钉―棒系统治疗颈椎骨折脱位

第第页钉―棒系统治疗颈椎骨折脱位【摘要】目的：分析后路颈椎椎弓根钉-棒系统治疗颈椎骨折脱位的中远期临床效果。方法：2009年1月～2013年7月我院收治的颈椎骨折脱位患者166例，男118例，女48例，年龄13～75岁，平均41.3岁。166例患者均行后路椎弓根螺钉-棒系统手术治疗，共植入椎弓根螺钉1162枚，自体髂骨或使用异体人工骨椎板间融合，2例行颈枕融合。术前、术后、术后3个月、术后1年及末次随访拍颈椎正侧位、张口位片，颈椎CT等检查。通过对颈椎骨融合效果，颈椎活动度，颈部VAS评分，骨折愈合率，椎弓根螺钉位置，颈髓损伤恢复情况等进行统计学分析。结果：手术时间75～145分，平均108分，术中无1例出现椎弓根螺钉置钉失误，141患者经过1～45个月随访（平均19.2个月），无1例患者出现伤口感染。无颈髓损伤患者术后1周内均可下床负重行走，颈部疼痛症术后VAS评分明显改善，颈椎活动度无明显受限，骨折愈合率及寰枢关节间融合率优良。未发生术后相邻颈椎退变不稳、椎弓根螺钉断裂、松动、脱落、复位丢失等现象。结论：颈椎椎弓根螺钉-棒内固定技术治疗颈椎骨折脱位具有固定牢靠，恢复快，骨愈合率及融合率高，并保留颈椎生理活动功能的优点，是治疗颈椎骨折脱位的手术方法之一。

【关键词】骨折；骨融合；椎弓根螺钉；脊髓损伤

【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1003-8183（2013）11-0251-02

当颈椎骨的完整性或连续性遭到外力破坏，并使上下颈椎间的骨端关节面脱离了正常位置，颈椎稳定性受到破坏，引起颈部功能障碍者，即为颈椎骨折与脱位。随着交通、建筑等行业的发展，颈椎骨折脱位患者逐年增多。颈椎骨折与脱位是一种严重的损伤，其中合并脊髓损伤、四肢瘫痪的约占5O%，病死率约为15%[1]。颈椎骨折脱位后尽早实施手术治疗恢复脊柱的生理结构，有利于促进脊髓功能的恢复和减少早期死亡率的发生[2]。严重的下颈椎的骨折脱位往往脱位重或者合并多处骨折造成颈椎三柱结构破坏，稳定性丧失，脊髓和神经功能严重受损。很多患者围手术期出现中枢性高热、肺部感染、呼吸衰竭，丧失了手术时机。颈椎椎弓根钉-棒内固定能有效地复位和提供可靠的三柱固定，并能在固定的同时行减压，从而重建脊柱即刻稳定性、减轻脊髓损伤、促进脊髓和神经功能恢复。我院自2009以来，已治疗各类患者166例，疗效满意，现就其方法、要点及应用价值探讨如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组的166例患者，男118例，女48例，年龄13～75岁，平均41.3岁。寰枢椎骨折48例，下颈椎骨折不伴脊髓损伤61例，脊髓损伤57例，全瘫18例，不全瘫39例，病史中均有明显外伤史。

1.2术前准备：常规行颈椎正侧位及张口位X线检查（包括动力位X线检查），CT加密平扫并三维重建，以了解颈椎骨折类型及椎弓根形态、径线、寰椎前后弓发育情况等。MRI检查了解横韧带断裂的部位和程度，脊髓形态及脊髓信号改变情况，外伤性颈椎间盘突出致脊髓、神经受压情况等。术前常规行颅骨牵引，牵引重量为2-3kg，根据骨折类型调整牵引角度。

1.3手术方法：全麻插管下行颈后路手术，保持牵引下翻身俯卧位，颈中立位或稍过伸：取颈后路正中切口，切开皮肤至棘突，剥离双侧椎旁肌，显露两侧椎板及关节突，按手术需要的节段，充分显露侧块至其外侧缘，辨清上关节突关节面基底部上缘，（在剥离寰椎后弓及两侧时仅在骨膜下作锐性分离，注意保护椎间静脉丛及颈2神经根。）一般选择侧块外缘内4mm，上关节突关节面基底部下方2mm为进钉点，用高速磨钻去皮质钻孔置备进钉点，然后用2.0mm手钻向椎弓根方向缓慢逐渐进，C臂机透视进钉点及方向，根据情况调整角度。凭手感确认钻孔在髓腔内，每前进2mm用椎弓根探子小心探查椎弓根内隧道及四壁。当手钻推进深度达20mm时，C臂透视，观察手钻进针方向及深度是否合适，攻丝后一般先用3mm椎弓根螺钉开道，再次探查四壁及底部，确定隧道完整性，更换3.5mm或4.0mm螺钉，长度为26mm至30mm不等。临时固定一侧椎体，使颈椎获得临时稳定，为对侧进钉提高安全性。依上述步骤于对侧椎弓根植入合适长度及直径的椎弓根螺钉。安放预弯好的椎弓根连接棒，复位后拧紧螺帽固定，透视确定复位情况及颈椎生理弧度是否正常。（有颈髓损伤患者，先行椎板切除减压。）用磨钻将双侧椎板、关节突去皮质，置备植骨床，以自体髂骨松质骨或异体骨，制备成颗粒骨植骨于双侧椎板及关节突间。

