眼外伤的手术治疗

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我国是眼外伤的高发国家。眼外伤涉及眼部的各个结构，同是与颌面颅脑外科也有紧密的联系。眼外伤手术的正确实施，可以显著提高眼外伤的治疗水平，降低眼外伤的治盲率，减轻由于眼外伤对国家、社会和人民健康所造成的损失。本次进修于同仁眼科医院眼外伤组进行了三个月的学习，下面与大家共同学习一下眼外伤的治疗原则及急诊处理，同时也汇报一下三个月以来的所见所闻，以下内容一定有许多不足之处，请大家多多批评指正。第2页/共66页

据资料报道眼外伤患者主要发生在30岁以下的青年人，外伤被认为是3岁以上儿童眼球摘除的主要原因之一。以首都医科大学北京同仁医院眼科中心为例，每年收治的严重眼外伤住院患者近2000例，90%为青年男性，就其至伤原因分析，其中多数是可以预防的。因此，最大限度减少眼外伤所带来的伤害是最为有效的防盲治盲手段。

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对于单纯性眼外伤患者，根据外伤类型决定是否进行一期急症手术治疗。其中眼部化学伤、热烧伤必须争分夺秒地进行眼科急诊处理，对于日后形成睑球粘连、角膜混浊等应择期进行羊膜移植、角膜移植、眼睑整形等手术治疗。第4页/共66页需急症进行手术外伤1、眼睑皮肤、睑板裂伤2、下泪小管裂伤、眼外肌撕裂伤3、不能自行愈合、较大的结膜裂伤4、眼球破裂伤或伴内容脱出或疑有巩膜裂伤需眼球探查5、前房积血有角膜血染危险者6、继青需前房穿刺放液或冲洗控制眼压7、外伤障致晶体囊膜破裂、晶体脱位致瞳孔阻滞的继青8、角膜、前房异物，晶体内异物伴前囊膜破裂，眼前段磁性异物9、眼内炎等。第5页/共66页可在做出明确诊断和经过充分术前准备后进行1、外伤障尚无晶体皮质溢出但有形成瞳孔阻滞危险者2、睫状体断离范围较大，考虑药物治疗无效者3、眼内非磁性金属异物、位于后玻璃体或视网膜的磁性异物4、玻璃体积血伴网脱5、孔源性网脱6、眶壁骨折合并有眼外肌、眶内容物嵌顿者7、眶内金属异物8、眶内血肿造成进行性眼球突出、压迫视神经者9、视神经管骨折第6页/共66页眼外伤病史采集

受伤时间、致伤原因受伤环境和特性：感染机率、致伤物性质第7页/共66页临床检查视力：降低因素：眼表、眼内、眼压、视神经损伤、癔症、伪盲眼压眼睑检查：注意眼睑外观、位置及运动度：眶壁骨折可有捻发音；颅底骨折可伴眼周瘀血，熊猫眼征；对颈内动脉-海绵窦瘘者应听诊眼部和颞部，可闻及吹风样杂音。裂隙灯检查：眼前段的详细检查玻璃体视网膜检查：直接和间接眼底镜的联合检查视盘检查：视盘颜色、边界，是否有水肿、出血，C/D比值是否增大。眼球运动和眼眶检查：排除破裂伤后，检查是否存在复视、眼球运动障碍、有无内陷、突出、偏移，眶缘有无缺损。第8页/共66页影像学检查X线平片检查：眼球穿通伤排除异物、骨折CT检查：疑眼内异物或眼球运动障碍；眶壁是否有骨折及与眼外肌的关系；后巩膜破裂伤观察眼环是否完整。第9页/共66页超声检查：眼前部伤口处理后行：B超、彩超、超声生物显微镜（UBM），了解玻璃体积血和机化程度；晶体脱位情况；眼内异物位置和大小形状；视网膜脉络膜脱离情况；除外后巩膜破裂伤或眼球萎缩。第10页/共66页眼外伤处理原则

