乡级卫生院难产的辨认和处置

乡级卫生院难产识别和处理

郑大三附院产科

许雅娟乡级卫生院难产的辨认和处置1/45正常分娩弗莱德曼首次评价，认为98%妇女曾有过阴道分娩活跃期中宫颈扩张最小程度初产妇1.2cm/h经产妇1.5cm/h活跃期中抬头下降最小程度初产妇1cm/h经产妇2cm/h乡级卫生院难产的辨认和处置2/45难产定义定义：“困难生产”对初产妇考虑要慎重经典原因产力（宫缩不足）产道（骨盆解剖异常）胎儿（巨大儿、胎位异常、胎儿异常）精神原因其它术语：胎头骨盆不相当、产程停滞乡级卫生院难产的辨认和处置3/45头盆不称（CPD）：是胎先露部分与骨盆大小不相匹配，从而妨碍宫颈扩张或胎头下降。头盆不称能够是相对或绝正确。相对头盆不称通常是因为产力不足或胎方位异常。真性或绝对头盆不称很罕见。相对头盆不称采取预防或治疗办法能减轻这一类型难产。另一个经常使用同义词是产程进展失败。这一术语不准确而且含糊，应取消。乡级卫生院难产的辨认和处置4/45产程进展异常产程延长：宫颈扩张和胎头下降率迟缓产程停滞活跃期2-4小时而宫颈无扩张1小时胎头无下降镇静、麻醉、感染和胎位异常会使宫颈扩张和胎头下降迟缓乡级卫生院难产的辨认和处置5/45难产结果占首次剖宫产指征50%美国总体剖宫产率1980年代攀升显著在1987年到达高峰，占分娩24.7%1997年下降至20.7%1997年首次剖宫产率为14.6%乡级卫生院难产的辨认和处置6/45难产相关原因产力产道产次胎儿体重感染胎龄产前、产间产科参数精神原因

没有那个原因能可靠地预测难产乡级卫生院难产的辨认和处置7/45增加初产妇难产原因1.缺乏“临产”正确定义2.过早入院待产3.连续电子胎儿监护4.硬膜外麻醉5.产程中被限制走动6.产程中缺乏护理支持乡级卫生院难产的辨认和处置8/45增加初产妇难产原因1.初产妇产程中诊疗：潜伏期（产程前期）平均8.6小时超出20小时为潜伏期延长以补液和镇静作为治疗基础活跃期（真正产程）宫颈管完全消失主要性通常相当于宫颈扩张>3-4cm，胎先露为0位乡级卫生院难产的辨认和处置9/45增加初产妇难产原因2.过早住进产科病房宫颈管扩张<3cm而住院妇女接收更多干预办法，难产会更多宫颈扩张<3cm妇女应送回家，或送观察室，而不是住院，则：分娩结果相同缩宫素催产、止痛药使用和硬膜外麻醉比率都很低乡级卫生院难产的辨认和处置10/45增加初产妇难产原因3.连续电子胎儿监护与间断听诊法相比，因胎心监护图异常剖宫产率升高总剖宫产率较高限制病人活动乡级卫生院难产的辨认和处置11/45增加初产妇难产原因4.硬膜外麻醉与初产妇难产相关增加连续枕后位危险延长第一第二产程时间增加阴道手术助产时间乡级卫生院难产的辨认和处置12/45增加初产妇难产原因5.走动限制在直立位置上，子宫内压力更高走动妇女产程较短小型前瞻性随机病例对照研究汇报，走动和缩宫素催产对难产一样有效乡级卫生院难产的辨认和处置13/45难产预防病人教育接生者期待阴道分娩小心引产提供有训练分娩护理（导乐）考虑常规人工破膜提供其它疼痛控制法重新考虑第二产程处理对全部分娩进行产后审核乡级卫生院难产的辨认和处置14/45难产识别常依据产程图在分娩早期可能需要经常检验宫颈检验人员连贯性可能降低主观误差乡级卫生院难产的辨认和处置15/45常见异常情况产妇出现全身衰竭情况胎头下降受阻宫颈口扩展延缓或停顿子宫收缩力异常胎膜早破胎儿窘迫乡级卫生院难产的辨认和处置16/45乡级医院难产处理1.普通处理：解除担心和恐惧心理补充体力必要时静滴能量和补充电解质必要时可灌肠、导尿乡级卫生院难产的辨认和处置17/45乡级医院难产处理2.产科处理（1）选择性人工胎膜描述最初主动治疗产程一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或异常胎心率图乡级卫生院难产的辨认和处置18/45

