危重病人气道管理

气道管理培训1危重病人危重病人气道管理1/65气道解剖气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成；喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。2危重病人气道管理2/653两侧声带位于喉部，声带间区域为声门。危重病人气道管理3/654气道评定

大部分上气道堵塞原因为舌根后坠肺部听诊危重病人气道管理4/655危重病人气道管理5/656

干、湿啰音对比危重病人气道管理6/657湿啰音对比危重病人气道管理7/658干啰音对比危重病人气道管理8/65有效咳嗽危重病人气道管理9/651、患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾；

2、迟缓深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出；

3、停顿咳嗽，缩唇将余气尽可能呼出；

4、再迟缓深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。危重病人气道管理10/65注意体位选择要在患者病情和耐受力能承受前提下进行；痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有利于痰液咳出；有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引发伤口疼痛；颈椎损伤患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌功效，帮助完成有效咳嗽动作；操作中如出现痰液梗阻，马上给予吸痰。危重病人气道管理11/65体位引流危重病人气道管理12/651、评定患者病情、耐受能力、湿罗音集中部位，以及X光胸片提醒炎性病灶所在肺叶或肺段，结合患者本身体验（何种姿势利于咯痰），确定引流体位；

2、选择有效体位---病变部位处于高处，

引流支气管开口向下。

坐位或半坐卧位---肺上叶引流

侧卧位转为仰卧位---肺中叶引流

头低足高位、俯卧位---肺下叶引流

有两个以上炎性部位，以痰液多部位开始危重病人气道管理13/65

操作过程护士须亲密观察病情改变，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发觉呼吸困难、紫绀等异常情况，应马上停顿操作并采取对应办法。注意危重病人气道管理14/65

引流时间---餐前引流

每日1～3次，每次15分钟

每种体位维持5～lO分钟

身体倾斜度为10。一45。

体位选择要充分考虑患者病情和耐受力，操作中须有专员守护，配合叩击或震颤效果更佳。

危重病人气道管理15/65叩击排痰危重病人气道管理16/651、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其它护物包盖以保护皮肤；

2、有咯血、心血管情况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。

危重病人气道管理17/65叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部

背部从第十肋间隙

胸部从第六肋间隙开始从上叩击至肩部

叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、支气管壁黏稠分泌物松动危重病人气道管理18/65气道管理手法气道人工气道19危重病人气道管理19/65手法开放气道患者平卧，肩部垫高舌体前移，带动舌根抬高加大舌根与咽喉壁空间

保持呼吸道通畅危重病人气道管理20/65头部之位置21保持口-咽-喉三点成一直线危重病人气道管理21/65人工气道概念人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立气体通道，为气道有效引流、保持通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。22危重病人气道管理22/65人工气道种类上呼吸道：口咽通气管，鼻咽通气管下呼吸道：经口气管插管，经鼻气管插管和气管切开23危重病人气道管理23/65口咽通气管适应症呼吸道梗阻患者1气道分泌物增多时便于吸引2癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤3同时有气管插管时，取代牙垫作用4危重病人气道管理24/651、选择适当口咽通气管2、向患者做好解释工作3、放平床头，帮助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉)尽可能一直走向4、清洁口腔内分泌物，保持呼吸道通畅5、置管方法分为两种，一个为直接放置：将通气管咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；另一个为反向插入法：把口咽管咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口靠近口咽后壁时（已经过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。后者比前者操作难度大，但在开放气道及改进通气方面更为可靠。口咽通气管插入方法危重病人气道管理25/656、对于意识不清者，操作者用一手拇指与食指将患者上唇齿与下唇齿分开，另一手将口咽通气管从后臼齿处插入，操作时注意动作轻柔，准确7、测试人工气道是否通畅：以手掌放于通气管外侧，于呼气期感觉是否有气流呼出，或以少许棉絮放于通气管外，观察其在呼吸中运动幅度，另外还应观察胸壁运动幅度和听诊双肺呼吸音8、检验口腔，以预防舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间口咽通气管插入方法危重病人气道管理26/6527危重病人气道管理27/65伴随口咽通气管型号增大，其形状和长度逐步增加，以适应不一样年纪和不一样体型患者使用：①口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角距离，过大可能阻塞喉部组织造成损伤口咽管太短不能经过舌根，可能将舌根后推阻塞气道，口咽管太小轻易误入气管。所以，较为安全选择方法是：宁长勿短，宁大勿小。②口咽通气管应有足够宽度，以能接触上颌和下颌2~3颗牙齿为最正确28临床型号选择危重病人气道管理28/6529危重病人气道管理29/65口咽通气管并发症并发症精心护理悬雍垂损伤门齿折断咽部出血应激性反应窒息烦躁不安危重病人气道管理30/65口咽通气管护理关键点护理关键点保持管道通畅加强呼吸道湿化监测生命体征口腔护理

