血管内热交换降温技术专家讲座

血管内热交换降温技术

及ICU中应用省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科曲爱君血管内热交换降温技术第1页ICU很多病人需亚低温或降温治疗亚低温：心肺复苏后、脑血管疾病、AMI降温：各种高热、甲亢危象、颈髓损伤、脑膜炎等。血管内热交换降温技术第2页低温治疗历史和发展低温治疗最早能够追溯到18世纪早期。20世纪90年代早期低温脑保护研究又重新成为热点。试验研究发觉轻到中度低温(32-35℃)有显著脑保护作用同时副作用显著降低。血管内热交换降温技术第3页年新英格兰杂志发表美国9个医学中心神经外科联合进行亚低温治疗重型颅脑创伤患者前瞻性研究结果是：亚低温治疗不能显著改进重型颅脑创伤患者疗效仅能显著提升GCS评分血管内热交换降温技术第4页年新英格兰杂志同时发表了两项随机、前瞻性临床研究结果：一项研究在5个欧洲国家9个中心进行,另一项在澳大利亚墨尔本4家医院进行。结果轻度低温比常温显著提升医院外发生心脏停搏后昏迷患者生存率和神经系统恢复。深入证实了亚低温治疗在高级生命支持中主要地位,使亚低温治疗有了充分临床证据。血管内热交换降温技术第5页、相继发表了国际复苏联络委员会(ILCOR)高级生命支援尤其小组提议：院外心脏停搏成年患者进行低温治疗,体核温度应降至32℃～34℃,连续时间应为12～24小时,扩大CPR低温治疗临床适应症。提议得到美国心脏学会(AHA)同意,为亚低温治疗临床应用推广提供了充分理论基础。血管内热交换降温技术第6页低温治疗目标温度国际医学界将机体低温分为：轻度低温(mildhypothermia,33～35℃)中度低温(moderatehypothermia,28～32℃)深度低温(profoundhypothermia,17～27℃)超深度低温(ultra－profoundhypothermia,16℃以下)

轻、中度低温（28～35℃）称之为亚低温血管内热交换降温技术第7页研究提醒体温下降1℃而脑血流(CBF)降低6－7%,同时伴有脑氧代谢(CMRO2)和颅内压(ICP)下降。近年来研究发觉脑低温保护效果并非与脑温呈线性关系试验及临床研究证实33℃是缺血损伤保护效果最正确温度。当前，国际复苏联络委员会(ILCOR)推荐临床低温治疗,中心体温维持32－34℃。血管内热交换降温技术第8页低温治疗降温技术当前降温技术按其原理分为:药品降温物理降温

体表降温体腔降温血液降温血管内热交换降温技术第9页药品降温惯用药品：吲哚美辛栓、激素、安宫牛黄丸、阿司匹林特点是使用方便，不过降温效果有限，惯用于发烧患者退烧或其它低温技术辅助降温办法血管内热交换降温技术第10页物理降温

体表降温：冰水浸浴或冰屑、降温毯,冰袋、冰帽等。这种方法简单易行。缺点是热交换效率低，体表冷热不均匀易造成寒战，温度难以准确控制体腔降温：用冷却无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。此法操作难度大,而且冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症,惯用于手术中降温。血管内热交换降温技术第11页物理降温血液降温：①静脉输液法,30分钟静脉输注4℃晶体液30ml/kg能显著降低体核温度而不引发肺水肿,但不能准确控制体温,且输液量受心功效限制。②体外循环法，ECMO或CRRT，

优点降温快速，效果确实，

其缺点是需要复杂设备和准备，副作用多，可用于心血管大手术心脑保护。③血管内热交换法血管内热交换降温技术第12页传统方法弊端多多吹着风扇铺凉席光着膀子喝扎啤肥胖者降温效果差步骤繁琐降温效果不确切难以到达亚低温目标温度空调血管内热交换降温技术第13页血管内热交换降温技术intravascularheatexchangecatheter血管内热交换降温技术第14页血管内热交换降温技术是近年来发展起来一个新型降温方法工作原理是采取介入方法将温度控制导管插入人体血管内,直接对血液进行降温/复温,如CoolGard系统CoolGard系统包含含有降温冷却作用体外机、把冷却液灌注到导管泵以及能插入患者下腔静脉含有热交换作用导管。血管内热交换降温技术第15页血管内热交换降温技术导管是一个三腔血管内导管,外径85F,长度38cm,其根部有3个分支,其中2个用于注入和流出冷却盐水进行热交换,另1个是标准导丝管,可用于静脉输注液体。导管经过股静脉置于下腔静脉中,冷却盐水经过CoolGard系统被泵入导管流入道,再进入导管末端外面3个腔内,与下腔静脉中血液充分接触进行热交换,然后再经导管流出道回到CoolGard系统中。血管内热交换降温技术第16页血管内热交换降温技术CoolGard温度控制系统和导管组成了一个封闭循环系统,冷却盐水不会进入到患者循环血液中。它特点是降温快速可靠,创伤较体外循环降温小,临床经验标明该系统降温速度平均到达1.0-2.0℃/h,温度控制准确度为0.1℃,平均复温速度为0.1-0.2℃/h。血管内热交换降温技术第17页血管内热交换降温技术第18页血管内降温原理图冷盐水在球囊内流动闭合循环系统－无液体灌注到身体内静脉血液被流经球囊冷盐水所冷却血管内热交换降温技术第19页血管内热交换降温技术第20页血管内热交换降温管路

