脓毒症患者早期复苏个体化干预的建议

脓毒症患者早期复苏个体化干预的建议1.建议对进入ICU的时间进行个体化处理。对于病情严重的病人，最好在几分钟内入院，但对于病情不严重的病人，可以不那么紧急。没有时间限制适用于所有病人。这一决定可能会受到病房内现有治疗水平和ICU床位的影响，当然也会受到病人生理状态和储备的影响。2.建议将入住ICU的决定个体化。许多病人在生命的最后阶段出现脓毒症，有姑息治疗医嘱和治疗计划中排除了高级器官支持的患者一般不应入院。3.建议将抗菌药物治疗的时间个体化。在出现脓毒症休克的情况下，应及时使用抗菌药物，但在不太严重的情况下，则不太紧急。在不太严重的情况下，可以有更多的时间进行检查，确定诊断和可能的来源，并寻求专家的建议。4.建议根据仔细的临床评估，包括意识水平、呼吸频率和呼吸功、血流动力学状态和气体交换的评估，对气管插管的需求和时机进行个体化。延迟气管插管可能会导致呼吸甚至心脏骤停，后果不堪设想，而过早使用有创机械通气会使病人面临呼吸机引起的肺损伤、远端器官并发症和增加肺部感染的风险。5.建议对机械通气患者进行个体化的呼吸设置，包括驱动压、潮气量和呼气末正压(PEEP)水平，以尽可能降低机械功。PEEP可根据肺复张能力进行调整。6.建议将氧合目标个体化，并考虑到氧气的输送。除坏死性感染外，暴露在高PaO2水平下可能与较差的结果有关。一般应避免极端的氧合值（太保守或太自由）。7.建议将镇静疗法个体化，认识到许多脓毒症患者只需要少量甚至不需要镇静。气管插管本身并不是使用镇静剂的一个充分的指征。镇静剂会降低血管张力和心肌收缩力，也可能改变免疫功能。8.建议个体化初始液体复苏。没有单一的公式可以适用于所有患者，因为液体需求差异很大（取决于脓毒症的来源和先前存在的心血管功能）。与患有严重心脏或肾脏疾病的脆弱老年患者相比，没有合并症的年轻患者更可能耐受大量液体的给与。9.建议使用动态液体冲击来个体化液体治疗。脉压变异(PPV)或每搏输出量变异(SVV)的评估仅适用于没有自主呼吸的深度镇静的机械通气患者。因，替代方法，包括液体冲击或被动抬腿试验，适用范围更广。10.建议对静脉注射液体的类型进行个体化处理。例如对于严重低白蛋白血症或长期对晶体液无反应的水肿患者，可以考虑使用白蛋白。11.如果使用盐水溶液，建议监测氯化物水平。不应禁止使用生理盐水，但必须牢记，大量使用生理盐水会导致高氯血症，这可能会导致代谢性酸中毒和肾功能损害的恶化。12.建议对启动血管活性药物治疗进行个体化处理。在不太严重的情况下，可以考虑预先给予液体负荷，而在危及生命的低血压或舒张压过低的情况下，应首选在开始使用血管活性药物的同时液体负荷。13.建议个体化动脉血压水平。尽管建议将65mmHg作为初始目标的平均值，但对于有高血压、动脉粥样硬化或慢性肾病病史的患者，最佳MAP水平可能更高。相反在以前没有血管问题的年轻患者、长期低动脉压或维持足够组织灌注的患者中，该值可能较低。14.建议优化氧气输送，基于临床评估，辅以仔细的血流动力学评估，包括测量混合（或中心）静脉氧饱和度(SvO2)甚至二氧化碳衍生变量。在存在正常SaO2的情况下，低SvO2表明向组织输送的整体氧气不足。更重要的是，正常或高SvO2并不能排除组织缺氧。15.建议采用多模式的方法来评估组织灌注，包括精神状态、尿量、周围灌注和血乳酸水平，同时考虑到病人的生理储备。16.建议个体化输血。输血不仅应基于血红蛋白浓度的测量，还应基于临床评估，包括组织灌注不足的持续迹象，以及SvO2和乳酸的测量。17.当组织灌注不足与心脏功能受损（至少通过超声心动图记录）有关时，建议个体化施用正性肌力药物。正性肌力药的选择和剂量应基于个体血流动力学监测并重复测量。18.建议个体化决定是否使用皮质类固醇，不仅适用于感染性休克，还适用于其他疾病，例如严重肺炎和ARDS。19.建议让资深同事和顾问参与进来，特别是因为指南对非专家最有用。团队合作、沟通和多学科团队是必不可少的方面