宫颈0123扩张（cm）01~23~45~6消失

0~3040~5060~7080~100先露-3-2-1，0+1，+2质地

硬中软

位置

后中前

Bishop宫颈评分乡级卫生院难产的辨认和处置19/45宫颈消失：未消失2-3cm消失30%1.5cm消失40-50%1cm消失60-70%0.5cm消失>80%<0.5cm宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样）中——口唇

软——粘糕宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约20%临产后→难产宫颈条件判断乡级卫生院难产的辨认和处置20/45Bishop评分：

9分——加任何刺激，4h内分娩

8分——引产无失败率一旦宫缩，宫口即开而分娩7分——1-2天内分娩，初产86%，经产94%6-7分——引产失败率约5%<6分——引产失败率约20%以上，先促成熟

2分——3-4天内不可能分娩，不能预测分娩日期

宫颈评分预测分娩乡级卫生院难产的辨认和处置21/45乡级医院难产处理人工破膜用人工方法使胎膜破裂，引发前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。适合用于宫颈成熟孕妇。缺点是有可能引发脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管、破裂和胎儿损伤。乡级卫生院难产的辨认和处置22/45乡级医院难产处理人工破膜不适合用于头浮孕妇。破膜前要排除阴道感染。应在宫缩间歇期破膜，以防止羊水急速流出引发脐带脱垂或胎盘早剥。破膜前后要听胎心、破膜后观察羊水性状和胎心改变情况。单纯应用人工破膜术效果不好时，可加用缩宫素静脉滴注。乡级卫生院难产的辨认和处置23/45乡级医院难产处理（2）胎位异常纠正枕后位与难产有显著相关性可随母亲体位改变而自动旋转手法旋转有利于分娩乡级卫生院难产的辨认和处置24/45乡级医院难产处理连续性枕后、枕横位处理标准首先确定是否试产

1第一产程：严密观察，及时处理。1）潜伏期：支持疗法，调整宫缩，反胎背侧卧。2）活跃期：保护产力，加强宫缩，主动处理。产程进展好：阴道分娩；宫颈口扩张<1cm/h、胎儿窘迫：剖宫产乡级卫生院难产的辨认和处置25/45乡级医院难产处理连续性枕后、枕横位处理标准2第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面或以下→阴道分娩胎头位置高、头盆不称→剖宫产3第三产程：预防产后出血、预防感染、重点监护新生儿。乡级卫生院难产的辨认和处置26/45乡级医院难产处理（3）缩宫素催产药品处理主要依靠加强宫缩，缩短宫缩间隔提议低剂量和高剂量治疗方案乡级卫生院难产的辨认和处置27/45乡级医院难产处理缩宫素治疗方案开始剂量增加量最大量低剂量0.5-2.0mIU/min1-2mIU/min20-40mIU/min

q20-40min高剂量6mIU/min

1-6mIU/min40-42mIU/min

q15-30min乡级卫生院难产的辨认和处置28/45乡级医院难产处理缩宫素使用连续时间传统上，依据子宫内压力导管测量，“充分宫缩”为两小时将治疗时间延长至四小时会使剖宫产率从26%降到8%乡级卫生院难产的辨认和处置29/45乡级医院难产处理缩宫素催产程序

