城乡医疗保障的统筹发展研究理论、实证与对策

城乡医疗保障的统筹发展研究理论、实证与对策

C979：A1002－9753（2011）04－0075－13新医改方案确立了“让人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标并正式实施。在此背景下，“全民医保”制度迅速推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系框架已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。但是，城乡医疗卫生服务在公平性、可及性和费用负担方面存在着二元失衡现象，城乡医疗保障制度呈现出三维分立态势，医疗保障的城乡差距及不公平状况已经成为“全民医保”进程中的重大问题。为此，新医改方案明确提出“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”。2010年10月通过的《社会保险法》也规定了“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。因此，需要积极探索覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的多层次的全民医疗保障体系，在医疗保障体系框架初步形成的基础上将三项医保制度统筹衔接，推动城乡医疗保障制度的整合与发展，构建和谐城乡医保，实现“人人享有健康保障”的目标。一、理论分析：城乡医疗保障制度的统筹衔接机制目前我国的基本医疗保障制度是多元分割运行的体制，存在户籍标准（农业户口和非农业户口）、就业标准（从业者与居民）、行业部门标准（公职人员与普通劳动者）等，在制度定位上城乡二元和人群分立，在制度设计上就业关联和待遇悬殊，在制度运行上业务竞争和服务相似，在制度治理上多头管理和统筹分割，在制度绩效上功能互补和效应趋同。城乡医疗保障制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员流动和社会公平，又不利于通过社会互济来分散风险以保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害制度运行的效率[1]。虽然城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗呈现出三维分立态势[2]，但因其内部具有相同的制度设计理念、原则和办法，使得不同制度的整合衔接具有共同的机制路径。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手，这五个机制的建立和理顺可以确保城乡医疗保障体系整合的实现。（一）筹资的统筹衔接筹资的统筹衔接是制度统筹发展的核心内容。城乡医疗保障制度筹资的统筹衔接需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高。根据健康责任分担的原理和健康平等的理念，对城镇职工、城镇居民和农民等群体的缴费标准进行合理界定，逐步在筹资结构上进行优化，实现三项制度之间的筹资公平。政府对于参保居民和参合农民的财政补助是一致的，这体现了公共财政的公平性原则，也为城镇居民医保和新农合的并轨打下了基础。由于城镇职工、城镇居民和农民的经济收入和缴费能力存在差距，短期内三项医疗保障制度的筹资可以保持适当差距，根据个人的经济能力确定缴费标准，即缴费与待遇挂钩。长期来看，根据各地的经济发展水平，并考虑城镇居民和农民家庭的经济负担能力，需要强化政府责任，建立政府主导的投入机制，稳步合理提高个人缴费标准，逐步拉近三项制度的筹资水平，为三项制度的并轨准备条件。由于城乡社会发展的差距和地区经济发展的失衡，医疗保障的筹资水平在各地差异较大，三项制度的统筹衔接也表现出较强的地域性。