糖尿病酮症酸中毒护理查房

糖尿病酮症酸中毒汇报者：xxxxxx护理查房目录病例简介1治疗情况2主要护理诊断与措施3疾病相关知识4病例简介病例简介一般资料姓名xx年龄xx岁性别男入院时间2022.06.30住院号主诉

以“口干、多饮、多尿10天，加剧一天”为主诉入院。初步诊断

1.糖尿病性酮症酸中毒2.肥胖症3.胃食管管反流4.混合性高脂血症5.电解质紊乱6.脂肪肝现病史以患者以“口干、多饮、多尿10天，加剧1天。”为主诉入院。患者缘于入院前10天无明显诱因出现口干、多饮、多尿，尿量约4000ml左右，伴消瘦体重下降15kg，未治疗。1天前感口干、多饮、多尿明显，伴心悸、乏力，伴反酸、烧心感，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无畏冷、寒战，无腹胀、腹泻，无胸痛、胸闷等，今为进一步诊治，求诊我院急诊，拟“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。既往史平素健康，否认肝炎、结核病史，否认高血压、冠心病等病史，无手术史、无药物过敏史。病例简介T:36.7℃P:103次/分R:22次/分BP:123/65mmHg，BMI:31.9kg/m2，腰围102cm神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR103次/分，律齐，心音正常，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部膨降，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双足背动脉搏动正常。四肢末梢尼龙丝试验及痛温觉正常。体格检查病例简介胸部CT：1.右肺中叶少许索条灶。2.考虑脂肪肝。辅助检查治疗情况治疗情况06月30日15:53患者车送入院，入院后给予一级护理、心电监护、糖尿病低盐低脂饮食、记24小时尿量；q2h监测血糖；予以小剂量胰岛素(0.1U/Kg.h)控制血糖，积极补液消酮，达肝素皮下注射预防血栓形成，完善血常规、凝血全套、心电图、全腹彩超、心脏、双侧颈动脉彩超等常规检查；跌伤风险评估:7分压疮风险评估:22分ADL评估:轻度依赖VTE评估:7分07月01日患者诉口干、多饮减轻，心悸、乏力好转，昨日血糖波动在：11.5-16.7mmol/l，血酮2.24-4.5mmol/l。BP：162/104mmHg。患者血酮仍高，今继续予小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）持续静脉泵入”控制血糖，补液消酮等治疗。患者偶感中上腹不适，伴反酸，加用雷贝拉唑制酸、铝镁加保胃处理。治疗情况07月02日患者口干多饮减轻，心悸、乏力好转，昨日血糖波动在：10-18.9mmol/l，血酮3.21-4.1mmol/l，查体：BP：150/92mmHg，患者糖化白蛋白34.71%

↑,停一级护理改二级护理、停心电监护、停记24尿量、

复查血气，提示酸中毒已纠正，目前暂予以诺和锐早（12u）中（12u）晚（12u）+诺和平22u睡前皮下注射。

血检：钾(K)

2.64mmol/L

↓↓补充诊断：低钾血症，予口服及静脉补钾处理，

跌伤风险评估:7分压疮风险评估:22分ADL评估:轻度依赖VTE评估:1分治疗情况07.05昨日血糖：午餐前14.9mmol/L，晚餐前16.7mmol/L，今晨空腹11mmol/L，查体：BP：162/74mmHg。考虑“高血压”诊断明确。血检：钾(K)

3.39mmol/L

↓。予以利拉鲁肽0.6mgqd皮下注射联合降糖，改诺和锐早（18u）中（14u）晚（24u）+诺和平28u睡前皮下注射+二甲双胍0.5gbid、阿卡波糖0.1gtid。

07.08患者糖尿病自身抗体阴性，空腹C肽1.010ng、ml、餐后2小时c肽1.09ng/ml予以利拉鲁肽0.6mgqd皮下注射联合降糖改诺和锐早（14u）中（10u）晚（20u）+诺和平24u睡前皮下注射+二甲双胍0.5gbid、阿卡波糖0.1gtid。