第11页/共66页术前用药抗生素：急诊术前频点；择期手术术前3日QID；感染倾向者术前3日口服或静滴至术后一周。散瞳剂：除急诊外眼外伤手术术前充分散瞳。眼后段手术：术前用阿托品凝胶BID+术前1小时复方托吡卡胺Q10*6；白内障等眼前段手术：复方托品酰胺；合并虹膜后粘：球结膜下注射混合散瞳剂；术中为持续散大瞳孔：短效散瞳剂棉片致结膜囊。缩瞳剂：角膜深层异物及睫状体离断复位术术前缩瞳：1%~2%毛果芸香碱Q10*6术前1小时第12页/共66页镇静剂：术前一晚舒乐安定1~2mg。或术前肌注安定、氯丙嗪、异丙嗪或度冷丁止血剂：@注射用血凝酶1kuim术前半小时降眼压药物：眼压高的原发或继发青光眼病人，给予乙酰唑胺、甘露醇。一般不选用口服制剂（异山梨醇口服液），咽部不适，咳嗽影响手术。糖皮质激素：眼内炎反应重的病人术前用，醋酸泼尼松龙片30mgQM>7天要逐渐减量。第13页/共66页非甾体抗炎药：有效减轻与前列腺素释放有关的炎性反应。如：双氯芬酸钠、普拉洛芬眼液QID或口服布洛芬0.1TID、消炎痛等。全身用药：眼外伤合并全身疾病术前坚持全身用药，抗血小板凝聚药物术前一周停用。第14页/共66页术前眼部准备冲洗泪道剪除睫毛冲洗结膜囊标记结膜囊细菌培养：连续三天做三次培养，不必须。消毒第15页/共66页局部麻醉

表面麻醉：爱尔卡因或地卡因3~4次浸润麻醉神经阻滞麻醉：面神经阻滞、球后阻滞（eg:2%利多卡因3.5ml球后注射）第16页/共66页辅助措施

为增强麻醉效果，延长麻醉时间，减少麻醉药物中毒，采取以下措施：应用混合制剂：2%利多卡因+0.75%布比卡因1：1混合，作用迅速时间延长。麻药加入1：1000肾上腺素可减少出血，散大瞳孔。一般10ml麻药加3~4滴1：1000肾上腺素，一般配制浓度为1：200000.高血压患者慎重。第17页/共66页眼外伤患者常合并手术区瘢痕，麻药中加入透明质酸酶，以提高麻药的渗透性。一般10ml麻药加750U透明质酸酶。高度紧张，对疼痛敏感病人手术同时静脉给予安定或术前肌注安定。第18页/共66页眼外伤手术器械及设备手术器械：显微手术器械+整形及眼眶外科手术器械+特殊手术设备：手术显微镜、超声乳化机、玻切机、冷凝器、激光机、双目间接检眼镜、显微眼内窥镜等。其他:手术缝针线、人工晶体、粘弹剂、眼内填充物（如惰性气体、硅油等）、羟基磷灰石义眼台（片）、异体巩膜等。第19页/共66页术后用药

抗生素：眼液4~6次每日，合并感染者结下或半球后注射妥布2万U，必要时加地米2.5mg1~2次每日。小手术口服抗生素，严重外伤静滴抗生素。散瞳剂：为活动瞳孔、减少粘连、方便查眼底、松弛捷状肌、减轻疼痛，术后可给散瞳剂。1%阿托品或复方托品酰胺点眼2次每日。激素：减轻炎症反应、促进术后恢复。口服泼尼松片30mgQM或地塞米松5~10mgQDivgtt(三天)，注意及时停或减量。糖尿病或高血压等慎用或禁用。第20页/共66页非甾体类消炎药：减轻炎症反应局部应用或口服。止血药：云南白药0.50Bidpo或安络血5mgtidpo，出血量大肌注立止血。降眼压药物：术后眼压高需局部或全身应用降眼压药，控制2周左右仍不满意者，考虑抗青光眼手术。第21页/共66页角膜营养药：贝复舒眼凝胶BID，角膜水肿严重者可局部点高渗剂，如3%氯化钠或50%葡萄糖点眼Q10*3每日二组，必要时静脉推注50%葡萄糖40ml+维生素C2g，每日一次。糖尿病人禁止静推葡萄糖。镇静剂及止痛剂：如强痛定等。布洛芬0.1tid全身疾病用药：全身用药同时注意术后保持水电解质平衡，血压、血糖平稳，防止便秘。第22页/共66页术后体位

