小儿危重症的识别

小儿危重症识别与处理儿科网小儿危重症的识别1/86在危重症患儿抢救过程中需要争分夺秒，所以能否及时识别危重患儿危象，是患儿能否得到及时治疗，预防病情恶化关键。小儿危重症识别儿科网小儿危重症的识别2/86儿科病人特点：1.起病急，改变快，病死率高。2.无明确主诉，检验不配合。3.需要仔细观察检验分析得到结论。儿科网小儿危重症的识别3/86二、急危重症快速识别

关键点——生命“八征”

（体温、呼吸、心率、血压、神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜）

儿科网小儿危重症的识别4/86一、危重症患儿与普通患儿识别1、体温：腋窝温度：正常值为36~37℃。应注意患儿体温升降方式、发烧程度、发烧类型及发烧伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提醒病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢肢端是否温暖（3）体温维持情况儿科网小儿危重症的识别5/862、皮肤：皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别6/863、意识状态：凡能影响大脑功效疾病皆能引发意识状态改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不一样程度意识障碍等。依据其程度分：清醒、嗜睡、意识含糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别7/864、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费劲、有没有呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有没有吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别8/865、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别9/86各年纪小儿心率、呼吸次数平均值

年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-16040-443:1<1岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1儿科网小儿危重症的识别10/866、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别11/867、瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别12/868、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重症患儿与普通患儿识别儿科网小儿危重症的识别13/86二、几个常见危重症状识别1、休克识别（1）心率在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症反应中，新生儿经常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引发酸中毒心动过缓，从而造成心输出量降低。儿科网小儿危重症的识别14/86（2）血压血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，假如代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿体征，即使轻度低血压也必须快速主动治疗，不然将发生心跳呼吸停顿。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别15/86（3）体循环灌注①脉搏评定②皮肤：皮肤灌注降低是休克早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹③面色：轻：苍白；重：青灰④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、近膝、肘、甲床显著发绀⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：>3秒二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别16/86（4）脑脑低灌注临床表现取决于脑缺血程度和连续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐步发生，经典神经系统表现也逐步出现。意识改变能够表现为烦躁不安、嗜睡、神志冷淡、意识含糊甚至昏迷。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别17/86（5）肾脏尿量，是反应肾功效一个良好指标，但在最初评定中不是非常有用，因为父母通常难以预计患儿近期尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病患儿，每小时尿量<1mg/kg经常是肾灌注差或低血容量表现。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别18/86尿量每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量普通每小时为1～3ml／kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无尿。儿科网小儿危重症的识别19/862、哮喘连续状态识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过分通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别20/863、呼吸心跳骤停识别、呼吸功效识别（1）呼吸次数或深度：一旦出现5—6次/分，几分钟内呼吸停顿，往往是非肺部疾病所致，提醒肺水肿、肺炎、肺不张相关肺泡萎缩。（2）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹征；③哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别21/864、心血管功效识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜颜色和温度（3）心肺功效快速识别（评价）（4）呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调整/辅助去维持开放B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌C.循环：心率、血压、中央脉搏容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别22/865、急腹症（1）阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发烧、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检验提醒：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白显著升高。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别23/86（2）急性肠套叠①患儿阵发性哭闹，间歇平静。②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。④腹部肿块：平静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别24/86（3）小儿肠梗阻①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈连续性、阵发性加剧。②呕吐：胃内容物—胆汁—粪渣。③腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不显著，地位梗阻，腹胀显著。④肛门停顿排气排便。⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌担心，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌担心、压痛等。⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无显著改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。二、几个常见危重症状识别儿科网小儿危重症的识别25/861、哭声改变：哭是新生儿寻求帮助唯一方式。正常新生儿哭闹是表示感觉和要求一个方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常要求，这种哭闹音调普通不高。不过另一个情况是对不舒适或者疼痛表示，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉轻重相关。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别26/862、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时二分之一或拒奶，呛奶。有以下几个可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发烧或体温不升：体温超出38℃或体温低于35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症可能。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别27/864、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：能够在足底刺激2—3下，过多过频刺激唤醒患儿是不正确。异常意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂清醒。②意识迟钝：能够唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。③昏睡：仅疼痛刺激可引发缩腿反应。④昏迷：疼痛刺激不能引发任何反应，如：压口唇无反应等。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别28/865、皮肤观察：观察皮肤颜色注意有没有皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现时间，进展速度，黄疸深度。（2）皮肤青紫：①生理性青紫：新生儿普通情况好，反应好。②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提醒休克，表示病情严重。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别29/866、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如平静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽咽样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提醒呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别30/867、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。8、其它：腹胀、重复呕吐、血尿或皮肤显著发黄等情况。三、危重新生儿识别儿科网小儿危重症的识别31/861、儿科危急值项目及危急范围2、几个常见检验危急值临床症状识别及处理（1）高钾血症：大于5.5mmol/l①症状识别：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最终影响到呼吸肌，发生窒息。心血管方面症状：出现心率迟缓，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随即出现QRS波群增宽，P—R间期延长。可出当代谢性酸中毒。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别32/86②处理：一旦发觉高钾血症时，应马上停顿补钾，主动采取保护心脏抢救办法，反抗钾毒性作用。抢救办法：a、静注钙剂，因钙与钾有反抗作用，能缓解对心脏毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别33/86（2）低钾血症：①症状识别：血钾小于3.5mmol/la.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志冷淡，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别34/86四、临床检验危急值识别②处理：普通采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，不然可引发血钾过高。b.静脉滴注氯化钾浓度太高可刺激静脉引发疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可倒置心搏骤停。儿科网小儿危重症的识别35/86d.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往呗低血钾锁掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。e.短期内大量补钾或长久补钾时，需定时观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别36/86（5）低血糖：2.2--7mmol/l①症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后1—2天内居多，结合血糖监测可作诊疗。年长儿可出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中或错乱甚至抽搐等。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别37/86②处理：a.绝对卧床休息，快速补充葡萄糖是决定预后关键。及时补糖见使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆脑损害。所以，应强调在低血糖发作当初，马上给于任何含糖较高物质，如饼干、果汁等。重症患者应注意勿使食物吸入肺中呛入气管引发吸入性肺炎或肺不张。b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效方法。若病情不严重，还未造成严重脑功效损害，则症状可快速缓解，神志可马上清醒。四、临床检验危急值识别儿科网小儿危重症的识别38/86呼吸系统（1）呼吸频率：体温正常，平静状态，连续测定一分钟婴儿：<15次/分或>90次/分儿童：<10次/分或>70次/分（2）PaCO2>65mmHg（3）PaO2<40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）（4）需机械通气（不包含手术后二十四小时内患儿）六、不一样年纪呼吸功效衰竭评价标准儿科网小儿危重症的识别39/86患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1、马上通知医生2、马上快速地评定患儿并给于吸氧，依据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。3、清理呼吸道4、马上给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸改变5、马上建立静脉通道七、危重患儿处理儿科网小儿危重症的识别40/866、遵医嘱给于各种治疗7、监测尿量情况，准确统计二十四小时出入量8、注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，主要脏器血流降低而加重休克）9、亲密观察患儿病情改变并做好统计

