连续性肾脏替代治疗课件

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连续肾脏替代治疗

概念

?CRRT(continuousrenalreplacementtherapy,连续肾脏替代疗法)是一种连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起支持作用的血液净化技术。

?血液通过高通透性滤器同时给予大量置换液，清除体内过多的水分和代谢废物，并可大量清除对组织细胞有害的炎症致病因子，治疗过程中具有良好的心血管稳定性，能有效地维持和改善机体内环境等优点。

适应征

肾脏替代治疗领域：急慢性肾功能衰竭；

非肾脏替代治疗领域：全身炎性反应综合征(SIRS)、多器

官功能障碍综合征(MODS)、心力衰竭、严重电解质紊乱、

重症胰腺炎、急慢性药物或毒物中毒等。

肾脏病领域

?重症急性肾功能衰竭：非梗阻性少尿(尿量＜200ml/12h)、无尿(尿量＜50ml/12h)、重度代谢性酸中毒(pH＜7.1)、氮质血症(BUN＞30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+＞

6.5mmol/L)或血钾迅速升高、严重的钠离子紊乱(血Na+＞160mmol/L或＜115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温度＞39.5℃)、病理性凝血障碍需要大量血制品；

?慢性肾衰竭:合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定的维持性血液透析患者。

非肾脏病领域

?全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、心肺旁路、心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、严重

电解质和酸碱代谢紊乱。

治疗时机

?早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。

?AＲF发生后，应尽早行CＲＲT治疗

治疗时机

?早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。

?AＲF发生后，应尽早行CＲＲT治疗

治疗模式

?CVVH：利用对流清除溶质，治

疗

剂

量

不

应

低

于35ml/(kg·h)

；

?CVVHDF：利用对流与弥散清除溶质，高剂量治疗组

40ml/(kg·h)］与低剂量治疗组25ml/(kg·h)，生存率差异无显著性。

血管通路

?深静脉置管：颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管；

?动静脉内瘘

抗

凝

?全身抗凝：①普通肝素:全身抗凝:一般首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500～2000IU/h;或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～

10IU/(kg·h)②低分子肝素:全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/ml;

?局部抗凝：如存在活动性出血、血小板＜60×109/L、INＲ

＞2、APTT＞60秒或24小时内曾发生出血者，应用枸椽酸抗凝

监测

????血流动力学监测

液体量监测

凝血功能监测

血电解质和血糖监测

重症胰腺炎

?适合非手术治疗的重症胰腺炎患者宜尽早接受血液滤过，一般72小时内。

?短时血液滤过(SVVH)和CVVH可用于重症急性胰腺炎的辅助治疗

?血液滤过用于重症胰腺炎患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量

心力衰竭

?高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠

＜110mmol/L)且有神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等临床症状;

?肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L。

中毒

?采用的模式有CVVH(如毒鼠强中毒)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)

?血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等，对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理，可以用作中毒的治疗。

病例分享

?郭＊＊，女，50岁，以“胸闷、腹痛1天，意识模糊2小时”为主诉入院。1天前无明显诱因出现腹痛、以左下腹疼痛最明显，伴有胸闷、气喘、心慌、大汗，无明显胸痛、恶心、呕吐伴随症状，家属急送至当地医院，测血压示200/120mmHg，行腹部超声示左肾输尿管末端结石并输尿管扩张，自行口服降压药物治疗，余治疗方案不详。症状稍好转后回家，今日早上感左下腹疼痛较重，伴呼吸困难、胸闷、意识模糊急至我院急诊科。急诊科以意识障碍收入院。患者本次发病以来，患者神志清，精神差，饮食、睡眠差，大便未解、小便量少，体力差，体重无明显减轻。

病例分享

?体格检查：体温:36.9℃，脉搏:120次/分，血压:79/44mmHg，呼吸:27次/分，神志清，精神差，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及较多湿性啰音及哮鸣音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，左下腹压痛明显，肝脾肋下未及，双下肢轻度指陷性水肿。

?入院诊断：1.感染性休克

心力衰竭

肾功能衰竭

?

肝功能衰竭

低氧血症

?

2.输尿管结石

病例分享

小结

?CRRT可清