眼眶手术有引流条者，应向引流方向侧卧位。内眼手术一般仰卧位。玻璃体内气体填充或硅油填充者需俯卧位1~2周。硅油或惰性气体半衰期（6-10天），其它姿势保持头低位。第23页/共66页术后观察及处理视力、眼压、裂隙灯下观察伤口愈合情况，眼前节及后节，无晶体眼的硅油界面，虹膜周切孔是否通畅；眼底网膜复位情况及周围激光斑的情况。眼部整形手术后的眼外观，视力情况。必要可借助辅助检查。第24页/共66页眼外伤诊治思路钝挫伤破裂伤异物伤化学伤第25页/共66页第26页/共66页第27页/共66页第28页/共66页第29页/共66页第30页/共66页眼外伤急症手术眼外伤急症一期手术治疗无论对于日后患者眼部外观美容、眼附属器功能重建、视觉功能恢复，还是对以后二期手术治疗创造条件是尤为重要的。如；角膜的一期缝合第31页/共66页眼睑裂伤缝合

单纯性的裂伤一期缝合；动物撕咬致皮肤撕脱伤：双氧水局部冲洗和创口消毒+破伤风和狂犬疫苗+暴露48-72小时再处理。术前：生理盐水创口冲洗，污染重（妥布霉素+生理盐水1：1，压迫止血。手术：探查伤口深度，清理异物，浅层伤口5-0黑丝或6-0可吸收，针距3-4mm，距创缘1.5-2mm;第32页/共66页创口的处理：整齐的、不规则的（V形切除长边）、平行睑缘的可皮内缝、垂直睑缘的Z形缝合、深层的、伤及眶隔的、伤及骨膜的止血：压迫法，小动脉：止血钳夹持2-3分钟或热凝，尽量不结扎；2%利多卡因5ml+0.1%肾上腺素0.1ml注意要点：泪小管损伤、内眦韧带损伤、外眦韧带损伤、提上睑肌损伤、深伤口术后加压包扎第33页/共66页合并睑板裂伤：麻药注入睑板根部皮下及穹窿部结膜下；修整创缘，6-0可吸收线，顺序灰线-前-后睑缘标准：创缘部位轻隆起，睑缘呈轻度外翻，睑板缝线10天拆除。线结不要突出结膜面第34页/共66页泪小管断裂吻合注意麻药尽量少，动作尽量轻，尽量减少不必要的组织刺激，缝管周软组织，尽量一期吻合神经阻滞麻醉（鼻旁）腰麻管+针灸长针+扁齿镊第35页/共66页结膜裂伤缝合术普通伤口>=10mm,有张力的伤口>=5mm，荧光素染色可确定裂伤范围。用可吸收线或5-0以下丝线，术后抗生素眼液、眼膏使用5-7日拆线。注意：缝合时勿使筋膜组织嵌顿，松解结膜或转移结膜瓣；注意泪阜和半月皱壁的解剖关系，结膜线结勿触及角膜，对位要准确，勿卷边，避免缩窄结膜囊。第36页/共66页角膜裂伤缝合

尤其注意晶体透明的角膜裂伤缝合，避免术后白内障发生及角膜散光。（一）单纯角膜缝合适应证：无前房；小伤口包扎观察1-2日仍有“溪流征”；伤口有虹膜嵌塞；角膜板层裂伤（伤口深、范围大）术前：详细病史、检查轻柔、必要时表麻、除外球内异物、伤后24小时内TAT第37页/共66页手术：开睑（缝线开睑），修整创缘，10-0线，先缝成角部位，光学区4mm以内跨度要小以减少散光，避免虹膜嵌塞。标准：达水密或确实的气密。方法：间断缝合、连续缝合、8字缝合、荷包式缝合深度：周边4/5角膜厚度，瞳孔区1/2-2/3厚度；进出针距创缘1.5-2mm，垂直创缘，深度一至第38页/共66页过浅：创口后部裂开，虹膜嵌顿过深：针孔房水渗漏，增加眼内感染机会跨度过大：缝线张力不易控制，增加瘢痕形成跨度过小：线节不易导入，致术后异物感注意水肿角膜缝合，角膜水肿消退后的缝线松解，形成角膜漏。第39页/共66页（二）特殊角膜裂伤缝合