在东部一些经济发达地区，三项制度的筹资水平比较接近，可以尝试将三项制度并轨统一；在中部一些地区，三项制度的筹资水平还存在一定的差距，需要逐步拉近，尝试先将居民医保和新农合并轨统一；在西部一些欠发达地区，三项制度的筹资水平差距比较大，可以尝试先将管理体制统一，三项制度纳入一个体系，分层运行。（二）管理的统筹衔接管理的统筹衔接是制度统筹发展的重要条件。城乡医疗保障制度管理的统筹衔接需要管理体制的一体化和信息网络的平台化。在健康管理链条上，医疗保障资源的优化配置和管理环节的整合统一，将会促进城乡居民健康保障效益的提高。在目前城乡医疗保障制度还无法统一的条件下，可以先将三项医疗保障制度的管理体制统一，建立城乡一体化的医疗保障信息网络平台，解决异地安置退休人员异地就医结算问题，农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。针对目前多头管理、分散乏力的基金管理机构与监管体制，按大部委制的思路，整合现有各自分散的管理资源，将多种管理体制及隶属不同部门的基金管理机构，归并调整为政府统一的专业的管理体制与机构；借鉴国际有益经验与做法，探索并试行适合我国国情的、独特的社会医疗保险管理体制和管理模式；促使管理体制往专业化、社会化与一体化和纵向为主的方向发展[3]。（三）支付的统筹衔接待遇支付的统筹衔接是制度统筹发展的主要目标，因为消除城乡居民医保待遇上的不平等差距是实现统筹城乡医疗保障制度的标志。“病有所医”是医疗保障制度的基本目标，维持、改善和增进健康是医疗保障制度的根本目标。医疗保险的偿付机制决定着医疗保险的健康保障功能，支付的统筹衔接需要补偿结构的转变和支付水平的趋同。目前，世界各国越来越注重医疗保险偿付结构的转变，从补偿疾病费用、收入损失到预防保健，逐步将医疗保险从保大病，发展到兼顾小病，进而发展到保障健康。因此，三项制度的健康保障功能是相同的，未来可以通过合理的机制设计在大病统筹上先实现衔接整合，逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的转变，使三项制度的预防保健功能得以加强，进而实现基金整合的制度诉求。支付待遇的一致是城乡医疗保障制度统筹衔接的关键因素。当新农合的报销比例达到50％时，即与居民医保报销比例50％一致时，就可以先将新农合和城镇居民医保整合在一起，形成城乡居民医保。（四）服务的统筹衔接服务的统筹衔接是制度统筹发展的重要手段，因为医疗保障制度的落实是通过医疗服务和医保服务最终实现的。城乡医疗保障制度服务的统筹衔接需要服务目录的一致和谈判机制的构建。统一的目录体系和有效的谈判机制是三项制度整合衔接的必备条件，可以降低三项制度分立运行的成本，增强三项制度的融合性和耦合度。因此，目前需要尽快统一三项制度的目录体系，探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。社区医疗保险管理服务平台和社区医疗卫生服务平台发挥着非常重要的作用，通过采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责，顺利实现“小病到社区，大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊等制度愿景。（五）环境的统筹衔衔接环境的统筹衔衔接是制度统筹发展的重要保障。城乡医疗保障体系的统筹发展要从机制和环境的治理入手，探索机制创新和协调各项相关政策，医疗保障体制要适应产权制度和经济体制的变化，在城市化和工业化的进程中统筹城乡医疗保障体系的发展。这需要国家卫生医疗资源配置、医院管理体制、药品生产流通市场、公共卫生服务体系、基本预防保健体系的协调与衔接，还需要完善大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等政策，统筹协调基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助、商业健康保险等制度的发展。