甲状腺功能减退症专业知识讲座

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会甲状腺功能减退症专业知识讲座第1页甲状腺功效减退症

甲状腺功能减退症专业知识讲座第2页内容概述分类诊断治疗特殊问题甲状腺功能减退症专业知识讲座第3页概述

甲状腺功能减退症专业知识讲座第4页甲状腺功效减退症（hypothyroidism,简称甲减）是因为甲状腺激素合成和分泌降低或组织利用不足造成全身代谢减低综合征。定义甲状腺功能减退症专业知识讲座第5页患病率普通人群约1.0%（女性较男性多见）

随年纪增加而上升

甲状腺功能减退症专业知识讲座第6页分类甲状腺功能减退症专业知识讲座第7页依据病变部位分类

原发性甲减（甲状腺本身病变）

占全部甲减95%以上；常见原因：本身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗

中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）

TSH或TRH分泌降低所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血

甲状腺激素抵抗综合征

甲状腺激素在外周组织发挥作用缺点所致甲状腺功能减退症专业知识讲座第8页依据病因分类药品性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减甲状腺功能减退症专业知识讲座第9页依据甲状腺功效减低程度分类

临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）甲状腺功能减退症专业知识讲座第10页诊断甲状腺功能减退症专业知识讲座第11页病史

甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等甲状腺功能减退症专业知识讲座第12页发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现

临床表现

病情轻早期病人能够没有特异症状经典病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕甲状腺功能减退症专业知识讲座第13页

经典病人

可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率迟缓。本病累及心脏能够出现心包积液和心力衰竭

儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟

青少年甲减表现性发育延迟

重症病人能够发生粘液性水肿昏迷体格检验

甲状腺功能减退症专业知识讲座第14页

血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊疗本身免疫甲状腺炎必备指标TPOAb意义较为必定

试验室诊疗

甲状腺功能减退症专业知识讲座第15页轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱能够升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤判别其它检验

甲状腺功能减退症专业知识讲座第16页甲减诊疗思绪甲状腺功能减退症专业知识讲座第17页治疗甲状腺功能减退症专业知识讲座第18页

临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4到达正常范围作为治疗目标。治疗目标

甲状腺功能减退症专业知识讲座第19页

左甲状腺素钠（L-T4）（主要）

甲状腺片替换治疗药品甲状腺功能减退症专业知识讲座第20页剂量

取决于患者年纪和体重

成年患者L-T4替换剂量1.6-1.8µg/kg/天儿童需要较高剂量，大约2.0µg/kg/天

老年患者则需要较低剂量，大约1.0µg/kg/天妊娠时替换剂量需要增加30-50%

甲状腺癌术后患者需要大剂量替换2.2µg/kg/天

甲状腺功能减退症专业知识讲座第21页服药方法

普通从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到抵达治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，预防诱发和加重心脏病影响T4吸收原因肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4去除药品苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药品能够甲状腺功能减退症专业知识讲座第22页监测指标

治疗早期，每间隔4-6周测定激素指标

治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标甲状腺功能减退症专业知识讲座第23页碘摄入量

碘摄入量与甲减发生和发展显著相关碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘过量（MUI＞300μg/L）能够造成本身免疫甲状腺炎和甲减患病率和发病率显著增加，促进甲状腺本身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地域补碘至碘超足量能够促进亚临床甲减发展为临床甲减。

维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减基础办法。尤其是对于含有遗传背景、甲状腺本身抗体阳性和亚临床甲减易感人群尤其主要。甲状腺功能减退症专业知识讲座第24页甲状腺功效减退症特殊问题

甲状腺功能减退症专业知识讲座第25页甲状腺功效减退症特殊问题亚临床甲减妊娠与甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功效正常病态综合征新生儿甲减甲状腺功能减退症专业知识讲座第26页亚临床甲减

（subclinicalhypothyroidism）甲状腺功能减退症专业知识讲座第27页普通人群中亚临床甲减患病率4-10%。美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年纪增加而增高，女性多见。超出60岁妇女中患病率能够到达20%左右。亚临床甲减甲状腺功能减退症专业知识讲座第28页TSH测定干扰

存在抗TSH本身抗体能够引血清TSH测定值假性增高低T3综合征恢复期

血清TSH能够增高至5-20mU/L，可能是机体对应激一个调整中枢性甲减25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功效不全糖皮质激素缺乏能够造成轻度TSH增高生理适应暴露于严寒9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引发血清TSH增高甲状腺功能减退症专业知识讲座第29页血脂代谢异常及其造成动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力影响主要危害甲状腺功能减退症专业知识讲座第30页亚临床甲减