1、角巩膜缘创口：6-0线缝巩膜侧，10-0线缝角膜侧2、斜行创口：图3、三角形创口：先缝尖角，后二边斜向尖端4、T形、星形、花瓣状创口5、组织缺损创口：术后形成白斑、散光难以避免，行结膜瓣掩盖，二期前房成形和角膜移植。第40页/共66页第41页/共66页并发症处理：1、虹膜脱出2、注入空气前房不形成（眼压升高）3、不可避免的虹膜前粘（不在瞳孔区无妨）术后：抗炎，每日换药、术后2日改眼垫，结下注射，结膜瓣掩盖包扎数日，阿托品散瞳2周，术后1个月拆线（有主张三个月拆视情况而定）第42页/共66页重点注意缝合目的：恢复眼球密闭防止感染；避免同一部位反复缝合；术毕保证前房形成、伤口密闭，眼前段结构恢复（注生理盐水或无菌空气）；术中维持眼压、保护晶体、保护角膜内皮；粘弹剂要术后去除第43页/共66页角膜缝合+白内障摘除适应证：1、伤口大，晶体前囊破裂、皮质入前房、前房极浅或无2、晶体完全混浊、膨胀，估计不久需手术者注意要点：若晶体前囊破裂较大，很难避免近期行白内障手术，此时可考虑与角膜裂伤缝合同时行白内障手术。但是，一旦晶体后囊破裂，前段炎症就有可能突破此屏障而引起玻璃体炎症，后果更炎重，此种情况下与破裂伤同时行白内障手术应十分慎重。第44页/共66页术中后囊破裂，并行大量灌注液冲洗的，有可能对玻璃体进行了侵扰，术后全身应积极应用抗生素，预防感染。角膜损伤严重时过多的眼内操作会加重角膜内皮丢失，引起不可逆的角膜失代偿。所以多数情况下，应待角膜伤口水肿好转，眼内各组织未形成固定粘连时，再作玻璃体手术。一般在急诊术后1-2周。第45页/共66页对无晶体眼人工晶体植入时机：1、原则上应在角膜拆线后一个月，验光检查矫正视力达到较满意后，方考虑植入人工晶体2、3岁以上患儿为避免弱视形成，宜在眼内情况允许时尽早植入人工晶体3、二期行玻璃体手术者，若眼底情况允许，可联合人工晶体植入术。第46页/共66页巩膜裂伤及后巩膜裂伤缝合术

（一）巩膜裂伤适应证：

1、裂开的巩膜伤口及脱出的色素组织

2、可见嵌于伤口内的透明玻璃体

3、较严重的局限一侧的黑紫色结膜下出血，伴低眼压、瞳孔变形移位第47页/共66页（二）后巩膜裂伤适应证

1、视功能严重损害

2、广泛而严重的紫黑色结膜下出血

3、前房大量出血

4、低眼压伴前房加深

5、色素膜组织脱出或晶体脱出于结膜下

6、眼球运动在某一方向上受限

7、眼B超提示后巩膜裂伤部位第48页/共66页手术中注意：轻柔暴露伤口，边暴露边缝合5-0~8-0线对位间断缝合，1/2巩膜厚度，缝线不能穿脉络膜脱出的玻璃体小心剪除，虹膜尽量还纳伤口达锯齿后行伤口周围冷冻、硅胶外加压，预防网脱小于3mm贯穿伤，后部伤口可不予处理对后极部难以到达的伤口可予以旷置，待其自行愈合眼球破裂严重、眼内容流失过多、眼球塌陷严重，无光感，防交感眼炎行一期或二期眼球摘除。术后结下+散瞳+抗生素，包扎第49页/共66页术中要点：结膜暴露切口与巩膜裂伤口位置错开避免眼球牵拉巩膜探查要全面先缝角膜1针勿将视网膜当玻璃体剪除个别患者眶压高暴露后巩膜困难，全身用脱水剂、抗生素、糖皮质激素，并行眼部包扎24小时后再行手术探查。仔细处理后巩膜裂伤脱出的玻璃体、脉络膜，这对视网膜保护十分重要。一旦网膜嵌顿、玻璃体大量脱失，将会大大增加后期玻璃体手术难度。第50页/共66页角膜深层异物取出术