新医改实施方案确定了五项改革，包括加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这五项系统改革，相互支持，相互配套，旨在维持医疗卫生事业的公益性，解决城乡居民“看病难、看病贵”的问题，实现“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”的目标。二、实证研究：城乡居民的制度整合意愿调查为了考察城乡参保居民的制度整合意愿，了解城乡居民医疗保障制度整合的民众基础，课题组抽取了江苏省太仓市、四川省成都市、广东省东莞市以及陕西省西安市四地作为问卷调查的样本城市①，共发放问卷1200份，回收1187份，有效问卷1178份，有效回收率99.24％。调查以统计分析为主，通过SPSS和Excel软件对有关问卷进行了处理和分析。（一）城乡居民的缴费意愿、报销期望和选择档次分析1.缴费意愿和缴费能力为了了解参保人的缴费意愿和缴费能力，问卷设计了一道题干为“在您参加的这项医疗保险中，您觉得缴纳多少钱比较适中”的题目。下面有九个选项，分别是“20元以下”、“21－50元”、“51－100元”、“101－200元”、“201－300元”、“301－500元”、“501－800元”、“801－1000元”、“1001以上”。从图1中可以看出，城镇职工愿意缴纳的费用分布较为均匀，而城镇居民和农村居民愿意缴纳费用的分布有明显的集聚。这是因为当前城镇职工缴费是与工资挂钩，并且成正比例关系，因此城镇职工愿意缴纳的费用能够与收入分布类似，均匀分布。而城镇居民医保和新农合是定额缴费，并且参保人所支付费用非常少，因此图中城镇居民和农村居民的缴费意愿集中在少数费用较低的区间。如城镇居民缴费意愿集中在51－200元，农村居民的缴费意愿集中在21－100元。可以看出，城镇居民的缴费能力要高于农村居民。分地区来看，在经济发达地区如东莞市和太仓市，农村居民的缴费能力比城镇居民更强，此外城镇居民和农村居民的缴费能力和意愿也较分散；而在经济不太发达的地区如成都市和西安市，城镇居民的缴费能力比农村居民更强些，此外城镇居民的缴费能力和意愿较分散，农村居民较集中。图1参保群体的缴费意愿2.报销期望为了了解参保人对所参加的医疗保险制度的报销期望，问卷设计了一道题干为“在您参加的这项医疗保险中，您觉得报销比例多高比较合理？”的题目。下面有八个选项，分别是“30％以下”、“31％－40％”、“41％－50％”、“51％－60％”、“61％－70％”、“71％－80％”、“81％－90％”、“91％以上”。从参保群众的报销期望来看，绝大多数参保人都期望获得较高的医保待遇。如图2，城镇职工的期望最高，41.3％的城镇职工期望报销比例是81％－90％，35.5％城镇职工期望报销比例在90％以上。城镇居民的期望较低一些，32.2％的城镇居民期望报销比例为81％－90％，30.7％的城镇居民期望报销比例为71％－80％。农村居民的期望最低，28.2％的农村居民期望报销比例为71％－80％，26.8％的农村居民期望报销比例为81％－90％。分地区来看，由于东莞市实行全市统一的、高水平缴费的医保政策，因此相对于其他三个城市，东莞市城镇职工、城镇居民和农村居民的报销期望最高，也最为接近。在太仓市的医保政策中，城镇职工的医保待遇最高，因此，城镇职工的报销期望高些；而城镇居民和农村居民的医保制度由于已经整合统一，所以城镇居民和农村居民的报销期望较为相似，且低于城镇职工。成都市目前实行的是“分档”的医保制度，即缴费和待遇挂钩并分为三个档次②，调查结果显示，三个群体的报销期望集中分布依次在三个区间。西安市依然实行传统的医保制度，即三项医保制度并存。因此农村居民的报销期望普遍较低，城镇居民次之，城镇职工的报销期望较高，由于西安市各项医保的缴费水平在这几个城市中属于较低水平，因此参保人的报销期望也普遍低些，并且较为分散。图2参保群体的报销期望3.选择档次为了了解参保人对不同缴费水平和报销水平的偏好，问卷设计了一种分为三档的医疗保险，第一档每年缴纳20元，报销30％－40％；第二档每年缴纳120元，报销50％－60％；第三档每年缴纳500元，报销70％－80％。