病毒性肝炎教学讲课专家讲座

病毒性肝炎

(Virulhepatitis)张亚光病毒性肝炎教学讲课第1页一、经典病例患者，男性，10岁，某小学学生，因发烧、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。

既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎”，详细情况不明。

体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。

化验：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL50μmol/L。HBsAg阴性。

病毒性肝炎教学讲课第2页1.诊疗什么病？诊疗依据是什么？

2.怎样治疗

答案：1.诊疗为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可深入查抗-HAVIgM以确诊。2.治疗：①消化道隔离；②卧床休息；③可静滴葡萄糖液500ml加入VitC，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改进症状、降黄和改进肝功效作用。病毒性肝炎教学讲课第3页经典病例二

贾某，男性，36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨酶重复升高1年多。曾住院治疗3次，服用各种保肝药品，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。

体检：普通情况可。无显著肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。

病毒性肝炎教学讲课第4页病例二化验：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。

B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。

病毒性肝炎教学讲课第5页

提问：诊疗为何病？

答案：依据血清转氨酶重复升高1年多，HBsAg、HBVDNA阳性，诊疗为慢性乙型肝炎。又依据肝功效损害较严重，B超改变也较明显，但还未到达重度标准，故诊疗为中度。病毒性肝炎教学讲课第6页二、病原学1.甲型肝炎病毒:HAV.抗-HAV.2.乙型肝炎病毒:HBsAg.anti-HBs.HBeAg.anti-HBe.anti-HBc.HBVDNA.3.丙型肝炎病毒:HCV.anti-HCV.4.丁型肝炎病毒:HDV.anti-HDV.5.戊型肝炎病毒:HEV.6.庚型肝炎病毒:HGV病毒性肝炎教学讲课第7页

乙肝病毒(示意图)病毒性肝炎教学讲课第8页乙肝病毒在肝细胞内复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜负链DNA包裹后前基因mRNA传染性HBV病毒颗粒传染性HBV病毒颗粒部分双链DNA逆转录酶DNA聚合酶肝细胞病毒性肝炎教学讲课第9页三、流行病学

(一)传染源：

患者病毒携带者（ASC1.2亿）

(二)传输路径:

1.粪口传输：甲肝、戊肝

2.血液（体液）传输：乙、丙、

丁肝；

3.母婴传输:乙、丙、丁

病毒性肝炎教学讲课第10页流行病学2(三)易感人群:

1.甲肝以儿童为主；

2.乙、丙、丁、戊肝各年纪组都有。(四)流行特征:

1.散发：

2.暴发：

3.季节分布

4.地理分布。病毒性肝炎教学讲课第11页我国乙肝病毒感染率病毒性肝炎教学讲课第12页乙型肝炎病毒母婴传输

乙型肝炎垂直传输是指乙肝病毒在生殖生育过程中经过男方或女方传给他（她）儿女。

当前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传输。病毒性肝炎教学讲课第13页垂直传输发生过程(产前)病毒性肝炎教学讲课第14页垂直传输发生过程(产后)病毒性肝炎教学讲课第15页四、发病机制（一）甲型肝炎：

HAV—经口进入肠道—病毒血症—免疫反应—肝细胞损伤。

病毒性肝炎教学讲课第16页乙肝发病机理乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引发肝细胞病变，其所复制抗原表示在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来识别，从而对已感染发生攻击和去除反应。HBV经过激发宿主免疫系统攻击感染肝细胞而间接引发肝损害！病毒性肝炎教学讲课第17页急性乙肝发病原因假如机体免疫功效健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒肝细胞并去除之急性乙肝病毒性肝炎教学讲课第18页慢性乙肝发病原因乙肝病毒入侵后，机体免疫功效被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒肝细胞重复攻击，不过又不能完全去除之，造成肝组织慢性炎症重复发作慢性乙肝