术前的详细病史询问及异物特点判断（大小、位置、深度等），一端伸入前房的异物术前尽量缩瞳，嘱患者勿揉眼。仔细进行裂隙灯检查，设计手术方案。术中划切角膜伤口时，不要将异物向角膜深处推移。第51页/共66页注意要点：角膜异物取出应以缓解患者磨痛感，减少角膜损伤，维持视力为原则，常见角膜铁锈症患者，只要异物取净，并同时尽量刮除了铁锈，不需再次手术。给异物创造一个开阔的出口，是异物成功取出的关键。越接近瞳孔区的异物，操作越应慎重，避免加重角膜瘢痕形成。术前对于接近或到达前房的异物，要有前房手术的准备。第52页/共66页前房穿刺冲洗术

适应证：多用于碱烧伤，宜在受伤后2小时进行。术前彻底冲洗结膜囊。前房积血穿刺冲洗、注吸术。眼内炎的急诊前房穿刺冲洗、注吸术。第53页/共66页手术方法：1、麻醉开睑后，于颞下或鼻下方角膜缘内，用尖刀斜行穿刺，内口1mm，缓慢放出房水，可见前房变浅，等待其加深，再放出少量房水。反复数次，PH纸测定达7.0。2、同时行球结膜切开术（Passow术）：在水肿区域的球结膜，自角膜缘做放射状切开5mm长。3、术毕涂阿托品膏药膏、抗生素膏，敷眼垫遮盖术眼。4、切口要小，手术宜早，手术结束时勿使眼压升高。第54页/共66页注意要点：角膜欲被切穿时动作要缓慢，以免房水快速涌出，眼压急聚下降，对术前眼压高者勿使眼压下降过快而引起再度前房出血。冲洗针头勿达瞳孔区，最好虹膜表面操作，以免晶体受损，用注吸针头时要注意保护角膜内皮。有活动前房出积血时，勿使用尿激酶液冲洗，并在手术结束时保持眼压正常或稍高第55页/共66页前房穿刺冲洗以缓解眼压，减轻炎症，角膜血染等并发症为目的，同时去除眼内的血或炎症渗出，以生理盐水置换混浊房水，为下一步治疗做准备。术前最好行眼B超检查，充分估计预后，应考虑术中冲洗前房的程度。前房较大的血凝块或炎症渗出膜可采用白内障注吸针注吸，做12点角膜缘后界3mm切口进行。术毕恢复前房，结下+散瞳+抗生素使用（玻璃体腔注药）第56页/共66页注：尿激酶前房冲洗浓度：生理盐水5ml+尿激酶5000~10000U，弯针头注入前房，每次0.2~0.3ml,静置2~3分钟，再用生理盐水置换，反复2~3次。第57页/共66页眼内容摘除术适应证：

1、各种原因引起的全眼球炎

2、眼内炎药物不能控制，加重趋势，网脱，全身情况不能耐受玻切，视功能丧失，玻璃体重度混浊，角膜状态极差。

3、眼重眼前段破裂伤，眼结构重建无望。第58页/共66页注意要点：眼内容摘除的关键是清除葡萄膜组织。清除干净，以防交感性眼炎发生。使用刮匙勿将后巩膜刮破。术中剥离葡萄膜迅速，可缩短患者疼痛时间。全眼球炎眼内容摘除术后炎症一般均能得到迅速缓解，不必长期放置引流条，只要无脓性分泌物，引流条可于1周内逐次去除，以促使巩膜腔缩小闭合。第59页/共66页学习心得学会了一种工作态度一名医生一定不会使所有病人的疾病百分之百的治愈，但一定会使百分之