痴呆的精神障碍评估与干预对策

痴呆的精神障碍评估与干预对策第1页/共34页一、痴呆的临床概念与特征痴呆是一个心理学概念，是个体心理活动的重要特征———智能缺损；是一组脑神经元受损引起的临床综合症；由脑神经元受损而引发的高级神经功能障碍；（有病理改变的证据）以智能障碍为主，伴有相应的认知、情感、行为障碍；（认知广泛损害）日常生活能力显著下降病变持久、病程呈进行性发展趋势。第2页/共34页痴呆的精神障碍表现心理活动过程

—精神行为障碍（BPSD）认知活动：幻觉、妄想、逻辑障碍。情感活动：抑郁/焦虑、衰退/淡漠、幼稚/愚蠢意志行为：减退、倒错、刻板、幼稚、做作、激越兴奋、冲动、个人生活/昼夜节律紊乱。心理活动特征

—智能异常智能活动：痴呆（轻→中→重→极重）个性气质：衰退、幼稚第3页/共34页第4页/共34页智能障碍是痴呆的核心症状智能是什么？智能如何进行评估？智力评估的要素有哪些？痴呆主要缺损哪些能力?评估痴呆的主要原则是什么？第5页/共34页智力结构的经典理论

（皮尔曼—卡特尔理论）一般智力因素（g因素）流体智力主要包括推理能力、记忆力和对信息反应的速度等流体智力主要是由生物因素决定的晶体智力主要包括应用知识的能力和解决问题的能力晶体智力主要是由环境和教育塑造的特殊智力记忆（数字、句子、物体等）、推理。。。。第6页/共34页智力结构的现代理论

（加德纳的多种因素理论）逻辑／数学能力，言语能力音乐能力空间能力(能敏锐精确地知觉视觉空间刺激)，身体运动能力(控制身体运动的技巧)，人际能力(能准确判断他人的情感和动机，并进行适当的反应)自我意识能力(能把握自己的情感和能力，了解自身的优点和短处，从而控制好自己的行为)。第7页/共34页痴呆的心理行为评估认知功能定向记忆概念与归纳推理与判断数字与计算思维流畅性言语表达空间与想象信息执行能力日常生活能力生活自理家庭职能婚姻职能抚育子女、老人社会功能人际沟通社会角色货币使用遵循规范第8页/共34页第9页/共34页痴呆评估工具成套测验Wechsler成人智力量表（WAIS）Halstead-Reitan成套神经心理测（HRB）Luria-Nebraska成套神经心理测（LNNB）优点：内容全面，结果准确；操作规范，评分一致；能够反应智力结构特点；缺点：测验耗时长操作难度高需要专项人员进行评估评估完成率低；第10页/共34页第11页/共34页第12页/共34页MMSE项目1今年是哪一年？0116再减7？012现在是什么季节？0117再减7？013今天是几月份？0118再减7？014今天几日？0119请再说一遍：皮球015星期几？0120

国旗016你在哪里（名称）？0121

树木017这里是哪个省(市)？0122这是什么？（手表）018属于什么区（县）？0123

（铅笔）019在什么街道（乡）？0124”四十四只石狮子”0110在几楼？0125请你用右手来拿纸0111请记住：皮球0126两手把它对折0112

国旗0127

然后放在大腿上0113

树木0128呈现：请你闭上眼睛0114100-7=？0129书写完整句子0115再减7？0130照样画图01第13页/共34页第14页/共34页第15页/共34页第16页/共34页一、2．画钟测验评分：封闭的园：1分位置准确：1分数字不漏：1分指针正确：1分第17页/共34页二、综合的认知筛查量表（shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests）

题量相对较多分析指标除了总分，还有若干因子分可以绘制个体认知剖面图，用于识别轻微神经心理损害，较细致地评估认知损害的严重度，对区分认知损害的不同病因也有一定的甄别作用，为诊断和治疗提供更多的指导。需要经过严谨训练掌握，才能对结果进行解释，缺点是根据不同教育程度和社会文化背景的常模不易获得