总体来看，被调查对象选择第二档和第三档的人数最多，分别为45.1％和42.5％，选择第一档的只有12.5％的人，具体见图3。分群体来看，城镇职工群体中58.6％的人选择第一档，36.0％选择第二档，仅有5.4％的人选择第一档。在城镇居民和农村居民中，选择第二档的均为最多，分别是53.1％和47.2％；城镇居民和农村居民中选择第一档的均非常少，分别占12.3％和19.8％。这说明在城镇居民群体和农村居民群体内部，参保人的收入水平和缴费能力也存在很大差别，相当部分的城镇居民和农村居民有能力缴纳更高的费用。分地区来看，首先，经济越发达的地区，参保人偏好的档次越高；反之，参保人偏好的档次越低。以城镇居民为例，东莞市和太仓市的城镇居民选择第三档的比例最多；而成都市和西安市的城镇居民选择第二档的人数最多。再以农村居民为例，太仓市的农村居民选择第三档的人数最多，东莞市和成都市选择第二档的人数最多，西安市的农村居民选择第一档的人数最多。其次，在同一地区，无论其经济发展水平如何，每个群体内部都存在不同的选择偏好。图3参保群体的选择档次（二）城乡居民的制度合并意愿分析1.是否愿意将城镇居民医保和新农合合并被调查对象中愿意合并的有766人，占70.90％，不愿意合并的有188人，占17.4％，不太清楚的有126人，占11.70％。分群体来看，农村居民对合并的积极性最高，城镇居民次之，城镇职工对合并的积极性最低。详见图4。无论哪个城市哪类群体，愿意把城镇居民和新农合合并在一起的均在半数以上。就城镇居民而言，太仓、成都、东莞等地的城镇居民的合并意愿都很高，这也反映出其对当前合并的医保制度比较满意。而在尚未合并的西安地区，城镇居民中愿意合并的勉强过半，这反映出他们存在一些顾虑，如合并后医保待遇可能被拉低。就农村居民而言，除了东莞之外，其他三地农村居民都有很强的合并愿望。图4总体上三大群体的合并意愿2.愿意合并的理由通过调查，参保人选择合并的理由排在第一位的是“实现医疗保障公平性”（58.36％），第二位是“参保人可以选择更多的医院”（39.69％），接着依次是“缩小城乡差别”（36.95％），“参保人可以享受更好的医疗服务”（36.81％）。详见图5。图5愿意合并的理由3.不愿意合并的理由通过调查，参保人不愿意合并理由中排在第一位的是“两个制度的缴费标准和待遇不同，不宜合并”（35.11％），第二位的是“合并后管理能力跟不上”（33.51％），第三位是“城镇居民和农村居民医疗需求不同，不宜合并”（28.19％）。详见图6。图6不愿意合并的理由（三）城镇居民医保和新农合合并意愿的影响因素分析城乡居民医保合并的研究属于探索性研究。为了了解城镇居民医保和新农合合并意愿的影响因素，首先需要尽可能多地收集相关变量。从相关系数得知，参保人“是否愿意合并”这一变量与居民类型（职工、城镇居民、农民）、当地医保统筹进度、当地城镇居民人均可支配收入、当地农村居民家庭人均收入、年龄、性别、教育程度、家庭人均收入水平、一个月内健康状况、调查当天的健康状况、一级医院住院起付线、二级医院住院起付线、三级医院住院起付线、住院封顶线等14个变量有显著的相关关系。通过因子分析，将原有的多个变量综合成少数几个影响因子。1.参与因子分析的变量筛选经过处理，我们将9个变量纳入分析框架，即：居民类型——X1；当地医保统筹进度——X2；当地城镇居民人均可支配收入——X3；当地农村居民家庭人均收入——X4；教育程度——X5；二级医院住院起付线——X6；三级医院住院起付线——X7；住院封顶线——X8；三级医院住院报销比例——X92.因子分析的适合性检验从表1可知，这些变量的KMO值为0.701＞0.7，说明原有变量比较适合作因子分析。另外，巴特利球度检验（Bartletttestofsphericity）的P值为0.000＜0.001，说明因子的相关系数矩阵不是单位矩阵，原有变量适合作因子分析。3.变量共同度变量Xi的共同度反映了因子全体对变量Xi信息解释的程度。