外科休克病人的医学知识宣教

第三章外科休克病人护理主讲：刘婷外科休克病人的医学知识宣教1/60教学目标与要求1、掌握休克定义、分类、临床表现及护理办法。2、掌握中心静脉压监测临床意义。3、熟悉休克时微循环改变。4、了解失血性休克病因、病理生理及辅助检验。外科休克病人的医学知识宣教2/60第一节概述[定义]休克（shock）机体在各种病因侵袭下引发以有效循环血容量骤减、全身组织器官灌注不足、机体缺氧，细胞代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合征。休克→多器官功效障碍综合征（MODS）多系统器官衰竭（MSOF）外科休克病人的医学知识宣教3/60有效循环血量：指单位时间内经过心血管系统进行循环血量。维持有效循环血量原因：充分血容量有效心博出量适宜周围血管张力外科休克病人的医学知识宣教4/60【病因与分类】休克分类:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性休克包含创伤性和失血性休克两类。低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。外科休克病人的医学知识宣教5/60【病理生理】各种休克共同病生基础:共同点：有效循环血量锐减——组织灌注不足→1.微循环改变痉挛期→扩张期→衰竭期（DIC外科休克病人的医学知识宣教6/60（一）微循环改变1、休克早期：微循环缺血，称微循环痉挛期或缺血缺氧期。2、休克期：微循环淤血，称微循环淤滞或淤血性缺氧期。3、休克晚期：微循环衰竭，微循环衰竭期或难治期。外科休克病人的医学知识宣教7/601、微循环收缩期有效循环血量锐减时→血压下降→心跳↑、心排出量↑。2、微循环扩张期大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。外科休克病人的医学知识宣教8/603、微循环衰竭期血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功效受损。外科休克病人的医学知识宣教9/60（二）代谢改变无氧代谢→代酸肝糖原、肌糖原分解血糖蛋白质分解加速→肌酐、尿酸↑能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损外科休克病人的医学知识宣教10/60（三）内脏器官继发性损害休克病人死亡主要原因：多系统器官功效障碍或衰竭肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。外科休克病人的医学知识宣教11/60肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧胃肠道：胃肠道粘膜缺血、缺氧→上消化道大出血肝：合成、代谢功效受破坏外科休克病人的医学知识宣教12/60【临床表现】依据休克发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期1、休克代偿期中枢Ｎ兴奋性↑、交感Ｎ活动↑：此期因为机体代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，临床表现为神志清醒，精神担心，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白,手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或降低（＜30ml/h）舒张压可升高，脉压差降低＜（30mmHg）。2、休克抑制期

神经精神：神情冷淡，反应迟钝，皮肤发绀,意识含糊或昏迷花斑纹、四肢厥冷、出冷汗。脉搏细速、呼吸浅促、血压下降，收缩压（80mmHg）↓，尿少／无尿（＜17ml/h）DIC:皮肤粘膜出现瘀斑或消化道出血ARDS:（呼吸窘迫综合征）进行性呼吸困难，咳粉红色痰.

外科休克病人的医学知识宣教13/60【处理标准】去除病因，快速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功效，恢复人体正常代谢。1、普通紧急办法马上控制创伤所致大出血抢救：动脉—指压法、止血带止血法静脉—压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅,吸氧.采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。及早建立静脉通路其它：注意保暖，尽可能降低搬动。外科休克病人的医学知识宣教14/60休克卧位外科休克病人的医学知识宣教15/602、补充血容量——快速3、主动处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：5%NaHCO35、应用血管活性药品：血管收缩剂去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂酚妥拉明强心剂西地兰外科休克病人的医学知识宣教16/606、处理DIC,改进微循环早期：马上用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其它药品应用扩张血管,改山善微循环预防细胞内酶体破坏增加心肌收缩力,增加心排血量增加线粒体功效促进糖异声生,减轻酸中毒大剂量静脉滴注,一次滴完,只用1-2次外科休克病人的医学知识宣教17/60第二节失血性休克病人护理［定义］主要因为各种原因引发短时间内大量出血，使有效循环血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常见。失血量＜总血量20%－早期休克＞总血量20%－经典休克外科休克病人的医学知识宣教18/60【病因及发病机制】失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道溃疡出血,宫外孕出血,手术创面广泛渗血或手术所致大血管器官损伤等当出血量超出全身总血量20%时，即可发生休克。临床表现同休克外科休克病人的医学知识宣教19/60【辅助检验】1、周围血检验2、动脉血气分析有利于了解有没有酸碱平衡失调。因过分换气，注意二氧化碳分压改变。3、动脉血乳酸盐测定反应细胞缺氧程度。正常值1.0-1.5mmol/L外科休克病人的医学知识宣教20/604、血浆电解质测定E4A5、DIC监测血小板低于80×109/L纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。6、中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内压力，其改变可反应血容量和右心功效。正常值5-12cmH2O7、肺毛细血管楔压（PCWP）反应静脉、左心房和右心室压力。外科休克病人的医学知识宣教21/60【处理标准】1、补充血容量,处理原发病扩容：等渗盐水或平衡液1000-mL，依据观察情况，决定补充鲜血或浓缩红细胞2、止血首先非手术止血，必要时实施手术止血【护理评定】1、健康史2、身体情况

