XX医院医教部年度绩效考核自查报告

医教部年度绩效考核自查报告依据《XX市卫生和安排生育局关于开展2017年度目标绩效考核工作的通知》文件精神，我院医教部进行了绩效考核自评，现将详细状况汇报如下：一、依法执业1.医疗机构执业许可证在有效期内且无超出核准诊疗科目。2.放射诊疗许可证在有效期内，无超出许可项目。3.母婴保健技术服务执业许可证在有效期内，无超出许可项目。4.严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规；建立健全各项规章制度和岗位职责。5.卫生技术人员有相应资质，严格执行卫生行业准入制管理，持证上岗率达100%。二、卫生应急工作（一）组织机构1.成立卫生应急办公室。2.指定卫生应急专兼职人员负责突发公共卫生事务监测信息的收发、核对和登记。3.成立突发公共卫生事务医疗救援应急工作领导小组。4.组建由多专业、高年资专家组成的医疗救援应急机动队至少两支。（二）工作部署1.每年召开探讨部署卫生应急工作的办公会至少6次。2.把卫生应急工作纳入本单位年度工作安排，有部署、有总结。（三）预案方案1.结合实际制定《突发公共卫生事务应急预案》并适时更新。2.结合实际制定《突发公共事务医疗救援应急预案》并适时更新。3.相关工作人员熟识应急预案并了解技术方案内容。（四）疫情监测1.建立卫生应急值班报告制度并上墙。2.建立突发公共卫生事务和传染病疫情首诊负责制度并上墙。3.建立突发公共卫生事务和传染病疫情监测报告制度并上墙。4.建立不明缘由疾病及重大传染性疾病会诊制度并上墙。5.组建寨卡病毒、SARS、人禽流感、不明缘由肺炎病例等突发急性传染病诊断专家组。6.配有突发公共卫生事务信息网络直报电脑。7.规范设置感染性疾病科。8.按要求规范开展预检分诊工作。9.规范接诊、报告、转诊工作，乡镇（社区）医疗机构不得截留不明缘由发热肺炎病人和卫生行政部门要求必需转诊的其它病人。（五）应急培训1.每年至少开展一次应急演练。2.每季度对应急队员开展卫生应急学问培训至少一次。3.每季度对单位业务人员开展卫生应急学问培训至少一次。（六）物资储备1.比照有关物资储备安排，做好应急物资储备工作。2.规范建立卫生应急物资管理台帐制度。（七）门诊建设1.有独立的发热门诊、肠道门诊、留观室，布局合理，配备相应的设施、制度上墙等。2.有专职医生、护士及值班表。了解突发公共卫生事务和重点传染防治学问驾驭状况。（八）应急处置1.能科学、规范、刚好、有效处置各类突发公共卫生事务。（九）巩固省级卫生应急示范市创建工作成果能在原创建基础上接着完善相关资料（十）刚好高效完成其他临时性任务能刚好高效完成其他临时性任务三、改善医疗服务行动与实力提升工作1.严格执行医疗质量和医疗平安的16个核心制度，每月开展一次医疗、护理、病历（含电子病历）、处方、院感、药事、输血、影像、检验、急诊急救等工作的检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施，并有记录；门诊、住院次均费用增长率限制在5%以内；药占比限制在30%以内；个人卫生支出占卫生总费用的比例限制在30%以内。2.严格执行抗菌药物临床应用分级管理；仔细开展药品不良反应、医疗器械不良事务监测和信息报告工作；开展73个病种的临床路径管理；开展优质护理服务；严格执行医疗技术临床应用准入规定，开展新技术、新业务按规定实行报批；有医疗手术分级、监督评估、损害处置制度与预案.3.主动开展平安医院创建工作；加强行风建设，规范开展院务公开，病人满足度（≥95%）；完成医德考评、医护考核和医师定期考核工作；病案首页填报率达到100%，合格率达到99.7%。4.