医院感染管理标准操作规程SOP要点

医院感染管理标准操作规程SOP要点什么是SOP？标准作业程序（StandOperationProcedure）将某一件事标准操作步骤和要求以统一格式描述出来，用来指导和规范日常工作。对某一程序中关键控制点进行细化和量化。SOP是一个标准作业程序，是实践总结出来、可实现、最优化操作程序设计。将相关操作步骤进行细化、量化和优化。医院感染管理标准操作规程SOP要点2/70医院感染管理SOP针对专职人员SOP：管理内容及方法SOP

培训内容及方法SOP

监测内容及方法SOP

重点部位感染预防内容及方法SOP

重点部门感染管理内容及方法SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点3/70医院感染管理SOP针对临床工作者SOP单纯作用性SOP、综合性SOP、新理念方面

单纯作用性SOP：换药SOP、拆线SOP、静脉置管SOP、新生儿洗澡SOP、配奶SOP等等。简练明了便于记忆，强调可操作性

医院感染管理标准操作规程SOP要点4/70

综合性SOP：消毒内镜清洗消毒管理SOP

新生儿病房感染管理SOP

病区环境清洁消毒SOP

医院惯用物品清洗消毒SOP

手卫生SOP

医院感染暴发事件汇报及处置SOP

强调主要方面，实用为主医院感染管理标准操作规程SOP要点5/70新理念方面：呼吸机相关肺炎预防与控制SOP静脉置管感染预防与控制SOP置管相关泌尿道感染预防与控制SOP耐药菌感染预防与控制SOP

突出重点强调实用医院感染管理标准操作规程SOP要点6/70SOP执行步骤学习和讨论SOP执行SOP监督与反馈完善SOP处理执行中困难执行SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点7/70医院内肺炎(HAP/VAP)预防

与控制SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点8/70一、医院内肺炎预防办法1．将感染与非感染病人分开安置；病房按时开窗通风。2．对于器官移植、粒细胞降低症等严重免疫功效抑制患者，应进行保护性隔离，条件允许可置于层流或正压病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。医院感染管理标准操作规程SOP要点9/703．限制应用抑制意识药品治疗（镇静药，麻醉药）。4．安置昏迷病人于防止误吸体位，如平卧时头偏向一侧。5．绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。6．慎重给吞咽异常病人经口喂食，以防误吸。7．病情许可情况下，勉励病人半卧位，并尽早下床活动。医院感染管理标准操作规程SOP要点10/708．对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣传教育，训练正确咳嗽排痰方式。勉励手术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。9．指导病人正确咳嗽，必要时给予翻身、拍背，以利于痰液引流。10．对气管插管或切开病人，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗手或手消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点11/7011．气管内导管6-8小时消毒1次，应到达高水平消毒或灭菌。12．对存在HAP高危原因患者，须注意口腔卫生，实施正确口腔护理，提议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2~6小时1次。13．做吸人治疗雾化器，不一样病人之间或同一病入使用超出24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌。医院感染管理标准操作规程SOP要点12/70二、呼吸机相关肺炎预防办法1．如无禁忌证，应将床头抬高300-450，以降低胃液反流和误吸发生。2．提议使用可吸引气管导管，定时（每小时）作声门下分泌物引流。3．严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。4．呼吸机螺纹管每病人更换1次，有显著分泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用灭菌水，天天更换；医院感染管理标准操作规程SOP要点13/705．冷凝器应一直保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。

6．对于人工气道／机械通气患者，天天评定是否能够撤机和拔管，尽可能降低机械通气和插管天数。

7．不宜常规采取选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP。医院感染管理标准操作规程SOP要点14/708．尽可能降低使用或尽早停用预防应激性溃疡药品，包含H：受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。

9．勉励早期肠内营养，促进肠道功效恢复。10．医院惯用物品清洗、消毒SOP正确进行呼吸机及相关配件消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点15/70

三、其它预防办法

1．定时对医护人员进行相关培训；

2．定时公布医院内肺炎发生率。医院感染管理标准操作规程SOP要点16/70病区环境清洁消毒SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点17/70

一、空气1．开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；2．不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度严寒时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间不需要单独登记），并正确估算仪器数量，并必要时行效果评价；3．不提议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。医院感染管理标准操作规程SOP要点18/70二、墙面、门窗和地面（一）墙面和门窗

1．应保持无尘和清洁。

2．通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应马上使用lOOOmg/L含氯消毒剂擦拭；

3．各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置；医院感染管理标准操作规程SOP要点19/70（二）地面

