围手术期处置的临床原则

第十章围手术期处理

(perioperativemanagement)长江大学临床医学院

外科教研室围手术期处置的临床原则1/52围手术期指病人术前1周至术后基本康复一段时间。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复。围手术期处置的临床原则2/52第一节术前准备手术类型：择期手术:施行手术迟早，不致影响治疗效果。可在充分术前准备后选择适当时机进行手术。限期手术:手术时间能够选择，但应有一定程度，不宜延长过久。而应在尽可能短时间内做好手术前准备。急症手术:需在最短时间内快速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。围手术期处置的临床原则3/52一、普通准备1、心理准备：应就疾病诊疗，手术必要性及手术方式，术中和术后可能出现不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后预计等方面，向病人、家眷或(和)单位责任人作详细介绍和解释，取得他们信任和同意，帮助做好病人心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。围手术期处置的临床原则4/522.生理准备（1）适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其它围手术期处置的临床原则5/52（二）特殊准备1.营养不良：营养不良病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量降低同时存在，使其耐受失血、低血容量能力降低。低蛋白情况可引发组织水肿，影响愈合。术前应尽可能给予纠正。假如血浆白蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白<0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。围手术期处置的临床原则6/52脑血管病围手术期脑卒中不常见(普通为<1%，心脏手术约为2%--5%)80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤心源性栓塞所致。危险原因包含老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作病人，应深入检验与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应最少推迟2周，最好6周。围手术期处置的临床原则7/52心血管病高血压者应继续服用降压药品，防止戒断综合征。血压在160/100mmHg以下，可无须作特殊准备。血压过高者(＞180/100mmHg)，术前应选取适当降血压药品，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。围手术期处置的临床原则8/52肺功效障碍停顿吸烟极为主要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功效可恢复，痰量降低;戒烟6周，能够改进肺活量。术前勉励病人呼吸训练，增加功效残气量。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1--2周;如系急症手术，需加用抗生素，尽可能防止吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药;喘息正在发作者，择期手术应推迟。围手术期处置的临床原则9/52肾疾病应最大程度地改进肾功效，假如需要透析，应在计划手术24小时以内进行。合并有其它肾衰竭危险原因，选择对肾有毒性药品如氨基糖贰类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应尤其慎重。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死严重程度。围手术期处置的临床原则10/52糖尿病①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药病人，应继续服用至手术前一天晚上;假如服长期有效降糖药，应在术前2--3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6--11.2mmol/L)较为适宜。围手术期处置的临床原则11/52③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。④伴有酮酸中毒病人，需要接收急症手术，应该尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(尤其是低钾)。对糖尿病病人在术中应依据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。围手术期处置的临床原则12/52凝血障碍当血小板<5X109/L，提议输血小板;大手术或包括血管部位手术，应保持血小板达7.5X109/L;神经系统手术，血小板临界点大于10X109/L。脾肿大和免疫引发血小板破坏，输血小板难以奏效，不提议常规预防性输血小板。紧急情况下，药品引发血小板功效障碍，可给弥凝(DDAVP,1一脱氨-8右旋一精氨酸加压素)，输血小板。围手术期处置的临床原则13/52下肢深静脉血栓形成有静脉血栓危险原因者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接收神经外科手术或有胃肠道出血病人慎用)。对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用各种方法如抗凝，使用间断加压气袋等围手术期处置的临床原则14/52第二节术后处理

一、常规处理：

(1)术后医嘱

(2)监测

(3)静脉输液

(4)引流管处理围手术期处置的临床原则15/52二、卧位全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。蛛网膜下腔阻滞麻木醉术后:应平卧或头低位12小时，以降低头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时，无须去枕。颈、胸、腹部手术:常采取半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿发生。围手术期处置的临床原则16/52颅脑手术:上身抬高15-30度头高脚低斜坡卧位。脊柱或臀部手术:常采取仰卧位或府卧位。四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。休克及部分肾脏手术后要求平卧位。围手术期处置的临床原则17/52