病毒性肝炎教学讲课第19页参加肝纤维化细胞肝脏星状细胞（Ito细胞）肝细胞内皮细胞kupffer细胞Pit细胞

病毒性肝炎教学讲课第20页慢性乙肝免疫病理分期1．免疫耐受期：SALT正常而HBVDNA高水平复制：2．免疫去除期：SALT升高而HBVDNA中度复制；3．病毒残留期：未被去除HBV整合形成潜感染，ALT正常，HBVDNA低水平复制。病毒性肝炎教学讲课第21页

免疫耐受是指宿主对HBV抗原不产生特异性免疫应答，是免疫系统与HBV和平共处状态。与树突状细胞（DendriticCell，DC）功效缺点亲密相关。病毒性肝炎教学讲课第22页慢性乙肝(CHB)病程进展

HBeAg（＋）HBV携带→CHB→肝硬化→肝癌→死亡

HBeAg（－）↑↑↑

一级二级三级（预防性治疗）（阻断乙肝三步曲）病毒性肝炎教学讲课第23页五、临床表现1.病毒血症2.消化道症状3.黄疸4.皮肤表现5.肝外表现6.其他表现病毒性肝炎教学讲课第24页体征

1.

黄疸；2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地

软，

有触痛，肝区有叩痛；3.

出血体征：齿龈出血、皮肤淤点

淤斑。病毒性肝炎教学讲课第25页慢性肝炎各种体征

1.肝病面容、肝掌、血管蛛；

2.浮肿、腹水；

3.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小；

4.脾脏肿大；

5.腹壁静脉曲张；等。病毒性肝炎教学讲课第26页巩膜皮肤黄染病毒性肝炎教学讲课第27页腹水和腹壁静脉曲张病毒性肝炎教学讲课第28页

六、试验室检验

（一）

肝功效试验1.酶学检验

（1.）丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）：

正常值<40U/ML临床意义：急、慢性上升.疗效观察指标。病毒性肝炎教学讲课第29页

（

2）门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）

正常值<40U/ML临床意义：慢性肝炎上升.疗效观察指标。

病毒性肝炎教学讲课第30页2.胆红素测定

（1）胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素（2）正常值：小于17mmol/L

（3）总胆红素升高、直接胆红素升高、间接胆红素升高意义；（4）胆酶分离问题（重型肝炎）病毒性肝炎教学讲课第31页3.蛋白质

白蛋白：合成代谢功效指标球蛋白：纤维细胞增多合成球蛋白增多白球比值(A/G)：有时A/G倒置病毒性肝炎教学讲课第32页

4.凝血酶原时间（PT）

1.PT延长秒数：正常值12-16秒，比正常对照小于3秒为异常；

2.正常化比值：病人/对照：大于1.2；

3.凝血酶原活动度：正常值80-100%意义：反应严重肝损伤（重型肝炎）病毒性肝炎教学讲课第33页（二）病毒基因检测

意义：定性和定量方法：斑点杂交法

PCR法病毒性肝炎教学讲课第34页（三）免疫功效检验

T细胞亚群：CD3.CD4.CD8

细胞因子：干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等病毒性肝炎教学讲课第35页（四）病理检验（肝穿刺活检）

方法：1秒钟肝穿刺：简单、安全意义：常规病理：确定损害程度、分级分期、观察有没有纤维化及程度，不能确定病因

免疫组化：可确定病因病毒性肝炎教学讲课第36页

影像学检验

1.B型超声波

2.CT

3.MRI病毒性肝炎教学讲课第37页七、预后1.甲、戊肝预后好，不转为慢性；2.乙、丙、丁型肝炎多转为慢性；20-30%可转为肝纤维化、肝硬化；1-3%可转为肝癌。3.其他型肝炎预后很好。病毒性肝炎教学讲课第38页八、临床诊疗（一）临床分型1.急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。2.慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。

3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4.淤胆型肝炎。5.肝炎肝硬化。病毒性肝炎教学讲课第39页1.急性肝炎：①

流行病学史

如亲密接触史和注射史等。②症状

乏力、食欲减退、恶心等。③体征

指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④化验

主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。病毒性肝炎教学讲课第40页2.慢性肝炎急性肝炎病程超出六个月，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，此次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功效异常者能够诊疗为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检验符合慢性肝炎，或依据症状、体征、化验及B超检验综合分析，亦可作出对应诊疗。