，

07.11患者无纳差、乏力，无恶心、呕吐，昨日午餐血糖：午餐4.7mmol/L晚餐

7.9mmol/L，睡前7.4mmol/L，今晨空腹血糖5.3mmol/L改诺和平20u睡前皮下注射+利拉鲁肽1.8mgqd皮下注射二甲双胍0.5gbid、阿卡波糖0.1gtid。

治疗情况辅助检查07.01床边心电图：1、窦性心动过速伴ST-T改变。07.03全腹彩超：轻度脂肪肝。胆囊息肉样病变。左肾结石。07.04，骨密度：正常。颈动脉彩超：双侧颈动脉未见明显异常。心脏彩超：左房增大，左室壁增厚。双下肢动脉彩超：双下肢动脉未见明显异常。双下肢深静脉未见明显异常主要护理诊断与措施护理诊断体液不足：与糖尿病酮症酸中毒引起的严重脱水有关。电解质紊乱：低钾血症

：与电解质丢失有关知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识焦虑：与担心疾病预后有关主要护理诊断与措施护理诊断营养失调：高于机体需要量潜在并发症：有该发生低血糖的危险潜在并发症：有发生下肢深静脉血栓的风险焦虑：与担心疾病预后有关主要护理诊断与措施主要护理诊断与措施1、补液：输液是抢救DKA首要、极其关键的措施，由于严重失水，故应迅速补液。立即建立2条静脉通道，一路快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素(根据血糖决定胰岛素剂量)，另一路输入其他液体，如：抗生素、纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭，开始补液速度应快，2h内2路静脉通道最多可输入1000ml～2000ml，开始4h输液量占总失水量的1/3，以便较快补充血容量，改善周围循环，以后逐渐减慢，根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。2、病情观察：严密观察病情变化每30min～2h测量血压、脉搏，观察呼吸频率、节律、深度及气味，观察神志及瞳孔，观察脱水纠正程度，如：患者的皮肤弹性、干燥程度、眼眶是否凹陷、以及尿量等，记录24h出入液量。体液不足主要护理诊断与措施1、口服补钾因钾对消化道轴膜有刺激作用,患者服用后可能出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应,因此应饭后服用,可将10%氯化钾注射液10~20mi配以温水稀释后口服。2、静脉补钾静脉补钾是临床上常用的补钾方式,质量浓度不超过0.3%,滴速不超过40~60滴/分。由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激,可导致静脉炎的发生,可选择粗大静脉进行输注，输注过程中勤巡视,防止液体渗出。3、监测血气及电解质水平

动态观察动脉血气及电解质水平,以便随时调整钾的用量。4、心电监护及尿量监测在补钾期间,应严密进行心电监测,，准确记录尿量。5、饮食护理进食含钾高的食物,如桔、香蕉等水果,菠菜、薯类以及肉类等。

电解质紊乱：低钾血症主要护理诊断与措施（1）采取多种方法指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、放录像、发放宣传资料等。（2）让病人及家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。（3）指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法、减肥方法，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。了解糖尿病看控制目标。（4）向病人讲解胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法、不良反应和注意事项，教会病人及家属掌握正确的注射方法。（5）强调饮食治疗的重要性，指导病人掌握具体实施及调整的原则和方法。生活规律，戒烟酒，注意个人卫生。（6）指导病人及家属熟悉糖尿病常见急性并发症发生的临床表现、观察方法及处理措施。知识缺乏主要护理诊断与措施1、首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能更好地配合治疗护理。2、让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，平时如能积极治疗，坚持糖尿病个体化饮食疗法，定时做血糖、血清钾、钠等检查，及时发现问题，及时对症治疗，是完全可以避免并发症发生，耐心疏导患者的心理障碍，消除恐惧心理，保持开朗乐观的心情，树立战胜疾病的信心。焦虑主要护理诊断与措施1、制定合适的饮食计划，指导病人选择食物，限制脂肪和含糖高的食品。2、指导病人建立良好的进食习惯3、鼓励病人进行锻炼