参与医疗责任保险；建立健全警务室，做好医疗纠纷预防与处置工作且全年无重（特）大医疗质量平安事务发生。四、中医药工作绩效管理（一）组织管理与制度建设1、有分管中医药工作的领导和专兼职干部，但未设立中医科。2、分管中医药工作的领导和专兼职干部熟识中医药政策、中医药管理学问和全镇（乡）中医药工作状况。3、未成立提升工程领导小组、未制定实施方案。4、制定了年度中医药工作安排、总结。5、未制定本单位中医工作目标考核细则。6、传染病防治预案或工作记录无中医药内容。（二）中医药服务条件建设1、中医临床科室设置未达到《综合医院中医临床科室基本标准》要求。2、中药房设置未达到《医院中药房基本标准》要求。3、中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。4、中医临床诊室配备针灸、火罐、刮痧板等基本器具。（三）中医药服务网络与我院建立对口支援关系的医院，未将中医药作为技术帮扶的重要内容。（四）中医药人才队伍建设1、建立有中医药人才台账。2、未制定有中医药人才引进、培育规划、安排，并组织实施。3、未开展在职在岗中医药人员参与中医药接着教化或专业学历教化。（五）中医医疗服务1、依据中医药技术操作规范开展中医药相宜技术（含中药饮片）。2、严格中药饮片、中成药的运用管理，严格执行中医药相关标准规范。（六）中医预防保健服务开展中医药健康教化服务：每年至少有更换4次中医药健康教化内容的宣扬栏；每年供应不少于4种有中医药内容的健康教化文字资料；每年至少举办4次中医药健康学问讲座；每次中医药健康学问讲座要有通知、讲稿、签到册。（七）《中医药法》宣扬贯彻实施1、制定学习宣扬贯彻《中医药法》实施方案。2、组织本单位职工学习《中医药法》、《中医药法释义》。3、开展《中医药法》宣扬活动，主动打造中医药文化氛围。五、直属医疗机构药械选购 绩效管理（一）组织管理与制度建设1.建立本单位实施国家基本药物制度药品选购 、运用、管理制度，建立药品选购 人员管理(人员资质)台账。2.建立医用耗材组织管理制度、医用耗材选购 公示制度，建立医用耗材选购 工作台账。3.制定本单位实施国家基本药物制度绩效考核方法。4.制定实施基本药物年度工作安排、总结。5.主动开展基本药物政策全员培训。（二）药品集中选购 1.基本药物选购 不低于35%。2.中标价低药品：（同一招标单元中最低价和次低价中标药品）选购 金额比例不低于30%。3.挂网限量选购 药品：（含自费药品）选购 比例不高于10%（其中自费药品比例不高于5%）。4.国产药品选购 比例（医疗机构国产药选购 金额占药品选购 总金额的比例不低于80%。（三）耗材阳光选购 、合理运用1.执行省医用耗材集中招标网上选购 。2.低值医用耗材选购 与中选配送企业签订配送合同，依据优质优价的原则进行选购 。3.高值医用耗材选购 在四川省药械选购 与监管平台高值医用耗材交易系统进行，由四川省药械集中选购 工作联席会议办公室公布的集中挂网高值医用耗材书目内产品。。4.医疗器械挂网选购 按规定刚好将选购 相关信息上传到四川省药械选购 与监管平台，药械选购 平台对医疗机构选购 产品信息予以公布，接受监督部门和社会监督。5.依据四川省相关规定阳光选购 医用耗材，并落实专人按规定刚好申报药品、耗材选购 阳光积分，但目前阳光积分合格率未达到100%。6.高值医用耗材选购 价格无异样状况。六、重点专科建设坚持统筹协调、错位发展的思路，主动开展重点专（学）科建设工作。七、接着教化与科教工作1.按规定完成接着医学教化培训任务；2.有科研立项、成果应用推广安排与总结，担当国家或省级临时下达的农村卫生相宜技术推广项目任务。八、分级诊疗与对口支援工作1.严格执行分级诊疗、双向转诊和医师多点执业制度