病毒性肝炎教学讲课第41页

慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标

_________________________________________________________________________________

项目轻度中度重度

-------------------------------------------------------------------

ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍＞正常３倍＞正常３倍胆红素(μmol/L)≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32

A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0电泳γ球蛋白(γEP)≤21%＞21%～＜26%≥26%凝血酶原活动度(PTA)＞70%

70～60%＜60%～＞40%胆碱酯酶（CHE)(U/L)*＞5400≤5400～＞4500≤4500______________________________________________

病毒性肝炎教学讲课第42页3.重型肝炎：

以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。

病毒性肝炎教学讲课第43页(2)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状显著，同时凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，黄疸快速加深，天天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包含脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包含胸水等）者，称腹水型。

病毒性肝炎教学讲课第44页(3)慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检验支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重合甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要详细分析，应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引发急性或亚急性重型肝炎。

病毒性肝炎教学讲课第45页病例三

患者，男性，17岁，学生。于1996年5月13日因发烧、恶心、呕吐、眼黄5日，神志不清3日而入院。发病前无用药史。

体检：T36℃，P78次/分,R19次/分。神志不清，躁动不安。检验不合作。巩膜显著黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。

病毒性肝炎教学讲课第46页

病例三化验：WBC11×109/L,分类：中性粒细胞80%。SALT650IU/L,SAST320IU/L,TBIL100μmol/L

提问：1.此病人诊疗是什么？依据什么？病毒性肝炎教学讲课第47页答案：1.诊疗为病毒性肝炎，急性重型。诊断依据：①此次为急性肝炎发病。②发病2周内出现重型肝炎和肝性脑病表现。③有显著肝性脑病、显著黄疸、发烧、恶心呕吐消化道症状等。④肝浊音界显著缩小。⑤肝功效显著损害，转氨酶显著升高。

病毒性肝炎教学讲课第48页4.淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升高，黄疸连续３周以上，并除外其它原因引发肝内外梗阻性黄疸者，可诊疗为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊疗为慢性淤胆型肝炎。

病毒性肝炎教学讲课第49页5.肝炎肝硬化

(1)肝炎肝纤维化

主要依据组织病理学检验结果诊疗，Ｂ超检验结果可供参考。肝纤维化血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织量。(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊疗。

病毒性肝炎教学讲课第50页依据肝脏炎症可将肝硬化区分为①活动性肝硬化慢性肝炎临床表现依然存在，尤其是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。病毒性肝炎教学讲课第51页肝硬化②静止性肝硬化ALT正常，无显著黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化影像学诊疗：Ｂ超见肝脏缩小，肝表面显著凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。病毒性肝炎教学讲课第52页九、治疗（一）一般处理1.休息急性肝炎早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐步增加活动，但要防止过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。病毒性肝炎教学讲课第53页(二)营养

病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以防止发生脂肪肝。恢复期要防止过食。

绝对禁酒，不饮含有酒精饮料、营养品及药品。病毒性肝炎教学讲课第54页(三)药物治疗各型肝炎病人有显著食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。依据不一样病情，可采取对应中医中药治疗。病毒性肝炎教学讲课第55页急性黄疸型肝炎治疗

处方一水林佳2#，饭后口服，每日3次。肝苏颗粒1袋，饭后口服，每日3次。10%GS250ml甘美30ml(或甘利欣40ml)门冬氨酸钾镁20ml/静滴，每日1次苦参碱100ml静滴，每日1次病毒性肝炎教学讲课第56页

处方二

双环醇2#,饭后口服,每日3次熊去氧胆酸0.15,饭后口服,每日3次5%GNS250ml谷光甘肽1.2/静滴,每日1次10%GS250ml茵枝黄30ml/静滴,每日1次病毒性肝炎教学讲课第57页说明如为乙肝或丙肝病毒感染，待ALT.TBIL下降到一定水平后可加用干扰素或核甘酸类、利巴韦林药物。