1.4术后处理：术后即去除颅骨牵引，无颈髓损伤患者一周内即可在颈托保护下负重行走，早期康复锻炼。术后患者均摄颈椎正侧位X线片、CT，观察螺钉位置及内固定情况，颈髓损伤患者行MRI检查。出院后颈托固定3个月。术后1年内每3个月来院复查，1年后每6个月来院复查。

2结果

手术时间75～145分，平均108分，共植入椎弓根螺钉1162枚。术中无1例出现椎弓根螺钉置钉失误、椎动脉损伤及脊髓损伤。所有患者经过1～45个月随访（平均19.2个月），无1例患者出现伤口感染，无颈髓损伤患者术后1周内均可下床颈托保护下负重行走，颈部疼痛症术后VAS评分明显改善（见表1），颈椎活动度轻度受限，骨折愈合率及关节间融合率优良。患者术后神经症状均未加重，按Frankel分级A级18例，6例无好转仍为A级，但截瘫平面均有不同程度下降，上肢感觉、运动功能明显改善。39例B级转为E级。所有患者均获良好骨性融合，未发现断钉、断棒、脱钉现象。2例术后1个月死于呼吸衰竭，2例发生术后脑脊液漏，1例陈旧性颈6-7脱位、颈髓损伤并全瘫患者术后3个月死于原发大面积褥疮感染。所有患者未发生术后相邻颈椎退变不稳、椎弓根螺钉断裂、松动、脱落、复位丢失等现象。图1-9为典型病人资料。

手术前后VAS疼痛评分表

图1-275岁男性患者齿状突骨折，术前X线片、CT显示寰枢椎不稳图3术后X线片显示C1-2椎弓根螺钉位置良好，齿状突骨折及寰枢关节脱位复位良好。

图4-5颈4-5骨折脱位并完全性颈髓损伤，术前X线片、MRI显示颈4-5骨折脱位并颈髓损伤

图6术后X线片显示C3-7椎弓根螺钉位置良好，骨折脱位复位良好，颈椎生理曲度恢复。

图7术前CT示寰椎前后弓粉碎性骨折，寰枢关节半脱位

图8-9术后CT、X线片显示椎弓根螺钉位置良好，枕颈固定融合。

3讨论

一.各节段颈椎椎弓根螺钉置钉技巧探讨

由于颈椎弓根毗邻复杂，内为脊髓，外为椎动脉，上、下为神经根。术中需要充分暴露，在置钉过程中要求术者对颈椎椎弓根的解剖和其周围立体结构具有充分的认识，必需具备丰富的椎弓根螺钉操作经验，仔细地手术操作才能保证手术安全进行。寰椎具有独特的解剖结构，缺乏椎体和棘突，两侧为增大的侧块，两侧后弓上方有椎动脉沟，椎动脉由外向中线走行穿寰枕后膜入颅。枢椎上下关节突间的椎弓峡部较粗大，椎体横截面为一个上宽下窄的椭圆形，它的横径比大多数胸椎椎弓根的还大，比较适合安置椎弓根钉。对于人钉点位置的确定、入钉角度的掌握国内外均有学者研究报道[3-5]，运用较多的是C1入钉点为C2侧块中点垂线并C1后弓下至少3mm，10°内倾并5°尾倾，主要指向C1前弓。枢椎椎弓根螺钉的进钉点位于枢椎侧块内上象限，C1椎板上缘下5mm与椎管外缘外侧7mm交点，内聚30°，尾倾20°。本组2例病人由于寰椎后弓发育不良、前后弓骨折，无法植入椎弓根螺钉，改为颈枕固定并融合，术后患者随访颈枕融合良好，但颈椎活动度明显受限。