甲状腺激素替换治疗

年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替换治疗。治疗目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定时监测TSH改变。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性患者，要亲密观察TSH改变。因为这些患者轻易发展为临床甲减。。

甲状腺功能减退症专业知识讲座第31页部分学者提议在高危人群中筛查本病即60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有本身免疫疾病个人史和家族史者亚临床甲减筛查甲状腺功能减退症专业知识讲座第32页粘液性水肿昏迷

甲状腺功能减退症专业知识讲座第33页粘液性水肿昏迷因为严重、连续甲状腺功效减退症深入恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率到达20%甲状腺功能减退症专业知识讲座第34页临床表现嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷。皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等甲状腺功能减退症专业知识讲座第35页治疗去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可松200-400mg/天其它支持疗法甲状腺功能减退症专业知识讲座第36页中枢性甲减

（centralhypothyroidism）甲状腺功能减退症专业知识讲座第37页中枢性甲减本病是因为垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而造成甲状腺激素合成降低经典病例血清TSH和甲状腺激素表现TSH减低TT4减低不过约20%病例基础血清TSH浓度也能够正常或者轻度升高（10mU/L）甲状腺功能减退症专业知识讲座第38页中枢性甲减患病率0.005%高发年纪在儿童和30-60岁成人甲状腺功能减退症专业知识讲座第39页病因先天性垂体发育不全中线发育缺点儿童

：颅咽管瘤成人

：垂体大腺瘤垂体接收手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接收多巴胺治疗时长久L-T4替换患者甲状腺功能减退症专业知识讲座第40页中枢性甲减与原发性甲减判别基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验判别下丘脑性甲减，TRH刺激后TSH分泌曲线展现高峰延缓出现（注射后60-90分钟），并连续高分泌状态至120分钟垂体性甲减TRH试验TSH反应是迟钝，展现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）甲状腺功能减退症专业知识讲座第41页甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能减退症专业知识讲座第42页亚型

全身型（GRTH）垂体选择型（PRTH）外周组织选择型（perRTH）甲状腺功能减退症专业知识讲座第43页病因

位于3号染色体编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，造成T3与受体结合障碍，甲状腺激素生物活性减低这种突变发生率1/50,000甲状腺功能减退症专业知识讲座第44页全身型（GRTH）临床表现有甲状腺肿、生长迟缓，发育延迟，注意力不集中，好动和静息时心动过速无甲减临床表现，主要是被增高甲状腺激素所代偿75%患者含有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍增高）。TSH增高或者正常甲状腺功能减退症专业知识讲座第45页全身型（GRTH）与垂体TSH肿瘤判别：TRH刺激后TSH增高T3抑制试验时血清TSH浓度下降血清α亚单位与TSH摩尔浓度百分比＜1垂体MRI检验无大腺瘤甲状腺功能减退症专业知识讲座第46页垂体选择型（PRTH）临床表现有轻度甲亢症状本病外周T3受体是正常，仅有垂体T3受体选择性缺点。这种缺点造成T3浓度升高不能抑制垂体TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引发甲亢和甲状腺肿试验室检验血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要与垂体TSH肿瘤判别依靠TRH刺激试验和垂体MRI判别甲状腺功能减退症专业知识讲座第47页甲状腺功效正常病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）甲状腺功能减退症专业知识讲座第48页本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变，它是因为严重疾病、饥饿状态造成循环甲状腺激素水平减低，是机体一个保护性反应这类疾病包含营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。一些药品也能够引发本征，比如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。ESS

甲状腺功能减退症专业知识讲座第49页发生机制

Ⅰ型脱碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脱碘酶（D3）活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3Ⅲ型脱碘酶有两个功效T4转换为rT3T3脱碘形成T2甲状腺功能减退症专业知识讲座第50页临床表现临床没有甲减表现试验室检验血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高血清TSH正常疾病严重程度普通与TT3减低程度相关严重病例能够出现TT4和FT4减低，TSH依然正常，称为低T3-T4综合征甲状腺功能减退症专业知识讲座第51页治疗

患者基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平能够逐步恢复正常。不过在恢复期能够出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相判别。不需要给予甲状腺激素替换治疗甲状腺功能减退症专业知识讲座第52页新生儿甲减

甲状腺功能减退症专业知识讲座第53页新生儿甲减本病发生率是1/4000原因有甲状腺发育不良（75%）甲状腺激素合成异常（10%）下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%）一过性甲减（10%）大多数病例是散发甲状腺功能减退症专业