1．全部地面包含走道、污物间、洗手间、储备室、器材室，天天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超出20m2：

2．不一样区域（污染与半污染区、清洁区）使用清洁工具，分开放置，天天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。

3．地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应马上使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；医院感染管理标准操作规程SOP要点20/70

三、医疗与生活物品（一）使用中医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，天天清水擦拭1次；频繁接触表画如仪器按钮、操作面板，天天清水擦1次。（二）护理站桌面、患者床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，天天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采取热力消毒900C1分钟或500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟。医院感染管理标准操作规程SOP要点21/70（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点22/701．物体表面没有明确污染时，只需用洁净清洁用具，清水擦拭即可；有显著污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序擦拭消毒。2．每日清洁消毒应按次序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最终是盥洗间即污染区。医院感染管理标准操作规程SOP要点23/70四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，天天最少2次；频繁接触表面如仪器按钮、操作面板天天采取75%酒精擦拭。注：使用腐蚀性消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。医院感染管理标准操作规程SOP要点24/70医院惯用物品清洗消毒SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点25/70

一、手术器械及其相关物品（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗；（二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采取2%戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗洁净后方可使用）。注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线禁止戊二醛浸泡灭菌医院感染管理标准操作规程SOP要点26/70二、病区惯用物品（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除显著血液等污染物后密闭；由供给室集中清洗后压力蒸汽灭菌：（二）杯钳罐：用后密闭；由供给室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液每七天更换2次；干式保留则每4-6小时更换、有污染时随时更换；提议早晨使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。医院感染管理标准操作规程SOP要点27/70（三）体温表集中使用体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。1．清洗：流动水清洗擦干2．消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换（四）各种盛消毒液玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供给室集中清洗压力蒸汽灭菌；每七天灭菌2次医院感染管理标准操作规程SOP要点28/70（五）吸引瓶、引流瓶：1．清洗：流动水冲洗、干燥（能够自行选取不一样方法，降低水分，目标是确保浸泡消毒消毒液不被稀释，确保消毒效果）2．消毒：热力消毒900C5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干医院感染管理标准操作规程SOP要点29/70（六）餐具1．清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗洁净2．消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟（七）痰盂、便器：1．清洗：流动水冲洗、晾干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒900C3分钟医院感染管理标准操作规程SOP要点30/70（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）：1．清洗：流动水清洗、干燥2．消毒：自动清洗消毒机900C5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗；注：螺纹管、湿化瓶无显著污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。医院感染管理标准操作规程SOP要点31/70（九）气管内套管：1．清洗：流动水清洗、干燥2．消毒：自动清洗消毒机900C5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。（十）止血带：1．清洗：流动水清洗、擦干2．消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭医院感染管理标准操作规程SOP要点32/70（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：1．流动水清洗、晾干；2．必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：1．清洗、晾干；2．血压计及听诊器必要时用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭医院感染管理标准操作规程SOP要点33/70三、麻醉用具处置（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900C5分钟）或压力灭菌。（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。医院感染管理标准操作规程SOP要点34/70（四）硅橡胶螺纹管：1．上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。2．流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定时维护。医院感染管理标准操作规程SOP要点35/70手卫生SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点36/70一、手卫生设施（一）采取流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应该采取非手触式水龙头开关。（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每七天最少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。医院感染管理标准操作规程SOP要点37/70（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），防止造成二次污染。（四）配置合格快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用位置，包含流动使用诊疗车上。医院感染管理标准操作规程SOP要点38/70二、卫生洗手（一）洗手用具：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用具。医院感染管理标准操作规程SOP要点39/70（二）洗手指征

1．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

2．直接接触病人前后，接触不一样病人之间；穿脱隔离衣前后；

3．戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替换洗手）；医院感染管理标准操作规程SOP要点40/704．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5．处理药品及配餐前；6．手有可见污染物或者被病人血液、体液等蛋白性物质污染后；医院感染管理标准操作规程SOP要点41/70（三）洗手方法1．湿手：用水打湿双手；2．涂皂：取适量皂液涂抹全部手部皮肤；3．揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4．冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5．干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6．护肤：适量护肤用具护手。医院感染管理标准操作规程SOP要点42/70六步洗手法（内外夹弓大力丸）第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗医院感染管理标准操作规程SOP要点43/70三、卫生手消毒（一）消毒用具：符合规范一次性使用速干手消毒剂（二）消毒指征