操作注意事项置管部位：股静脉直接插入导管，普通不检验气囊是否漏气，降低置管困难及损伤置管深度达下腔静脉，注意尤其矮小患者管路置入后拍腹部平片确定导管位置拔管时要注意旋转退出导管更换温度监测导尿管血管内热交换降温技术第21页血管内热交换降温技术第22页显示器截图（降温及维持状态）血管内热交换降温技术第23页显示器截图（降温及复温过程中统计曲线）血管内热交换降温技术第24页低温治疗治疗窗口大脑缺氧耐受时限只有5分钟ILCOR主张尽早、尽快实施亚低温治疗，降温应尽可能在复苏后马上开始。复苏4-6小时后开始低温治疗也能取得显著效果血管内热交换降温技术第25页低温治疗治疗时间亚低温治疗连续时间尚无统一要求。ILCOR提出对自主循环恢复心脏停博患者应进行12～24小时连续亚低温治疗。临床资料表明连续亚低温治疗48－72小时有很好疗效，应依据病情需要调整。血管内热交换降温技术第26页低温治疗并发症呼吸道感染心律失常凝血功效障碍电解质紊乱高血糖血管内热交换降温技术第27页低温治疗监测体温监测：是确保治疗顺利进行关键凝血功效监测电解质及体液平衡监测血糖监测血压监测血象和胸片监测血管内热交换降温技术第28页临床监测治疗充分镇静镇痛抗凝治疗亲密观察生命体征，是否有心率下降及循环不稳定是否有呼吸机反抗、寒战反应，观察神志情况，瞳孔改变置管下肢粗细、皮温等血管内热交换降温技术第29页复温

过早过快复温有害,推荐迟缓地复温,预防出现反弹性高温加重脑损害。当停顿使用降温办法后,机体常能迟缓自然复温。当体温升至36℃时可适当应用些降温办法来保持这一温度,以预防复温后反应性高热。注意补充液体，预防复温后低血压出现。每小时复温0.1-0.2℃血管内热交换降温技术第30页护理工作观察设备管路是否松脱、打折机器是否正常运转报警置管护理、换药保持导尿管通畅血管内热交换降温技术第31页注意事项禁止在降温管路输注甘露醇等对温度有严格要求药品。血管内热交换降温技术第32页ICU中临床应用心肺复苏术后、溺水、脑血管病及引发中枢性高热,、肝性脑病、细菌性脑膜炎、新生儿缺血缺氧性脑病、高热惊厥或重型颅脑损伤急性期癫痫连续状态、中暑等，都能够采取血管内热交换降温技术进行亚低温治疗血管内热交换降温技术第33页血管内降温是急性心肌梗死患者冠状动脉再通术中一项安全可行辅助伎俩，Kandzari等多中心研究结果必定了血管内亚低温技术缩小心肌梗死体积作用。血管内热交换降温技术第34页亚低温可降低机体代谢，降低机体需氧量，从而减轻肺负担，预防与呼吸机相关肺损伤。另首先，亚低温含有抑制PMN浸润、氧自由基和细胞因子释放、细胞凋亡、血栓形成降低毛细血管通透性以及等很多作用。亚低温这些特征,使其在急性肺损伤(ALI）或ARDS治疗方面可能含有意想不到效果血管内热交换降温技术第35页我科治疗病例血管内热交换降温技术第36页血管内热交换降温技术第37页血管内热交换降温技术第38页血管内热交换降温技术第39页血管内热交换降温技术第40页血管内热交换降温技术第41页血管内热交换降温技术第42页血管内热交换降温技术第43页血管内热交换降温技术第44页血管内热交换降温技术第45页血管内热交换降温技术第46页血管内热交换降温技术第47页关于血管内降温几大误区没有血管内降温治疗，该患者也会康复。尽管伴随各种先进抗生素临床应用，现在化脓性脑膜炎死亡率已大大降低，但重症患者仍会发生死亡，即使侥幸存活，因脑组织损害严重，会遗留下不一样程度后遗症，诸如脑积水、癫痫、智能低下等。高热危害众所周知，连续高热可引发颅内压升高，细胞缺氧变性，而且会造成脑组织循环障碍，酸中毒，最终会造成患者休克甚至死亡。所以在这类患者中快速降温含有主要意义。该患者连续高热数日，已经发生脏器及循环障碍迹象，若不及时控制，会造成多器官脏器功效衰竭、休克、呼吸机相关肺炎、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，甚至死亡。血管内热交换降温技术第48页关于血管内降温几大误区血管内降温只治标不治本。血管内降温乃是“由里及表”，最终“表里如一”。化脓性脑膜炎病理生理机制在一定程度上能够说是感染造成炎症反应（SIRS），体内大量炎性介质失控性、瀑布样释放。连续高热会造成炎性反应失控加重，血管损害渗漏增加，脏器细胞变性功效障碍，而降温后则打断此恶性循环，所以既治标又治本。且该患者为肥胖体型脑炎患者，体温调整中枢存在障碍，传统物理降温方法难以奏效，所以血管内降温为最正确选择。血管内热交换降温技术第49页关于血管内降温几大误区血管内降温增加患者费用。当前限制血管内降温系统在国内广泛应用障碍之一为花费问题，管路造价高，约折合16000人民币，对于普通家庭是个不小数目。但仔细算来