心电图的诊疗

心电图诊疗心电图的诊疗1/102第一节

心电图基本知识教学要求掌握心电图、心电向量概念掌握心电图各波段测量方法和正常值及临床意义熟悉心电图导联连接及使用范围了解正常心电图产生机理心电图的诊疗2/102心电图基本知识心脏传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统：

窦房结→结间束→房室交界区→房室束及其分支→浦氏纤维。心肌细胞电生理特征：

自律性：自动地产生节律性兴奋能力。兴奋性：受到刺激时产生兴奋能力。传导性：将激动传导到相邻心肌特征。心电图的诊疗3/102心电图的诊疗4/102心电图产生路径

心脏收缩前，先由传导系统中窦房结自动产生节律性兴奋，按一定路径和时间，依次传向心房和心室，引发整个心脏产生、传导兴奋。↓心肌细胞膜两侧离子浓度周期性改变↓除极和复极↓心脏各部分兴奋过程中出现生物电改变经过心脏周围导电组织和体液，反应到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律电改变↓心电图心电图的诊疗5/102心电图概念:

心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中生物电改变。正常心电图包含：

四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）心电图的诊疗6/102心电图的诊疗7/102一、心电产生原理心电活动基本过程：心肌细胞除极化和复极化过程中，离子跨膜流动，造成胞内外电位改变。包含心肌细胞除极化和复极化。极化状态：膜外带正电荷，膜内带负电荷。动作电位

除极：Na+内流，膜外带负电荷，膜内带正电荷，与邻近处于静止细胞膜组成一对电偶，电源在前，电穴在后。

复极：K+内流，Na+外流，使细胞回复至膜外带正电荷，膜内带负电荷极化状态。与邻近处于静止细胞膜构成一对电偶，电源在后，电穴在前。心电图的诊疗8/102心电图的诊疗9/102

心肌细胞电位改变及离子活动与心电图关系示意图A.心肌细胞除极与复极过程中电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始B.对应心电图0位相：相当于心电图R波；1位相：相当于心电图J点2位相：相当于心电图ST段；3位相：相当于心电图T波4位相：相当于心电图T波后静息电位（TP段）C.心肌细胞膜内外在不一样位相时离子改变心电图的诊疗10/102二、心电向量定义：心肌细胞在除极与复极过程中所产生心电位，现有大小，又有方向。心电图与心电向量关系空间心电向量环第一次投影→心向量图额面心电向量环在肢体导联轴上投影→肢导联心电图（第二次投影）。横面心电向量环在胸导联轴上投影→胸导联心电图（第二次投影）。

心电图的诊疗11/102心电图的诊疗12/102心电图的诊疗13/102三、心电图导联标准导联：Ⅰ导联：左上肢（+），右上肢（-）Ⅱ导联：左下肢（+），右上肢（-）

III导联：左下肢（+），左上肢（-）加压单极肢导联：

AVR：右上肢（+），中心电端与左上肢和左下肢相连（-）。

AVL：左上肢（+），中心电端与右上肢和左下肢相连（-）。

AVF：左下肢（+），中心电端与左上肢和右上肢相连（-）。胸导联：V1→V6

心电图的诊疗14/102心电图的诊疗15/102心电图的诊疗16/102心电图的诊疗17/102第二节心电图测量方法统计纸组成波段测量平均心电轴定义：心室激动过程中产生最大瞬时综合向量。测定方法：目测法、查表法、作图法。临床意义：正常（0。～+90。）轻度左偏（0。～+30。），中度左偏（0。～-30。），重度左偏（-30。～-90。）见于横位心、肥胖、左肥和左前分支阻滞；轻度或中度右偏（+90。～+120。），重度右偏（＞+120。），见于垂位心、右肥、左后分支阻滞。

心电图的诊疗18/102第三节心电图各波段正常值及临床意义P波方向：I、II、avF、V3—6直立，avR倒置时限及电压P-R间期：0.12～0.20sQRS波群时限：0.06～0.10s，VAT形态与电压：病理性Q波：振幅>1/4R，时限>0.04sST段：下移<0.05mV