营养失调主要护理诊断与措施1、密切观察病情注意血糖监测酮体等，以便随时发现病情变化。2、酮症酸中毒者需持续输注普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案（每小时每千克体重0.1U），且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状3、为防止发生低血糖。当血糖降至3.9mmol/L时，改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胺岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理潜在并发症：有该发生低血糖的危险主要护理诊断与措施1、卧床休息的患者，病情允许的情况下，适当下床活动。2、促进静脉血液回流：指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。3、避免内膜损伤：提高穿刺技术，避免在下肢进行静脉穿刺。4、防止血液高凝状态：患者由于血液粘稠，需遵医嘱保证给病人补充足够的液体，维持水、电解质平衡。5、药物预防：遵嘱应用抗凝剂预防静脉血栓并发症的发生，用药期间注意观察穿刺部位有无出血等。潜在并发症：有发生下肢深静脉血栓的风险4疾病相关知识疾病相关知识糖尿病酮症酸中毒是一种发展迅速、病情凶险的糖尿病急性并发症诊断DKA:血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（++）糖尿病酮症酸中毒的定义和发病机制:糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经β氧化产生大量分解产物——酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）在血液中堆积，引起血酮水平升高，称为酮血症，其临床表现称酮症.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症之一，多见于1型糖尿病。疾病相关知识诱因2型糖尿病在某些诱因下也可发生：胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断感染,以呼吸道、皮肤、泌尿系及胃肠道感染为多见。生理压力（手术、妊娠、分娩、外伤、过度劳累、精神创伤等）饮食不当疾病相关知识临床表现：早期：多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。中期：食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。后期：脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。疾病相关知识糖尿病酮症酸中毒指标尿。肾功能正常时尿酮体、尿糖均为强阳性。血。血化验常有以下异常：高血糖。多数为16.7～27.8mmol/L；有时可达33.3～55.5mmol/L以上。高血酮。定性强阳性。血脂升高。有时血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血症所致。疾病相关知识糖尿病酮症酸中毒指标④电解质。血钠大多降低，少数正常，血钾初期偏低，当少尿、失水和酸中毒严重时可发生高血钾。胰岛素治疗4～6小时后，血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时葡萄糖利用增加，钾离子返回细胞内；又因酮症酸中毒得到纠正后，细胞释放氢离子并摄取钾离子，故出现低钾。⑤血酸度。本症属代谢性酸中毒，代偿期pH在正常范围，失代偿期低于正常，二氧化碳结合力可降至13.5mmol/L以下，严重者9.0mmol/L以下。⑥白细胞计数常增高。但在此症中不能以白细胞计数与体温反映有无感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高，补液后可恢复。疾病相关知识治疗1.胰岛素治疗：小剂量持续静滴速效胰岛素，4~6u/h,根据血糖水平调节胰岛素剂量。初始在0.9%NS中加胰岛素静滴，待血糖降至13.9mmol/L改为5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1u胰岛素计算的剂量持续给予，至酮体消失。尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8u左右，1h后停用静脉胰岛素，改皮下注射2.输液应注意先快后慢，首先补充NS。对无明显循环障碍者，最初4小时内每小时输液500ml，以后4小时内每小时250ml。重症病人在最初2小时内补充NS1000～2000ml为宜。之后根据病人的血压、心率、每小时尿量和周围循环情况调整输液量和速度。最初6小时内可输液3000～4000ml，在最初24小时内输液4000～5000ml，严重脱水者需6000～8000ml。老年人尤其心功能不全者，补液速度应稍慢，并做中心静脉压监测，以防止输液过快过量而发生肺水肿。疾病相关知识治疗3、补钾：酮症酸中毒患者体内都有不同程度缺钾，对有尿的患者，治疗开始即应补钾，至少持续一周，并监测血钾水平。4、纠正电解质及酸碱平衡失调：纠酸不宜过早。轻、中度酸中毒经充分输液及胰岛素治疗后即可纠正，无需补碱，ph<7.1的严重酸中毒者予碳酸氢钠静滴。5、治疗诱因及并发症：积极抗感染，纠正脱水、休克、心衰等严重并发症。5讨论讨论补充护理诊断林xx主管护师：糖尿病病人由于血糖