外科休克病人的医学知识宣教22/60⑴意识和表情⑵皮肤色泽及温度⑶血压与脉压⑷脉搏：休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）指数为0.5表示无休克；＞1.0~0.5表示有休克；＞2.0为严重休克。外科休克病人的医学知识宣教23/60⑸呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。⑹体温：体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。⑺尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。3、心理-社会情况外科休克病人的医学知识宣教24/60【护理诊疗及医护合作性问题】1、体液不足与大量失血、失液相关2、心输出量降低与体液不足、循环血量降低，心功效不全相关3、组织灌注量改变与有效循环血量降低及微循环障碍相关4、气体交换障碍与肺循环血量不足、组织缺氧、呼吸改变相关5、有感染危险与免疫力降低相关6、体温过低与外周组织血流降低相关7、有受伤危险与脑缺氧意识障碍、疲乏无力相关外科休克病人的医学知识宣教25/60护理目标1、病人能维持体液平衡，生命体征平稳2、能维持正常心排出3、组织灌注量得到改进4、呼吸道通畅，气体交换正常5、增强免疫力，预防感染发生6、体温正常7、意外损伤未发生外科休克病人的医学知识宣教26/60【护理办法】（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专员护理置于危重病室，特护2、建立静脉通路建立1-2条静脉通路3、合理补液先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾4、记出入水量5、严密观察病情改变

监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化表现。依据病情每10～20min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。尿量＞30ml/h，提醒休克好转。外科休克病人的医学知识宣教27/60中心静脉与补液关系CVPBP原因处理标准低低高高正常5-12CmH2o低正常低正常低血容量严重不足血容量不足血容量过多容量血管收缩心功效不全充分补液适当补液强心、纠酸、扩血管舒张血管补液试验外科休克病人的医学知识宣教28/60（二）改进组织灌注1、休克体位将病人头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°。2、抗休克裤使用3、血管活性药品应用：从低浓度、慢速度开始，每时每5~10分钟测一次血压。外科休克病人的医学知识宣教29/60（三）增强心肌功效对于有心功效不全病人，静脉注射西地兰快速到达洋地黄化（0.8mg/d）用药过程中，注意观察心律改变及药品副作用。外科休克病人的医学知识宣教30/60抗休克裤：是专为紧急抢救各种原因所致低血容量性休克病人而设计，它经过为休克病人腹部和下肢施加可测量和控制压力，使得体内有限血液实现最优分配，进而快速改进心脑主要脏器供血，对心肺复苏有主要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使本身输血达750至1500毫升，快速纠正休克。复苏治疗裤尤其适合用于院前和住院期间使用。

