热退疹出发热1-2天出疹，出疹时高热特殊体征麻疹黏膜斑无无环口苍白圈，草莓舌，帕氏线周围血象皆为病毒感染，表现为白细胞总数下降，淋巴细胞升高为细菌感染，白细胞总数↑，中性粒细胞↑病因病机西医：由麻疹病毒引起的急性发疹性传染病中医：感受麻疹时邪主要病位：肺脾病机演变：麻疹顺证：麻疹实邪侵袭于肺卫，由表入里，郁阻于脾，正邪相争，驱邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹按顺序发于全身，疹透之后，毒随疹泄，麻疹渐次收没，热去津伤，趋于康复；麻疹逆证：麻疹时邪内传，或他邪乘机袭肺，灼津炼液成痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则成肺炎喘咳。麻疹时邪热盛，夹痰上攻咽喉不利，则成急喉暗证。麻疹邪毒炽盛，正气不支，邪毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成邪陷心肝变证辨证要点：主要辨别顺证、逆证，然后顺证再辨表里，逆证辨别脏腑治疗原则：“麻不厌透”、“麻喜清凉”：麻为阳毒，以透为顺，以清为要顺证邪犯肺卫（初热期）治法：辛凉透表，清宣肺卫方药：宣毒发表汤邪入肺胃（出疹期）治法：清凉解毒，透疹达邪方药：清解透表汤阴津耗伤治法：养阴益气，清解余邪方药：沙参麦冬逆证邪毒闭肺治法：宣肺开闭，清热解毒方药：麻杏石甘汤邪毒攻喉治法：清热解毒，利咽消肿方药：清咽下痰汤邪陷心肝治法：平肝息风，清心开窍方药：羚角钩藤汤流行性腮腺炎定义：流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿痛为特征的急性呼吸道传染病。病机：邪毒壅阻足少阳经脉，与气血相搏，凝滞于耳下腮部。病位：肝胆临床表现前驱表现：中低度发热(38℃)或不发热，头痛、厌食、肌痛等。腮腺肿痛：时间：持续7～10天，一侧肿痛，2～3天后对侧肿痛。病程7～12天。部位：以耳垂为中心,向周围扩大。性质：边缘不清，触之有弹性、触痛及热感，无波动，皮肤不红，张口咀嚼、吃酸性食物时疼痛加重。检查：腮腺导管开口红肿，同侧咽、软腭可肿胀。可触及肿大的颌下腺、舌下腺。辨证要点本病辨证以经络辨证为主。1、辨经络2、辨常证、变证:常证－少阳,变证－少阳、厥阴治疗原则:清热解毒，软坚散结邪犯少阳症状：表热证+主证（轻证）治法：疏风清热，散结消肿。方药：柴胡葛根汤加减热毒壅盛症状：里热证+主证（重证）治法：清热解毒，软坚散结方药：普济消毒饮加减。变证邪陷心肝症状：肝风内动证候+主证（极重证）治法：清热解毒，熄风开窍。方药：清瘟败毒饮毒窜睾腹症状：主证（毒邪渐散）+睾丸肿痛证候治法：清肝泻火，活血止痛。方药：龙胆泻肝汤加减。紫癜(过敏性紫癜、血小板减少性紫癜)定义：紫癜是小儿常见的出血病证，