设定特征根值大于1时，得到因子分析的初始解（见表2），从表中看出，除了变量X5之外，其他变量的共同度都在0.75以上，因此本次因子提取的总体效果比较理想。4.因子的累积方差贡献率从表3中可以看出，第1个因子的特征根值为4.201，解释原有9个变量总方差的46.675％；第2个特征根值为1.938，解释原有变量总方差的21.530％；第3个特征根值为1.450，解释原有变量总方差的16.117％。可以看到，所提取的3个因子共解释了原有变量总方差的84.321％。总体上看，原有变量的信息丢失较少，因子分析的效果比较理想。5.因子的解释表4是旋转后的因子载荷图。从表中可以看出，X3（当地城镇居民家庭人均收入）、X2（当地医保统筹进展）、X4（当地农村居民家庭人均收入）、X9（三级医院住院报销比例）在第1个因子上有较高的载荷，第1个因子主要解释了这几个变量，可以解释为当地经济的发达程度；X8（住院封顶线）、X6（二级医院住院起付线）、X7（三级医院住院起付线）在第2个因子上有较高的载荷，第2个因子主要解释了这几个变量，可以解释为医疗保险的共付区间；X1（居民类型）、X5（教育程度）在第3个因子上有较高的载荷，第3个因子主要解释了这几个变量，可以解释为参保人的知识层次。6.因子得分模型表5是因子得分系数矩阵。根据矩阵，可以得出3个因子的因子得分计算公式：7.线性回归分析由于因变量为0/1二值品质型变量，无法直接采用一般的多元线性回归方法建立模型，需要采用Logistic回归。前文通过因子得分模型，每一个case都有3个因子值。以这3个因子值为自变量，“是否愿意合并”为因变量，采取逐步筛选策略，可以得到二项Logistic回归模型：其中，的回归系数显著性t检验的P值大于显著性水平0.05，因此被剔除出模型。从OmnibusTestsofModelCoefficients（见表6）得知，回归方程在显著性检验中的P值为0.000，小于显著性水平0.05，因此解释变量的全体与LogitP之间的线性关系显著，采用该模型是合理的。从模型的错判矩阵（表7）可以看到，模型总的预测正确率为80.3％，这意味着模型总体比较好。从偏回归系数（见表8）来看，方程中的各个偏回归系数都通过了显著性检验，因此每个自变量与因变量的线性关系都是显著的。8.回归方程的意义回归方程显示，参保人是否愿意合并取决于两个因子，F1代表当地经济的发达程度，F2代表参保人的知识层次。其中，F1与因变量正相关，F3与因变量负相关。两个因子对因变量的作用大小不同，方差贡献率分别是46.7％和16.1％。9.结论（1）统筹地区的经济发展水平是实现城乡医保整合的重要前提。统筹地区的经济发展水平与因变量呈正相关关系，即当地经济越发达，参保人更倾向于赞同两个制度合并。经济发展越落后的地区，参保人更倾向于反对两个制度的合并。（2）参保人自身的知识层次影响着他们的合并意愿。参保人自身的知识层次与因变量呈负相关关系，即参保人知识层次越高，越倾向于反对两个制度的合并；参保人知识层次越低，越倾向于赞同两个制度的合并。为此，在统筹城乡医保制度发展过程中，应注意以下两点：一是城乡居民基本医疗保障制度的整合离不开一定的经济基础，如果经济基础雄厚，那么可以大刀阔斧地将所有城乡居民纳入同一个医保制度（同费率同待遇），如果经济基础较薄，则不适宜采取“一刀切”的整合方式，可以采取“分档式”的整合，以减轻地方财政负担，同时又能满足不同收入水平群体的不同参保需求。二是城乡医疗保障制度的整合不能使任何群体的利益受损。在没有进行制度整合的地区，知识层次高的人之所以倾向于反对医疗保障制度的合并，主要是对未来的整合方案缺乏了解，担心医保制度的整合会拉低自己原有医疗保障的待遇水平。因此，当地主管部门在设计城乡医保整合方案时，一定要保证各个参保群体的利益只会扩大，不会受损。同时，在政策出台之后，要多进行宣传教育，使参保居民对制度有充分的认识和了解，这样才有利于城乡医疗保障一体化工作的顺利推进。