癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点

癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点第1页/共61页1.

医院示范病房组织落实情况(10分)

(1)组织机构(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)

(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)GPM评分标准（100分）2（63分）第2页/共61页癌痛规范化诊疗流程第3页/共61页诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估第4页/共61页1疼痛筛查第5页/共61页疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查

第6页/共61页2疼痛评估第7页/共61页疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态第8页/共61页常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因入院8小时内第9页/共61页体温单第10页/共61页量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内第11页/共61页量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)第12页/共61页无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS第13页/共61页全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内（自评表要求8小时内）入院3天内或稳定后不少于2次/月第14页/共61页BPI表第15页/共61页3疼痛诊断第16页/共61页疼痛诊断病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤因素性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征第17页/共61页4规范治疗第18页/共61页治疗方法病因药物止痛非药物治疗第19页/共61页轻度（1-3）分正使用镇痛药物患者满意继续原药物患者不满意剂量调整或药物转换未使用镇痛药物NSAIDs可以考虑阿片类药物第20页/共61页中度（4-6分）、重度（7-10分）阿片类药物耐受剂量调整、药物转换、滴定流程I/II辅助药物未使用镇痛药物滴定流程I/II转换为缓释剂型非阿片类药物耐受滴定流程I/II辅助药物第21页/共61页药物转换——等效剂量吗啡针剂吗啡片剂奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h（即4.2mg/贴），q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h第22页/共61页药物转换示例老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛NRS4-5分既往用药：芬太尼透皮贴剂8.4mg*2贴美施康定90mgq12h氨酚羟考酮1片tid第23页/共61页原24小时药物总量转化为奥施康定147.5mgq12h给予起始剂量：奥施康定120mgq12h原药物转换比率奥施康定多瑞吉16.8mgq72h芬太尼4.2mgq72h=奥施康定20mgq12h80mgq12h美施康定90mgq12h美施康定30mg=奥施康定20mg60mgq12h氨酚羟考酮1片tid含羟考酮5mg*3=15mg7.5mgq12h第24页/共61页阿片药物剂量滴定的目的充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量第25页/共61页何时需要滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteSEuropeanJournalofPain2007第26页/共61页滴定流程I速效吗啡滴定依据卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》与NCCN指南略有不同第27页/共61页滴定流程II奥施康定滴定流程38%为速效成分参照卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》速效吗啡解救第28页/共61页奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（镇痛作用60分钟达峰）第29页/共61页给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分7-10分疼痛评分降至4-6疼痛评分降至1-3增加50%-100%的速释吗啡给予相同剂量的速释吗啡解救不需处理；12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2-3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1-3第30页/共61页次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）第31页/共61页滴定流程II奥施康定滴定流程38%为速效成分参照卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》速效制剂解救第32页/共61页预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制第33页/共61页患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量第34页/共61页难治性疼痛处理三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊第35页/共61页5动态评估第36页/共61页动态评估疗效：每日评估至少1次爆发痛随时评估不良反应：对症处理第37页/共61页疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3天目标123第38页/共61页6出院随访第39页/共61页出院随访电话随访门诊就诊记录疼痛日记第40页/共61页病历规范化治疗的体现现场检查的依据第41页/共61页第42页/共61页入院记录现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征第43页/共61页第44页/共61页首程全面评估需在24小时内完成建议入院记录/首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗第45页/共61页第46页/共61页日常病程时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定----分析记录更换药物----分析记录疼痛稳定----至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应第47页/共61页更换药物第48页/共61页疼痛稳定时再次全面评估第49页/共61页药物加量第50页/共61页疗效及副作用第51页/共61页爆发痛有爆发痛及时记录病程爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原因及诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整第52页/共61页加用其他治疗第53页/共61页难治性疼痛专科会诊多学科会诊第54页/共61页多科会诊第55页/共61页出院记录诊疗经过：概括癌痛治