三、各种不适处理切口疼痛:术后24h最猛烈，2-3天后缓解。切口疼痛连续或加重时，应警觉切口感染。固定引流管预防移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。围手术期处置的临床原则18/52呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停顿，但有非常顽固，影响病人休息、切口愈合。主要原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可因为进食不妥而诱发，顽固呃逆可能是膈下感染一个症状，应深入检验。围手术期处置的临床原则19/52处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。围手术期处置的临床原则20/52四、胃肠道局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。胃肠手术后，胃肠蠕动恢复需要2-3天，待胃肠功效恢复、肛门排气/排便方可进食。口服饮食标准是先从轻易消化吸收流质开始，逐步过渡到半流质，最终恢复正常普食。要素饮食是胃肠道手术前后较为理想饮食。围手术期处置的临床原则21/52五、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。离床活动:无禁忌者，第二天即可逐步坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。围手术期处置的临床原则22/52为何要早期活动？有利于增加肺通气量，降低肺部并发症；促进血液循环，预防静脉血栓；促进伤口愈合;促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功效恢复，解除尿潴留存。不宜过早下床活动：骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。围手术期处置的临床原则23/52六、缝线拆除折线时间:头面颈4－5天；下腹部、会阴6~7天；胸部、上腹部、臀部切口7－9天；四肢、腰背部切口需10－12天；减张缝线不少于14天。可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线应提前。围手术期处置的临床原则24/52切口分类和愈合统计依据手术中无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。每一个病人出院时都要对切口愈合等级作出正确统计。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。围手术期处置的临床原则25/52第三节术后并发症防治手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，怎样预防，一旦发生后应采取治疗办法，是术后处理一个主要组成部分。围手术期处置的临床原则26/52一、手术后出血病因与病理：

术中止血不彻底、不完善，创面渗血未完全控制结扎血管缝线松脱；小血管原痉挛小动脉断端舒张端痉挛及血凝块覆盖，是原发性出血。因为后期手术野感染和消化液外渗等原因，使部分血管壁发生坏死、破裂，造成术后继发性出血。凝血功效障碍围手术期处置的临床原则27/52手术后出血临床表现：

表浅手术后原发性出血，表现为血肿，不引发严重后果，如疝修补术后阴囊血肿。腹腔手术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量连续超出100ml，就提醒有内出血。中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O);每小时尿量少于25ml;在输给足够血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提醒有术后出血围手术期处置的临床原则28/52手术后出血防治办法：

手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后主动预防感染，降低继发性出血。术后出血，应马上输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，预防再度出血围手术期处置的临床原则29/52二、术后发烧与低体温（一）发烧发烧发烧是术后最常见症状，约72%病人体温超出37℃,41%高于38℃.术后发烧普通不一定表示伴发感染。围手术期处置的临床原则30/52主要原因:

手术时间长(>2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药品过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引发肝中毒等。处理：如体温不超出38℃，可不予处理。高于38.5℃，病人感到不适时，可给予物理降温，对症处理，严密观察。非感染性发烧围手术期处置的临床原则31/52感染性发烧危险原因包含病人体弱、高龄、营养情况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药品或原已存在感染病灶。手术原因有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。围手术期处置的临床原则32/52拟用预防性抗生素被忽略也是原因之一。感染性发烧除伤口和其它深部组织感染外，其它常见发烧病因包含肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。围手术期处置的临床原则33/52（二）低体温轻度低体温也是一个常见术后并发症，多因麻醉药阻断了机体调整过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧降低之外，对机体无大妨碍。围手术期处置的临床原则34/52三、呼吸系统并发症1.肺膨胀不全：最常发生在术后48小时之内(90%发烧可能与该并发症相关)。

预防和治疗:叩击胸、背部，勉励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药品有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。围手术期处置的临床原则35/522.术后肺炎:易患原因有肺膨胀不全，异物吸人和大量分泌物;长久辅助呼吸;给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，50%以上术后肺炎，系革兰阴性杆菌引发。

3.肺脂肪栓塞:90%长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发觉脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但极少引发症状。围手术期处置的临床原则36/52四、术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎

2.真菌感染围手术期处置的临床原则37/52五、切口并发症1.血肿、积血和血凝块是最常见并发症，几乎都归咎于止血技术缺点。2.血清肿系伤口液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多淋巴管相关。3.伤口裂开4.切口感染围手术期处置的临床原则38/52六、泌尿系统并发症1.尿储留肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引发膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。给予抚慰，解除顾虑，帮助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，凡导尿时尿液量超出500ml者，给予留置尿管1-2天。围手术期处置的临床原则39/522.泌尿道感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引发肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已经有感染。围手术期处置的临床原则40/52防治办法:正确预防和治疗尿潴留是降低泌尿系感染关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药品，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。围手术期处置的临床原则41/52适应性锻炼

吸烟者应马上戒烟。要求特殊体位手术病人，术前2-3天应进行对应训练。术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便练习。围手术期处置的临床原则42/52预防感染以下情况需要预防性应用抗生素:①包括感染病灶或切口靠近感染区域手术;②肠道手术;③操作时间长、创伤、大手术;围手术期处置的临床原则43/52④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者;⑤癌肿手术;⑥包括大血管手术;⑦需要植人人工制品手术;⑧脏器移植术。围手术期处置的临床原则44/52胃肠道准备择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，需在术前进行洗胃。对普通性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。假如施行是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当日清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2--3天开始口服肠道制菌药品，以降低术后并发感染机会。围手术期处置的临床原则45/52其它准备术前夜检验准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以确保睡眠。进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。围手术期处置的临床原则46/52伤口裂开