第18页/共34页第19页/共34页常用综合的认知筛查量表神经行为认知状态检查（NCSE）定向与注意言语与理解记忆与计算结构与判断耗时15-30．对敏感性一般，应用不多。高敏感认知筛查量表（HSCS）记忆能力言语理解视觉空间注意能力自我调控耗时15-20对正常与异常认知功能区分度较高。第20页/共34页5．认知能力筛查量表（CASI）

美国加州大学李眉教授于1987年将MMSE增加题数和项目，修订为3MS。CASI根据3MS的试用效果编制，包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言（命名、理解、书写）、类聚流畅性、概念判断等9个因子，共20题，费时15～20min，间隔1个月重测信度为0.92。CASI总分100分，得分可换算为MMSE、HDS-R的分数，有中、英、日、西（班牙）等不同语言版本，可用于不同文化背景的比较，已在美国、日本和我国香港、台湾、上海、杭州等地得到应用。作者将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成CASI简式，其敏感性和特异性甚至高于MMSE和HDS。第21页/共34页三、研究用AD记忆功能测验

1．California词语学习测验（CVLT）语义串连；首因和近因效应、学习速率、重复词语数；前摄和倒摄干扰作用2．三维语义记忆测验选择12种动物按训养-野生、食肉-食草、体小-体大三个维度分类，每3只动物1组，共122组，要求受试者指出每组中哪2个更相似3．韦氏记忆测验修订版（WMS-R,1987）一般性记忆指数、注意集中指数、言语记忆指数、视觉记忆指数和延迟记忆指数。第22页/共34页测验应用的几点说明

上述量表对于确定痴呆的病因即鉴别诊断方面作用有限从55或60岁开始纵向随访认知功能十分重要，尤其是教育程度比较高的老人。认知评定只能作为AD诊断的辅助工具，临床诊断必须结合日常活动能力量表、非认知行为问卷、总体严重度量表、照料者负担量表及脑影像学、电生理学、生化学检查结果，最后确诊依赖于随访和病理检查。躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果第23页/共34页精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状(BPSD)1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.第24页/共34页AD精神行为症状的影响病情进一步加重；患者意外风险明显增加；照料者的负担显著增加；生活质量的进一步降低第25页/共34页神经精神科问卷（NPI）项目有□无□1轻度2中度3严重1偶尔2经常3频繁4极频0全无1稍有2轻度3中度4严重5极重妄想幻觉激惹/攻击抑郁/不悦焦虑兴奋冷淡行为失控苦恼程度发生频率严重程度症状精神行为症状的评估第26页/共34页神经精神科问卷（NPI）项目有□无□1轻度2中度3严重1偶尔2经常3频繁4极频0全无1稍有2轻度3中度4严重5极重易怒/不稳异常举动总分植物神经夜间行为饮食变化苦恼程度发生频率严重程度症状该量表由照料者回答，耗时约7～10分钟。精神行为症状的评估第27页/共34页第28页/共34页第29页/共34页AD精神行为症状的治疗策略非药物处理药物治疗第30页/共34页非药物处理A.减少视力减退的不良影响;B.减少听力减退的不良影响；C.安排休息避免疲劳；D.设置易懂、易看的标识；E.提供活动安排计划；F.对于夜间睡眠有问题者，减少或避免打盹；G.改变环境--吃喝拉撒+活动各个方面；H.照料者教育。I、医疗/护理干预(助听器,行为治疗,疼痛处理)J、感官改善:音乐,按摩,光照治疗1Cohen-MansfieldJ.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:361-81;

2Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-26.第31页/共34页AD精神行为问题的药物治疗抗焦虑药物---焦虑和失眠抗抑郁药物---抑郁;情感淡漠;焦虑;激越情感稳定剂---攻击行为和激越抗精神病药物---精神病症状;攻击行为;激越胆碱酯酶抑制剂---所有BPSDNMDA受体拮抗剂---所有BPSDCaltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-2.第32页/共34页AD精神行为障碍的推荐治疗药物推荐药物推荐剂量注意事项抗焦虑药物阿普唑仑0.4～2.0mg/d过渡镇静;共济失调;跌倒;激越;耐受性和戒断问题罗拉0.5～2.0mg/d抗抑郁药物左洛复25～15