外科休克病人的医学知识宣教31/60

图片来自：外科休克病人的医学知识宣教32/60外科休克病人的医学知识宣教33/60（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。外科休克病人的医学知识宣教34/60（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作规程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、帮助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道时，及时给予去除。4、保持床单清洁、平整、干燥。预防压疮。外科休克病人的医学知识宣教35/60（六）调整体温1、亲密观察体温改变。2、保暖切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，不利于休克纠正。应使用棉被，毛毯，调整室温方法。3、库存血复温（七）预防意外损伤加床拦预防坠床，固定输液肢体，必要时约束四肢外科休克病人的医学知识宣教36/60第三节感染性休克病人护理【病因】感染性休克亦称为内毒素性休克。常继发于以革兰阴性杆菌为主感染，革兰阴性杆菌释放内毒素与体内抗原抗体复合物作用，可引发血管痉挛和血管内皮损伤，同时，内毒素可使体内各种炎性介质释放，引发全身炎症反应综合征。外科休克病人的医学知识宣教37/60【临床表现】感染性休克血流动力学有低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）两种。前者临床表现为冷休克，后者表现为暖休克。外科休克病人的医学知识宣教38/60冷休克表现为体温突然降低，躁动不安、冷淡或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，血压降低，脉压差减小（30mmHg）；尿量骤减（25ml/h）暖休克病人表现为神志清醒，疲乏，面色潮红、手足温暖，血压下降、脉搏慢、搏动清楚。但革兰阳性菌感染休克后期亦可转变为冷休克。当感染病人体温突然上升达39-40℃↑或突然下降到36℃↓，或有寒战，面色苍白，轻度烦躁安、脉搏细速，表示休克即将发生。外科休克病人的医学知识宣教39/60【处理标准】普通在休克未纠正以前，以治疗休克为主，同时抗感染。休克控制后，着重治疗感染。1、补充血容量。2、控制感染①处理原发病灶②应用抗生素③改进病人普通情况，提升抵抗力3、纠正酸碱失衡4、应用血管活性药品5、应用皮质激素外科休克病人的医学知识宣教40/605、应用皮质激素缺点：抗感染能力下降,有应激性溃疡发生可能，伤口愈合延迟。原则：

早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高效抗生素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。外科休克病人的医学知识宣教41/60一、护理评定1．健康史：感染、创伤、出血严重程度2．身体情况：意识和表情生命体征皮肤、粘膜色泽与肢端温度尿量与尿比重3．辅助检验4．心理和社会支持情况外科休克病人的医学知识宣教42/60【护理诊疗及医护合作性问题】

1、体液不足与严重感染相关2、体温过低与外周组织血流降低相关3、体温过高与感染相关.4、组织灌流量改变与有效循环血量降低及微循环障碍相关5、气体交换障碍与肺循环血量不足.肺水肿.肺不张相关6、有受伤危险与脑缺氧意识障碍、疲乏无力相关外科休克病人的医学知识宣教43/60【护理办法】感染性休克护理办法基本与失血性休克相同。另外还需要注意是感染性休克暖休克时皮肤表现为干燥潮红，手足温暖，病人常有高热，若体温突升至40℃以上，则病情危重。应及时降温。（物理降温和药品降温）外科休克病人的医学知识宣教44/601、亲密观察病情改变，监测生命体征1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化表现。依据病情每10～20min测1次脉搏和血压。体温低于正常者保温，高热者降温。外科休克病人的医学知识宣教45/602）意识状态：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁病人，突然嗜睡，或已经清醒患者又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。另外，尚应了解不一样年纪意识改变之特点，如婴儿中枢缺氧可快速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。老年人反应较迟钝.医护人员应了解其特点，亲密观察，及早发觉改变。外科休克病人的医学知识宣教46/603）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提醒弥散性血管内凝血4）详细统计尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等主要参考依据。外科休克病人的医学知识宣教47/602、输液过程护理

快速扩容、纠酸是抗休克关键。正确、准确执行医嘱。注意：非紧急状态下不执行口头医嘱，执行口头医嘱必须复述2遍。抢救结束后及时补写医嘱。

外科休克病人的医学知识宣教48/60（3）主动控制感染按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，预防新感染；有创面部位按时换药，促进愈合。（4）心理护理

关心患者，向家眷和患者介绍相关本病知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。外科休克病人的医学知识宣教49/60外科休克病人的医学知识宣教50/60㈠休克监测：1、普通监测

精神状态反应脑血液灌流、全身循环状

皮肤温度与色泽体表灌流标志

血压

稳定—主要，但不是反应休克程度最敏感指标外科休克病人的医学知识宣教51/60脉率*脉率改变多出现在血压改变之前*脉率/收缩压（mmHg）=休克指数0.5多无休克＞1.0-1.5有休克＞2.0严重休克呼吸＞30/＜8次/min危重！体温骤升40℃/骤降36℃危重！外科休克病人的医学知识宣教52/60尿量（反应肾灌流主要指标）＜25ml/h，比重↑肾血管收缩/供Bp正常，尿↓.比重↓,肾损害外科休克病人的医学知识宣教53/602、特殊监测：

电解质（生化指标）

动脉血气分析

动脉血乳酸盐测定DIC监测指标CVP（中心静脉压）

PCWP（肺毛细血管楔压）CO（心排出量）CI（心脏指数）外科