三、实施路径：城乡医疗保障制度统筹发展的总体构想城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标。国民健康保障体系的内涵包括：一是将目前医疗保障以疾病治疗为主要目的转变为以健康受益为导向，即将疾病预防和健康维护作为医疗保障的重心；二是消除城乡、职业和地区之间的不合理差距，每个社会成员享受同等的医保待遇水平，即真正实现医疗保障的公平正义；三是实现城乡居民就医的可及性、医疗服务的高质量、医疗保险服务的便捷性和可转移性，即医疗资源配置合理，城乡居民能够就近看病，医疗服务水平达到较高水准，医疗费用结算和报销手续简便，异地就医或跨制度转移衔接顺畅；四是医疗保险基金可持续，医疗保障制度管理高效率。统筹城乡医疗保障制度是我国医疗保障制度发展的一个重要阶段和战略步骤，而城乡居民获得公平高效的医疗保障才是我们追求的长远目标。总之，国民健康受益平等是国民健康保障的最终目标，无论缴费水平高低，人人享受相同水平的医疗保障和医疗服务。（一）统筹城乡医疗保障制度发展的核心目前统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益，即建立“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的筹资机制和消除城市和乡村不同身份人群在医疗资源使用、保障待遇享有等方面的差异，统筹调剂，同病同待遇。（二）统筹城乡医疗保障制度发展的模式城镇居民医保与新农合的财政补贴标准是一致的，两项制度的缴费单位都是以家庭为参保单位，在待遇标准、费用支付和服务购买方面，具有相同的制度安排。因此具备内在的整合基础。目前不少地方根据当地的经济社会发展情况，特别是受城市化发展进程的影响，已经探索出几种不同的统筹城乡医疗保险发展模式，具体而言，一是一体化的城乡居民医疗保险。如我们调研的城市东莞和太仓，属于经济发达地区，其合并后的居民医疗保险制度城乡居民缴费和待遇相同，政府补贴相同。东莞更是跨越式发展，已经实现三项制度的统一，即将职工医保、居民医保和新农合统一为基本医疗保险制度；二是分层选择式的城乡居民医疗保险。如我们调研的成都市即是这种模式的代表，据称还有天津、广东珠海、佛山、湛江、江苏镇江、福建厦门和重庆等城市采用这种方式[4]。由于城镇居民医保与新农合的筹资标准存在一定的差距，上述地区整合后的城乡居民医保是一种结构分层式的体系，分为多种缴费档次、多种报销待遇，统一管理和经办，参保居民自愿选择；三是制度分设，管理体制统一。即仍然保留城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项制度并存，但将原本归卫生部门管理的新农合分离出来划归劳动保障部门管理，实现三项制度在行政管理体制上的统一。代表性的城市有广东惠州、揭阳、江苏无锡、四川乐山等；四是制度分设，经办统一。即仍然保留城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项制度并存，仍然维持职工医保与居民医保由劳动保障部门管理，新农合由卫生部门管理的体制，但整合经办管理资源，通过实行城乡居民医保经办的一体化管理，依托城镇居民信息系统，实现农村居民看病实时报销。代表城市如江苏兴化市。可见，我国目前统筹城乡居民医保进程呈现出梯度发展格局。尽管终极目标是一致的，但各地会根据自身的条件选择不同的发展路径，这也是符合医疗保险制度发展规律的。无论选择什么发展方式和途径，前景必然是“殊途同归”，最终实现在政策规定、制度设计、管理体制和业务经办上的城乡一体化。由于经济实力、社会条件以及政府管理理念等方面存在差异，全国各地在实现“人人享有医保”目标的道路上方法不一、态度各异。建立统筹城乡、“人人享有”的医疗保险体系，不是简单的制度整合，而是一项涉及体制改革和机制创新的系统工程，不仅制度设计要符合经济社会发展实际，更重要的是筹资水平要适应城乡居民的经济承受能力，保险待遇要满足参保人群的基本医疗需求。（三）统筹城乡医疗保障制度的步骤关于统筹城乡医疗保障制度的