1．检验、治疗、护理免疫功效低下病人之前；

2．出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；

3．需双手保持较长时间抗菌活性时医院感染管理标准操作规程SOP要点44/704．为不一样病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无显著污染物时。

5．接触含有传染性血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

6．双手直接为传染病病人进行检验、治疗、护理或处理传染病人污物之后：医院感染管理标准操作规程SOP要点45/70（三）消毒方法1．取2-3ml速干手消毒剂于掌心；2．涂抹手全部皮肤，揉搓方法参考六步洗手法，揉搓时间最少15秒；3．揉搓时，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4．符合上述消毒标准每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点46/70四、外科手消毒（一）卫生用具：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒标准：

1．先洗手、后消毒；

2．进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；

3．手术中和不一样患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点47/70（三）外科手清洗、消毒方法1．洗手方法①洗手之前应该先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超出指尖；②取适量清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下污垢和手部皮肤皱褶处；③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；④使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。医院感染管理标准操作规程SOP要点48/702．消毒方法取适量免冲洗手消毒剂涂抹双手每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，最少消毒二遍。（手消毒剂取液量、揉搓时间及使用方法遵照产品使用说明。）医院感染管理标准操作规程SOP要点49/70（四）注意事项1．在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2．洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；3．术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；4．用后清洁指甲用具、揉搓用具等，应放到指定容器中；揉搓用具应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用具应每日清洁与消毒。医院感染管理标准操作规程SOP要点50/70医务人员职业暴露预防及处理SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点51/70一、职业暴露预防1．医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、试验操作过程中，要确保充分光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

2．禁止将使用后一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染针头、刀片等锐器。

3．手术中传递锐器提议使用传递容器，以免损伤医务人员医院感染管理标准操作规程SOP要点52/704．使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗透利器盒中，以防刺伤。5．医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗、护理和试验操作时必须戴手套，操作完成，脱去手套后马上洗手或进行手消毒。6．在诊疗、护理、试验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应该戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或者围裙。医院感染管理标准操作规程SOP要点53/707．处理污物时禁止用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸人到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。

8．全部被血液、体液污染废弃物均焚烧处理。医院感染管理标准操作规程SOP要点54/70医院感染暴发事件汇报及处置SOP医院感染管理标准操作规程SOP要点55/70

一、医院感染暴发汇报1．出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师马上汇报科主任，同时汇报医院感染管理科，确认后及时汇报分管院长，并通报相关部门。医院感染管理标准操作规程SOP要点56/702．经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内汇报本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。①5例以上疑似医院感染暴发。②3例以上医院感染暴发。3．当地卫生行政部门接到汇报后，应该于24小时逐层上报至省级卫生行政部门。医院感染管理标准操作规程SOP要点57/704．省级卫生行政部门接到汇报后组织教授进行调查，确认发生以下情形，应于24小时内上报至卫生部。①5例以上医院感染暴发。②因为医院感染暴发直接造成患者死亡。③因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。医院感染管理标准操作规程SOP要点58/705．发生以下情形时应该按照《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报。①10例以上医院感染暴发事件。②发生特殊病原体或新发病原体医院感染。③可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。医院感染管理标准操作规程SOP要点59/70

二、医院感染暴发处置预案1．临床科室发觉3例或3例以上相同感染病例（包含症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理科。2．医院感染管理科接到汇报后应马上到现场核查．在确认医院感染暴发时应马上汇报院领导和上级相关部门。3．查找感染源及传输路径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。4．制订控制办法，分析调查资料，写出调查汇报，总结经验，制订防范办法。医院感染管理标准操作规程SOP要点60/70三、医院感染暴发详细调查步骤1．成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学教授、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药品学专业人员、后勤保障部主管等。2．对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查试验室检验结果，开展对应流行病学调查。医院感染管理标准操作规程SOP要点61/703．进行核实会诊，确认是否为真正医院感染暴发或流行存在。

4．调查感染暴发流行起始时间及医院感染传输方式，列出潜在危险原因。

5．依据调查情况，制订暂时控制办法。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其它患者等。必要时可采取停顿手术或关闭病房等办法。

医院感染管理标准操作规程SOP要点62/706．依据感染暴发或流行调查和控制情况，实时调整对应控制办法并及时完成调查汇报。7．调查小组向医院感染管理委员会递交书面汇报。医院感染管理标准操作规程SOP要点63/70注：医院感染暴发定义：是指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源