1.以下情况考虑缩宫素催产（1）宫颈扩张每小时小于1cm，而且宫缩间隔超出3分钟，连续时间少于30秒（2）触摸不到子宫收缩，或者子宫收缩时宫内压小于50mmHg（3）人工破膜1至3小时产程仍无进展2.在医疗档案里统计催产决定乡级卫生院难产的辨认和处置30/45乡级医院难产处理缩宫素催产程序3.电子检测胎心和子宫收缩，在使用缩宫素前先检测30分钟4.每15-30分钟测一次血压5.开始时以“保持静脉通畅”速率开始静脉注射1000ml林格乳液乡级卫生院难产的辨认和处置31/45乡级医院难产处理缩宫素催产程序6.经过输液泵，第二次输入1000mlD5/林格乳液，并加入10-20单位缩宫素。为了降低输入液体总量，最好用20单位7.开始输入缩宫素为0.5-2mIU/min速度8.每15-30分钟增加缩宫素1-2mIU/min，直到取得满意宫缩，或到达8-10mIU/min水平乡级卫生院难产的辨认和处置32/45乡级医院难产处理缩宫素催产程序9.用量抵达8-10mIU/min时，观察1小时，假如宫缩仍不充分，则继续增大输液速度，直到抵达最大浓度，即32mIU/min。10.输出速度超出20mIU/min时，汇报医生。医生应在医疗档案中统计超出这个剂量任何决定。乡级卫生院难产的辨认和处置33/45乡级医院难产处理缩宫素催产程序11.如出现下述情况，停顿使用缩宫素：（1）15分钟内宫缩超出7次，或者宫缩间歇期宫内压超出15-20mmHg(2)出现强直性宫缩，或重度变异减速、晚期减速、胎儿心动过缓或心动过速。情况较轻时，能够按自然分娩处理，及增加输液量，改变体位，以及以6L/min输入氧气（3）诸如这些干预办法均应统计在案12.假如使用最大缩宫素剂量，还不能到达充分宫缩，或经过2-4小时充分宫缩后，宫颈扩张无进展，则考虑催产失败。乡级卫生院难产的辨认和处置34/45乡级医院难产处理3.分娩主动处理病人教育临产准确诊疗早期人工破膜评定产程停滞高剂量缩宫素连贯护理（导乐）高级医师决议标准化产后评定乡级卫生院难产的辨认和处置35/45乡级医院难产处理分娩主动处理上述办法体系已显示能缩短产程，但未见能降低剖宫产率或其它类型母或儿罹病率。其中一些办法单独使用，如连续产程支持疗法和连续地回顾剖宫产可减低剖宫产率，所以成为预防和治疗难产策略一部分。产程主动处理是用来预防产程延长，降低了因难产而行剖宫产总量。乡级卫生院难产的辨认和处置36/45乡级医院难产处理美国主动处理产程研究只评定了部分治疗方案两个荟萃分析对稍微有差异研究组得出不一样结论。一个发觉，与对照组相比，主动处理产程能缩短产程，剖宫产率无差异。而另一个证实，对初产妇实施产程主动处理，则显示因难产而行剖宫产总量降低了34%。乡级卫生院难产的辨认和处置37/45乡级医院难产处理第二产程处理使用“休息和躺下”以防止母体疲惫改变母体位置认识和治疗胎位异常调整区域麻醉考虑开始使用缩宫素乡级卫生院难产的辨认和处置38/45乡级医院难产处理4.难以经阴道分娩异常分娩_及时上转产程中一旦发觉胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。显著头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性缩复环，马上抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。乡级卫生院难产的辨认和处置39/45乡级医院难产处理产妇剖宫产指征——及时上转再次剖宫产骨盆狭窄

譬如先天异常，骨折梗阻性肿瘤经腹环扎术阴道重建性手术如瘘修补术后内科合并症如心、肺疾病、血小板降低症乡级卫生院难产的辨认和处置40/45乡级医院难产处理胎儿剖宫产指征——及时上转胎心率不确定胎位异常脐带脱垂HIV感染—有赖于病毒负荷先天性异常早产乡级卫生院难产的辨认和处置41/45乡级医院难产处理