上抬V1—3<0.3mV,其它<0.1mVT波QT间期：延长：心损、低钙、低钾缩短：高钙、高钾、洋地黄作用心电图的诊疗19/102心电图的诊疗20/102房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求熟悉房室肥大心电图诊疗熟悉心肌缺血与ST—T异常改变掌握心梗基本图形、图形演变与分期熟悉心梗定位诊疗心电图的诊疗21/102第四节房室肥大原因：心肌纤维增粗→电压增高

传导功效低下→心肌激动时限延长

复极次序改变→ST—T改变心电图的诊疗22/102一、心房肥大1、左心房肥大：特征：P波增宽≥0.11s,双峰距≥

0.04sptfV1≤－0.02s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、慢性左心衰

2、右心房肥大：特征：P波高尖，电压≥

0.25mvPV1起始指数>0.03mm.s意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变心电图的诊疗23/102二、心室肥大1、左心室肥大：

特征：左室高电压

VATV5>0.05s心电轴左偏

ST—T改变

意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、

冠心病。心电图的诊疗24/1022、右心室肥大：特征：右室高电压

VATV1延长心电轴右偏

ST-T改变

意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。

心电图的诊疗25/102心电图的诊疗26/102心电图的诊疗27/102第五节心肌梗死与心肌缺血心肌缺血

分类：心绞痛和慢性冠状动脉供血不足一、心绞痛1、经典心绞痛（心肌耗氧增加所致）

一过性ST-T缺血性改变

ST与R夹角＞90。一过性U波倒置，QT延长一过性心律失常心电图的诊疗28/102心电图的诊疗29/1022、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛猛烈，持时较长。心电图特征：

ST对应性抬高

T波高尖

U波倒置心律失常心电图的诊疗30/102二、慢性冠状动脉供血不足

ST–T缺血性改变

U波倒置，QT延长左室肥大心律失常心电图的诊疗31/102心电图的诊疗32/102心肌梗塞定义：持久而严重心肌急性缺血所引发心肌坏死。一、基本图形

缺血性T波改变损伤性ST段抬高坏死性Q波改变心电图的诊疗33/102心电图的诊疗34/102二、图形演变与分期

超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波。

急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损伤性ST段及缺血性T波并存。亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q连续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q波，倒置T波回复正常或长久无改变。

心电图的诊疗35/102心电图的诊疗36/102三、心梗定位诊疗

前间壁：V1—3前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF广泛前壁：I、AVL、V1—6

心电图的诊疗37/102四、无Q波心梗

特征性心前区痛连续大于30分钟以上。

血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时达高峰。

ST段抬高，出现冠状T。ST–T动态演变超出二十四小时以上。心电图的诊疗38/102五、Q波判别

室间隔肥厚引发Q波：左、右心室肥厚

电活动丧失引发Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。

室内传导异常引发Q波：

如束支阻滞、WPW、肺心病等。心电图的诊疗39/102心电图的诊疗40/102心律失常教学要求了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下传和房早伴室内差异性传导判别熟悉早搏心电图共同特点掌握室上速、室速心电图特征掌握房颤、房扑心电图特征区分心电图的诊疗41/102

第六节心律失常定义：心脏激动起源、频率、节律，以及传导次序、速度任意一项发生异常。分类：激动起源异常、激动传导异常心电图的诊疗42/102激动起源异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏

异位心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性：

早搏阵发性与非阵发性心动过速扑动与颤动心电图的诊疗43/102激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征心电图的诊疗44/102窦性心律失常正常窦性心律窦性P波规律出现，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。

P波频率成人60～100次/分。

PR间期0.12～0.20s秒。同一导联中，P-P及R-R间差<0.12s。QRS时限0.06～0.10s心电图的诊疗45/102窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速婴儿（<1岁）>140次/分幼儿（1～6岁）>120次/分成人>100次/分窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差>0.12s窦性心动过缓婴儿（<1岁）<100次/分幼儿（1～6岁）<80次/分成人<60次/分心电图的诊疗46/102(四)窦性停搏定义：窦房结因为某种原因在一段时间内停顿发放激动心房暂停顿活动。特征：

窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。时间长短不一，这一长P-P与最短P-P无倍数关系，普通少于三个心动周期。停搏后，可出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。心电图的诊疗47/102心电图的诊疗48/102早搏学习目标了解早搏发生机理和临床意义掌握各种早搏心电图特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下传和房早伴室内差异性传导判别.熟悉早搏心电图共同特点

心电图的诊疗49/102

一、概述定义：窦房结以下某一起搏点自律性增高而抢先发出激动所引发一次心脏搏动。心脏传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。窦房结（正常起搏点）

心房、房室交界区及心室（潜在起搏点）心电图的诊疗50/102心电图的诊疗51/102二、常见病因和发生机理常见病因：1、神经原因

①交感N占优→提升异位点自律性迷走N占优→降低窦房结兴奋性②吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。③精神刺激、神经衰弱等④内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。心电图的诊疗52/1022、心脏方面：①心肌炎症②冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。③心肌中毒性损害④电解质紊乱如低血钾⑤心肌机械性刺激⑥心脏瓣膜疾病及先天性心脏病心电图的诊疗53/102发生机理：1、异位点自律性增高心脏病变、药品、神经体液影响→加紧第4相去极化速度，降低阈电位。2、折返激动产生条件：

折返环一部分心肌存在单向阻滞而不应激。一部分心肌处于相对不应期而传导速度相对迟缓。

心电图的诊疗54/102心电图的诊疗55/102三、早搏分类1、按起源节律点分（惯用）：窦性、房性、房室交界性、室性2、按早搏发生多少或与窦律配对关系分：①偶发性：＜5次/分；②频发性：≥6次/分③联律：早搏与窦律呈固定百分比配对关系。④多源性：早搏由两个以上异位起搏点发生。⑤短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。心电图的诊疗56/102四．早搏心电图共同特点1、代偿间期：早搏后出现一个长间歇。若早搏前后PP或RR之间距离恰好等于主导节律周期两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。心电图的诊疗57/1022、联律间期（配对间期）：

早搏与其前主导心律时距称之，它可表示早搏提前程度。3、联律：

早搏与窦律呈固定百分比配对关系称之，表示不但起搏点兴奋性增高，而且有较强稳定性和规律性。常见是二、三联律。心电图的诊疗58/1024、偶发性和频发性早搏：

＜5次/分称为偶发性早搏；≥6次/分称为频发性早搏。5、插入性早搏：

若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，能够不替换下一个正常心搏产生，早搏出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无代偿间期。心电图的诊疗59/102心电图的诊疗60/1026、多源性和多形性早搏判别多源性早搏早搏联律间期不一样形态不一样表示早搏来自不一样起搏点不一样折返路径及速度所致多形性早搏早搏联律间期相同形态不一样表示早搏来自同一起搏点经不一样折返路径所致心电图的诊疗61/102心电图的诊疗62/1027、

房早未下传及房早伴室内差传房早未下传舒张早期或中期房早下传恰逢交界区或心室处于绝对不应期P´后无QRS波群房早伴室内差传舒张早期房早下传恰逢心室处于相对不应期QRS宽大，畸形心电图的诊疗63/102心电图的诊疗64/102五、各类早搏心电图诊疗(一)室性早搏定义：起源于希氏束分叉以下异位激动引发早搏。心电图特征：

提前出现QRS—T，其前无异位P′波。提前出现QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。

有完全性代偿间期。心电图的诊疗65/102(二)房性早搏定义：起源于心房异位激动引发早搏。心电图特征：

提前出现异位房性P′波。早搏P′—R间期≥0.12s。

房早QRS波群与正常窦性者相同。

早搏后代偿间期不完全。心电图的诊疗66/102(三)房室交界性早搏定义：起源于房室交界区异位激动引发早搏。

心电图特征：提前出现QRS波群与正常窦性者相同。提前出现QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可无逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆传速度快于下传时，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆传速度慢于下传时，R—P′＜0.20s；如逆传速度等于下传速度时，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代偿间期。心电图的诊疗67/102心电图的诊疗68/102六、临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对出现早博提醒多属于病理性。3、室早QRS尤其宽大畸形或其QRS提醒起源于左室多见于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药品毒性反应或低血钾时室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂室早（如成对出现、多源或R′onT）比简单室早更具严重性。6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多源性房早，常预示可能发生心房颤动。心电图的诊疗69/102