危重病人气道管理31/65口咽通气管护理关键点加强呼吸道湿化

监测生命体征保持管道通畅

及时吸痰，清理呼吸道，预防误吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，到达清理呼吸道目标。口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又预防吸入异物和灰尘。

严密观察病情改变，随时统计，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。危重病人气道管理32/65昏迷者，口咽管可连续放置于口腔内，但每隔2～3h重新换位置，并每隔4～6h清洁口腔及口咽管1次，预防痰痂堵塞。天天更换口咽管一次，换下口咽管浸泡消毒后，晾干备用。预防局部受压，定时取出口咽通气管，防止局部连续受压，30分钟后重新置入。取出口咽通气管时注意观察患者心率、血氧改变，有心率加紧及血氧下降时马上开放气道。注意事项：清醒咽反射正常患者禁用口咽通气管护理关键点危重病人气道管理33/65安置口咽通气管时，因为刺激咽部，经过兴奋迷走神经可降低血管压力和减慢心率，对于脑血管意外患者降低血压含有辅助治疗作用。

口咽通气管临床效应危重病人气道管理34/65口咽通气管护理保持口咽通气管通畅，及时去除气道及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵塞。口腔护理2次/天、取出口咽通气管清洗35危重病人气道管理35/65气管插管目标路径护士配合关键点适应症程序36危重病人气道管理36/65目标保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气

确保给予设定潮气量以维持有效通气

预防误吸,保护气道允许有效吸痰

提供紧急情况下给药路径37危重病人气道管理37/65适应症

因为昏迷\无反射\心跳停顿造成无法保护呼吸道患者无法有效呼吸

抢救者无法用常规路径对无反应患者进行通气

患者在呼吸心跳停顿后发生呼吸暂停38危重病人气道管理38/65气管插管39危重病人气道管理39/65白扁带固定器气管导管气管插管固定危重病人气道管理40/65气道管理需要注意问题吸痰返流误吸体位湿化41危重病人气道管理41/65痰液黏稠度判断与处理I度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁。提醒要减小湿化量；Ⅱ度(中度黏痰)：痰液外观I度黏稠，吸痰后有少许痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗洁净。提醒气道湿化较满意，可维持当前气道湿化量。Ⅲ度(重度黏痰)：痰液外观显著黏稠，常呈黄色，吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁，不易被水冲净。提醒气道湿化不足或伴机体脱水，需要增加气道湿化量。

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因为空气有一定湿度，因而每日湿化量以150-250ml为宜。另外室温、体温、空气湿度、通气量大小以及患者出入液量等也产生影响。所以，确切湿化量应依据详细临床情况决定，尤其是痰液性质，痰液粘稠度和吸引是否顺畅是衡量湿化效果可靠指标。

应注意防止湿化过分，湿化过分可增加气道阻力，个别可造成支气管痉挛，致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭，使肺顺应性下降、破坏肺泡表面活性物质，引发肺不张，且易并发肺部感染。危重病人气道管理43/65困难吸痰处理清醒患者指导、勉励咳嗽说服、解释工作雾化吸入稀释痰液半卧位/翻身拍背使用口咽通气管/鼻咽通气管吸痰44危重病人气道管理44/65危重病人误吸原因危重病人吞咽和咳嗽反射减弱或消失，胃排空延迟及张力降低者胃排空不良者，鼻饲更轻易引发反流误吸，造成吸入性肺炎留置胃管鼻饲患者其呼吸道纤毛活动减弱，吞咽、咳嗽运动减弱较轻易引发误吸45危重病人气道管理45/65护理办法采取30-45o半坐卧位，重力关系使膈肌下降，鼻饲时降低胃及食管反流误吸鼻饲速度：有条件者使用营养泵恒速泵入，60-120ml/h速度泵入。定时回抽胃液，了解胃残液量。46危重病人气道管理46/6547气道湿化危重病人气道管理47/6548湿化不足后果