（1）

无黄疸型肝炎除不加退黄疸药品外，其它用药同黄疸型。

病毒性肝炎教学讲课第58页慢性肝炎

应依据患者详细情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改进肝功效、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是因为病毒连续感染，所以，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。病毒性肝炎教学讲课第59页慢性肝炎（中度）治疗方案

处方一易善复2片

每日3次饭后口服。5%GNS250ml甘美40ml/

静滴，每日1次。干扰素500万单位im隔日1次，连用6-12个月胸腺肽a11.6mgim隔日1次，连用6-12个月。病毒性肝炎教学讲课第60页处方二

双环醇

2片

每日3次，饭后口服拉米夫定

0.1,每日1次,连用12-24个月胸腺肽胶囊

2粒,每日3次,饭后口服,连用12-24个月病毒性肝炎教学讲课第61页处方三联苯双脂

15mg，每日3次，饭后口服。阿德福韦

每日1次，睡前服。白介素220u，肌肉注射，每日1次。病毒性肝炎教学讲课第62页淤胆型肝炎治疗处方一熊去氧胆酸0.1，每日三次，饭后口服，5%GS250ml

甘利欣40ml门冬氨酸钾镁20ml/静滴，每日1次，5%GNS250m

茵栀黄20ml/静滴每日1次，苦参碱10ml/静滴，每日1次。

病毒性肝炎教学讲课第63页处方二熊去氧胆酸0.1，每日3次，饭后口服。5%GNS250ml谷光甘肽1.2/静滴,每日1次10%GS250ml

思美泰1.0/静滴,每日1次丹参注射液250ml/静滴,每日1次如HBVDNA载量高，加用抗HBV药品。

病毒性肝炎教学讲课第64页重型肝炎治疗

重型肝炎病死率高，需采取综合办法。应卧床休息，预防感染，肝昏迷者禁食蛋白饮食，加强皮肤、口腔护理、记出入量。病毒性肝炎教学讲课第65页

处方二10%GS250ml甘利欣40ml辅酶A100mgVitC2.010%氯化钾10ml,静滴,每日1次.支链氨基酸250ml静滴每日1~2次新鲜血浆

400ml静滴,每日1次病毒性肝炎教学讲课第66页处方二（续）生理盐水150ml磷甲酸钠(Carnet)3.0静滴,每日1次,连用2~4周.10%GS250ml胸腺肽

60ml静滴,每日1次.5%GNS250ml前列地尔

20ug静滴,每日1次.丹参注射液250ml静滴,每日1次.病毒性肝炎教学讲课第67页处方三10%GS250ml促肝细胞生长素100mg静滴,每日1次.10%GS250ml谷光甘肽1.2静滴,每日1次.5%GS250ml茵枝黄20ml静滴,每日1次.病毒性肝炎教学讲课第68页处方三（续）有血氨升高,肝昏迷者加用.10%GS250ml精氨酸10g乙酰谷酰胺0.5静滴

每日1次瑞甘6g

口服，每日3次支链氨基酸250ml/静滴

每日1次乳果糖口服液20ml口服，每日3次新鲜血浆400ml

静滴

每日1次病毒性肝炎教学讲课第69页

肝炎后肝硬化治疗

肝硬化治疗时参考慢性肝炎治疗，静止期抗病毒和中医中药为主。病毒性肝炎教学讲课第70页处方一

拉米夫啶

0.1每日1次口服.水林佳

2#每日3次.心肝宝

5#每日3次10%GS250ml谷光甘肽

1.2静滴,每日1次.丹参

250ml静滴,每日1次.病毒性肝炎教学讲课第71页处方二

阿德福韦10mg每日1次口服.双环醇

每日3次口服扶正化淤胶囊

4粒,每日3次有腹水时加服螺内酯20mg每日3次速尿片20mg,每日3次病毒性肝炎教学讲课第72页处方二(续)白蛋白过低时加用20%白蛋白50ml静滴,每日1次或隔日1次血浆200~400ml,静滴,每日或隔日1次.病毒性肝炎教学讲课第73页重型肝炎治疗

以综合疗法为主，主要办法是加强护理，进行监护，亲密观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或