假如条件限制，无法作深入处理，应马上转往上级有条件医院治疗。七、危重患儿处理儿科网小儿危重症的识别41/861、首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2、与本转运系统PICU或NICU取得联络，讲相关病史资料想接收单位做简明介绍。3、接收单位依据病情携带相关物品后以最快速度派一名医生和护士抵达病人所在医院或相关地点。交通工具普通惯用救护车，应配置以下抢救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、抢救药品箱和移动电话。八、转运详细步骤儿科网小儿危重症的识别42/864、抢救人影抵达当地医院后，按但那各地医院医生和家眷要求扼要了解病情，作出初步判断，参加现场抢救，稳定生命体征，建莉静脉通路，并预计路途可能出现情况，征得家长同意后进行转运。5、转入PICU或NICU抢救。八、转运详细步骤儿科网小儿危重症的识别43/86儿童心肺复苏儿科网小儿危重症的识别44/86儿童心肺复苏【心跳呼吸骤停原因】⒈突发意外事件：溺水电击伤自缢严重创伤等⒉严重系统疾病：心血管系统呼吸系统神经系统其它系统

儿科网小儿危重症的识别45/86儿童心肺复苏【心搏呼吸骤停原因】3.各种原因引发休克、严重酸中毒、电解质紊乱等4.各种原因引发中毒。5.手术及其它临床诊疗技术操作中意外事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检验、心脑血管造影、气管插管等，尤较常见于胸内手术过程中。麻醉意外。儿科网小儿危重症的识别46/86儿童心肺复苏15秒钟意识丧失30秒钟呼吸停顿30-60秒瞳孔散大4分钟糖无氧代谢停顿5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢停顿4-6分钟脑神经元可发生不可逆病理改变【心跳骤停后机体改变】儿科网小儿危重症的识别47/86儿童心肺复苏【心跳呼吸停顿临床表现及诊疗】突然意识丧失、昏迷2.呼吸骤止或抽咽样呼吸→停顿3.大动脉搏动消失4.心音消失及心动过缓5.双侧瞳孔散大6.心电图见等电位线、室颤、心电机械分离7.四肢抽搐（可有可无）8.大小便失禁（60s后出现）儿科网小儿危重症的识别48/86儿童心肺复苏（一）确定病人是否心跳骤停（二）呼叫求援（三）安置病人（四）保持呼吸道通畅（五）人工呼吸（六）建立人工循环【基础生命支持】儿科网小儿危重症的识别49/86儿童心肺复苏