异位性心动过速

定义：三次或三次以上异位性早搏形成节律。阵发性室上性心动过速定义：希氏束或以上组织参加所形成快速规则心动过速。机理：折返

折返条件：折返环一通道单向妨碍滞一通传导减慢心电图的诊疗70/102混乱性房性心动过速特征：

3种或3种以上房性P/房率100～250次/分P/-P/间有等电位线可有房室传导阻滞心电图的诊疗71/102

室性心动过速类型：小于30s——非连续性室速大于30s——连续性室速形态一致——单形性室速形态不一样——多形性室速特征：3种或3种以上室性早搏，频率≥100次/分。R-R基本相等。房室分离心室夺获与室性融合波。心电图的诊疗72/102心电图的诊疗73/102扑动与颤动

定义：心房与心室自主性异位心律频率超出了阵发性心动过速。心房扑动

特征：

窦P消失，代之以F波。

F波频率为250～350次/分。

QRS波群为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢心电图的诊疗74/102心房颤动特征：

窦P消失，代之以f波。频率350～600次/分。

R-R绝对不等。

QRS为室上性，也可伴室内差传。

意义：器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。心电图的诊疗75/102心电图的诊疗76/102心室扑动和心室颤动

心室扑动

特征：匀齐而连续宽大心室扑动波，

QRS-T无法识别。频率为180～250次/分。心室颤动特征：QRS-T消失，代之以大小形状节律不一心室颤动波。频率为250～500次/分

意义：冠心、III。AVB、洋地黄中毒、电解质紊乱。心电图的诊疗77/102心电图的诊疗78/102房室传导阻滞教学要求掌握房室传导阻滞定义了解房室传导阻滞产生机理熟悉I、II、III度房室传导阻滞心电图特征了解房室传导阻滞分类及临床意义心电图的诊疗79/102（五）房室传导阻滞定义：房室交界区不应期延长所引发房室间传导延缓或阻断。分类（1）I。房室传导阻滞机理：房室交界区绝对不应期正常，相对不应期异常延长。特征：窦P后继有QRSP-R间期延长：P-R≥0.12s;P-R大于

对应心率最高值;心率相同时，P-R

间期较原来延长0.04s。心电图的诊疗80/102心电图的诊疗81/102（2）II。房室传导阻滞机理：房室交界区不应期延长，一部分心房激动落在不应期外，可传入心室，另一部分心房激动落在不应期内不能传入心室。II。I型AVB：机理：绝对不应期延长，相对不应期显著延长。特征：

PR间期逐步延长直至一次心室脱漏。

PR间期增量逐步降低，RR逐步缩短。心室脱漏所致长RR短于任两个最短RR之和。

心电图的诊疗82/102II。II型AVB：机理：绝对不应期显著延长特征：心室脱漏前后全部下传P—R间期恒定。房室传导百分比呈2：1、3：2、4：3。（3）III。AVB机理：房室交界区或双束支绝对不应期极度延长。特征：

P与QRS无关

P波频率>QRS频率

QRS形态取决于心室起搏点高低心电图的诊疗83/102心电图的诊疗84/102心电图的诊疗85/102心室内传导阻滞教学要求了解左、右束支传导阻滞产生机理熟悉左、右束支传导阻滞心电图特征心电图的诊疗86/102<六>心室内传导阻滞定义：激动在房室束分叉以下发生传导障碍。分类（一）右束支传导阻滞特征：

V1呈rSR/(M)型或宽大有切迹R波。

SV5～V6宽大粗钝。

QRS时限≥0.12s为完全，<0.12s为不完全。继发ST-T改变。意义：风心、冠心、房缺、肺心、心肌炎、心肌

病。

心电图的诊疗87/102心电图的诊疗88/102心电图的诊疗89/102（二）左束支传导