气管粘膜干燥、分泌物粘稠形成痰栓粘膜纤毛运动受损粘液移动受限气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死粘稠分泌物潴留，形成痰痂细菌易浸润气管粘膜，造成肺部感染粘稠分泌物阻塞小气道，发生肺不张危重病人气道管理48/6549Humidifymeans充足的液体入量加温湿化器热湿交换器雾化器气道冲洗危重病人气道管理49/6550声门下吸引危重病人气道管理50/65声门下吸引意义VAP致病原因：胃肠道滞留物反流口咽部定植菌误吸人工气道建立破坏人体正常生理黏液湖形成危重病人气道管理51/65声门下滞留物去除-声门下滞留物吸引

目标：防止/减低VAP发生！危重病人气道管理52/65装

置危重病人气道管理53/65声门下吸引压力调整压力过小压力适中压力过大不能抵达彻底吸引目标确保吸出声门下分泌物，不会造成气道粘膜出血咳嗽反射心率、spo2改变气道粘膜出血危重病人气道管理54/65

声门下吸引方式

连续声门下吸引间歇声门下吸引方法将痰池引流管连接于负压吸引装置,用恒定负压连续吸引将痰池引流管连接于负压吸引装置,用恒定负压间歇吸引优点预防气囊上方分泌物滞留使气囊上方黏膜得到充分休息，气道温、湿度改变小，缓解负压对粘膜损伤作用缺点黏膜干燥、易出血，影响局部血供不能确保吸引量，易堵管危重病人气道管理55/65声门下吸引异常处理引流不畅

调整气管套管位置检验管道有没有受压，反折调整体位危重病人气道管理56/65

声门下吸引异常处理

滞留粘稠难吸出

按医嘱定时在冲洗管用NS冲洗每次注入4-6mlNS，马上回抽，可重复几次谨记：先打胀气囊，抽吸后，再注NS,最终一次抽吸完后，将气囊以最小漏气技术充气。危重病人气道管理57/6558业务学习汇总危重病人气道管理58/6559引流管和冲洗管中任一根都能够用作冲洗或引流。气囊压力每班监测（气囊压力表使用也不多，主要依据手感和患者鼻尖相同），及时观察压力是否充分，预防误吸。用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，通知医师处理。鼻饲前要充分评定患者气道情况，是否需要吸痰，评定气囊压力，在患者咳嗽时气囊压力显著增高，防止在患者咳嗽时测量气囊压力。在体位变更、拍背、重复吸痰后气囊压力会有改变，最少4h监测。吸痰后冲洗时注意观察吸引器管壁上痰液，依据痰液分度情况，考虑气道湿化属于不足、满意或过分？选择人工鼻被动湿化还是主动湿化。ICU主动湿化主要依靠呼吸机等机器完成。我们科气切雾化型有时候会存在湿化过分，患者需要频繁吸引。吸痰管插入过程中碰到阻力，不能盲目插入，要分析原因。危重病人气道管理59/6560ICU翻身操作由2名护工完成，翻身到位，体位垫使用时不易移位。叩背操作、机械排痰操作由护士完成，q2h一次，叩背排痰后主动吸痰。经口气管插管者气道湿化由呼吸机辅助。口腔护理由2名护士完成，撤去全部固定胶布，完成口腔护理操作。固定气道使用宽胶布和系带双固定。患者口腔异味重、血液多时选取过氧化氢。口腔护理时一定要评定患者是否有活动性牙齿，及时固定活动性牙齿，必要时拔出牙齿交给家眷。慎用人工鼻情况：气道分泌物多黏稠，脱水、低温、肺部疾病引发分泌物潴留应慎用。不提议常规使用气道内滴注湿化液。吸痰前后听诊双肺呼吸音，吸痰负压200-300mmhg，吸痰管插入至不能再插时向上提1-2cm，吸痰时在痰液较多处做适当停留。体位引流：如听诊时发觉患者右侧痰鸣音较多，呼吸音较重，可让患者多左侧卧位，促进痰液引流。危重病人气道管理60/6561气管切开新气切前3－5天窦道未形成不更换系带，污迹显著由二人配合更换；声门下连续吸引，尤其是新切开气管导管，出血较多，每2小时冲洗，防止新鲜出血形成血痂，堵塞声门下冲洗管，若冲洗不畅，可小范围转动气切导管。交接班前吸痰，听诊无显著痰鸣音，