（一）开放气道与通气支持（二）人工循环（三）心电监护（四）电除颤与电复律（五）药品治疗【高级生命支持】儿科网小儿危重症的识别50/86儿童心肺复苏【心肺复苏程序】保持呼吸道通畅建立人工呼吸建立人工循环药品治疗E.电除颤与电复律儿科网小儿危重症的识别51/86儿童心肺复苏【开放气道：仰头提颏法】2fingerson“boneypartofchin,otherhandpushingforeheadback.儿科网小儿危重症的识别52/86儿童心肺复苏【开放气道：仰头提颏法】儿科网小儿危重症的识别53/86儿童心肺复苏【开放气道：托颌法】托颌法：头颈部外伤时用儿科网小儿危重症的识别54/86儿童心肺复苏B.建立人工呼吸(Breathing)口对口（鼻）人工呼吸复苏气囊机械通气指针：无自主呼吸或为无效喘息儿科网小儿危重症的识别55/86儿童心肺复苏方法：婴儿（口对口鼻）儿童（口对口）频率：单人30:2双人15:2有效：患儿胸廓抬起缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳【口对口（鼻）人工呼吸】适合用于现场抢救儿科网小儿危重症的识别56/86儿童心肺复苏【口对口（鼻）人工呼吸】适合用于现场抢救口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸儿科网小儿危重症的识别57/86儿童心肺复苏【复苏气囊】自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装置：提供60-95%氧浓度儿科网小儿危重症的识别58/86儿童心肺复苏儿科网小儿危重症的识别59/86儿童心肺复苏【复苏气囊】按压/通气百分比：1岁以内（3~4:1）1~8岁（5:1）8岁以上（15:2）

挤压气囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊1/3－1/2为宜。儿科网小儿危重症的识别60/86儿童心肺复苏【复苏气囊】注意:选择大小适当气囊和面罩儿科网小儿危重症的识别61/86儿童心肺复苏心跳停顿新生儿：脉搏＜60次分婴儿或儿童：脉搏＜60次分，伴灌注不良

【胸外心脏按压：指针】儿科网小儿危重症的识别62/86儿童心肺复苏1岁以下：两乳头连线中点下1岁以上：在胸骨中下1/3交界处

【胸外心脏按压：部位】儿科网小儿危重症的识别63/86【胸外心脏按压:部位】

儿童心肺复苏1岁以下按压部位：两乳头连线中点下儿科网小儿危重症的识别64/86儿童心肺复苏

1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处

【胸外心脏按压:部位】

儿科网小儿危重症的识别65/86儿童心肺复苏

1岁以下：双指按压法、双拇指按压法1---8岁：单掌按压法8岁以上：双掌按压法【胸外心脏按压：手法】儿科网小儿危重症的识别66/86儿童心肺复苏双指按压法：适合用于新生儿、小婴儿【胸外心脏按压:手法】

儿科网小儿危重症的识别67/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】

双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。儿科网小儿危重症的识别68/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】

双拇指按压法：用于新生儿、婴儿儿科网小儿危重症的识别69/86儿童心肺复苏单掌按压法：适合用于1-8岁【胸外心脏按压:手法】

儿科网小儿危重症的识别70/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:手法】

双掌按压法：适合用于8岁以上儿科网小儿危重症的识别71/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:幅度】

指南：大约为胸部前后径三分之一或二分之一

指南：

最少为胸部前后径三分之一，婴儿大约4cm，儿童大约5cm。儿科网小儿危重症的识别72/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:速率】

指南：不分年纪，约为每分钟100次指南：不分年纪，每分钟最少100次

儿科网小儿危重症的识别73/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:正确与错误姿势】

儿科网小儿危重症的识别74/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压:正确与错误手法】

儿科网小儿危重症的识别75/86儿童心肺复苏【胸外心脏按压：注意事项】

患儿身下是硬质材料动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、气胸、肝脏破裂