下颈椎椎弓根螺钉的置入方向要求与其轴线相平行，因椎弓根紧邻颈脊髓、椎动脉或神经根[6]。谢京明等[6]认为颈椎椎弓根螺钉置钉的成功取决于三个因素：①进钉点的准确定位；②螺钉向头尾端倾斜的角度；③螺钉向内倾斜的角度。我们术中发现，有的患者椎板、上下关节突骨折，椎体脱位等，解剖结构改变，无法按常规方法植入螺钉。我们根据椎板走形判断椎弓根位置，结合术中透视确定进钉点，手钻进入过程“手感”至关重要，用探子反复探查四壁，一旦有软组织感或出血，需调整进钉角度。对于椎板、椎体骨折脱位、颈髓损伤患者，如无法确定椎弓根位置，先行旷置，待椎板减压后看清椎弓根位置及走形，再确定进钉点。

二.完全性脊髓损伤患者手术时机选择

下颈椎骨折脱位脊柱稳定性受到严重破坏，脊髓损伤较重，损伤平面往往在颈椎骨折脱位平面以上，常常影响患者的呼吸功能，甚至危及生命[7]。颈髓损伤较重的患者，后期出现中枢性高热、肺部感染、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，往往丧失手术时机。我们认为，在患者出现上述并发症以前，早期行后路颈椎椎弓根钉-棒系统固定及脊髓减压手术，尽早恢复颈椎的序列，使颈椎获得早期稳定，为术后护理提供便利，防止因吸痰、翻身等操作时加重脊髓损伤而使患者病情恶化。减压后使脊髓获得足够的空间，避免脊髓水肿而脊髓损伤进一步加重，手术促进脊髓功能恢复提供条件。本组病例5例年轻患者，脊髓损伤并完全性高位截瘫，颈椎MRI提示颈髓严重损伤。我们经过评估患者病情及身体机能，认为患者能耐受急诊手术。术后5例患者均未发生肺部感染、呼吸衰竭等致命并发症，脊髓损伤得到不同程度恢复。

三.颈椎后路颈椎椎弓根钉-棒系统手术适应症与禁忌症

虽然经椎弓根内固定系统其三柱固定的优越稳定性和强度得到广泛公认，但该技术危险性非常大。谢京明等[6]认为以下情况为手术适应证：①严重三柱损伤的颈椎骨折、脱位；②严重颈椎骨折脱位行后路椎板减压、小关节切除复位后颈椎不稳定者；③多节段颈椎骨折脱位需坚强固定及尽量保留颈椎活动功能者；④陈旧性颈椎骨折脱位，术中需行强有力复位及坚强固定者；⑤对内固定的固定强度和稳定性要求较高的颈椎伤病，如后凸畸形矫正等；⑥前路手术后或行后路手术翻修重建稳定者；⑦对于极度不稳定的颈椎需前后路联合使用内固定才能达到不需使用外固定而达到颈椎稳定者；⑧伴上颈段或颈胸段的骨折脱位，前路显露困难，需经后路重建稳定者；⑨需重建颈椎稳定性的严重骨质疏松患者；⑩由于原发病变或医源性因素导致不能应用侧块螺钉固定者；⑩颈椎肿瘤。我们认为，随着后路颈椎椎弓根螺钉技术的广泛应用，手术技术不断提高，置钉技巧及经验的积累，新的理论体系的提出等，手术适应症将更加广泛。总之，如果术者熟练掌握该技术，具有一定条件，所有可行颈椎后路内固定的伤病，都是经椎弓根固定的适应证。颈椎椎弓根螺钉固定术绝对手术禁忌证是解剖上椎弓根没有髓腔或椎弓根损伤的患者，另外对该技术不能精确掌握也是相对的禁忌证。

四.术中常见置钉失误

颈椎椎弓根解剖结构复杂，置钉过程中发生椎动脉、神经根以及脊髓损伤的可能性大，其中椎动脉最易受损[8]，原因为椎弓根的外侧壁明显薄于内侧壁，椎弓根内侧皮质厚度均较外侧皮质要明显偏厚1.4―3.6倍[9]。许多患者椎板、椎弓根骨折，解剖结构改变，进钉点及进钉方向无法按常规进行。熟悉各节段颈椎的解剖结构，掌握好手术技巧，术前对患者X线、CT、MRI等仔细评估，术中精确定位进钉点，C臂透视协助判断，可减少置钉并发症。本组病例中有67枚螺钉突破内外侧壁，但未引起临床症状，无一例发生脊髓、神经根和椎动脉损伤。

总之，颈椎椎弓根螺钉-棒内固定技术治疗颈椎骨折脱位具有固定牢靠，恢复快，骨愈合率及融合率高，并保留颈椎生理活动功能的优点，是治疗颈椎骨折脱位的手术方法之一。完全性脊髓损伤患者早期手术，尽早恢复颈椎的序列，使颈椎获得早期稳定，脊髓减压，为脊髓恢复创造条件。

参考文献

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[5]王春，郑立槟，刘成招.颈椎椎弓根钉固定的临床应用[J].脊柱外科杂志，2004，2（1）：2O一21.

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[7]贾连顺.颈椎脊髓损伤的