经皮中心静脉置管术(PCVC)基础和临床专家讲座

经皮中心静脉置管术（PCVC）

基础与临床苏晓利经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第1页前言自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVC）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不停改进，临床应用范围不停拓展，在重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长久全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中含有不可取代地位。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第2页但PCVC仍有一定意外和并发症，如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可造成心跳骤停和死亡。所以，提升一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提升安全性仍是需要不停研究和实践问题。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第3页目录一、PCVC路径二、PCVC惯用器械设备和使用方法

经上肢外周静脉中心静脉置管

经皮穿刺中心静脉置管

三、惯用PCVC解剖学基础与操作经上肢外周静脉中心静脉置管锁骨下静脉置管术颈内静脉置管术股静脉穿刺置管术四、PCVC后使用和护理五、PCVC安全问题经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第4页一、PCVC路径上肢静脉远端贵要静脉头静脉肘正中静脉近端贵要静脉头静脉肘静脉颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第5页二、PCVC惯用器械设备和使用方法经上肢外周静脉中心静脉置管经皮穿刺中心静脉置管经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第6页经上肢外周静脉中心静脉置管（PICC）20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成功率较低（44%～75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提升（90%～98%）。因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应用较少。最近，因为器材改进，安全性大，长久留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第7页经外周静脉置入中心静脉（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）主要应用于长久静脉营养及化疗患者。因为外周静脉相对细小且不能维持很长时间，经常需要同时开放几根静脉或重复穿刺。而近心静脉较为粗大，给药时疼痛较少，还可用来抽取血样。PICC经过前臂贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置管入上腔静脉，因其安全、留置时间长，对外周静脉刺激小等优点，现已广泛应用于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作简单安全，不需局部麻醉，不需缝针，不限制患者臂部活动，病人痛苦时间短，患者还可在家中自行给药。适应症主要是须长久静脉输液病人、化疗、胃肠外营养（TPN）、刺激外周静脉药品、缺乏外周静脉通路、家庭病床病人、早产儿等等PICC置管时间为10～120天,平均60天。其并发症主要有置管位置错误、穿刺点感染，也有报道少数病人会发生骨间前神经痛。当前实际应用中，我们已经发觉它优点相当显著，操作简单，并发症也少，尤其在一些化疗病人，唯一有一点就是比较贵，780元器材费，要比传统置管贵一倍还多经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第8页PICC操作技能改进软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。可撕裂外鞘套管针应用J型导引钢丝引导法置管（Seldinger法）止血带法提升穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提升穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉置管时头偏向穿刺侧（右侧）腋路臂丛阻滞用于早产婴儿经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第9页经皮穿刺中心静脉置管导引钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：损伤小，降低误穿动脉引发出血，血肿。置入J型导引钢丝。外套法置入中心静脉导管。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第10页导引钢丝外置管法操作步骤检验，导管灌注盐水排除空气抽取盐水约1ml，保持负压穿刺确定针尖在静脉血管中（回血通畅）置入J形导丝并拔出穿刺针破皮针扩张皮肤及皮下组织置入中心静脉导管确定导管在血管中，观察病人有没有异常表现固定导管，连接液路或肝素帽等。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第11页导引钢丝外置管法示意图经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第12页其它方法经外鞘内置管法导引钢丝—外鞘置管法可撕开外鞘置管法（PICC）多普勒超声图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。适合用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第13页三、惯用PCVC解剖学基础与操作

经上肢外周静脉中心静脉置管颈外静脉置管术颈内静脉置管术锁骨下静脉置管术股静脉穿刺置管术经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第14页经上肢外周静脉中心静脉置管１贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肱静脉腋静脉。贵要静脉远端（前臂）有4-8个瓣膜。近端（上臂）有3-7个瓣膜。穿深筋膜上臂部大园肌下缘肱动脉内侧经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第15页2.头静脉应用解剖起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行经肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋静脉或锁骨下静脉。全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)锁骨中点外经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第16页3.腋静脉应用解剖贵要静脉腋静脉锁骨下静脉。长度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口径(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)大园肌下缘第一肋外缘经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第17页颈外静脉应用解剖头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径上段4.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5~5cm有两对静脉瓣。下颌角处下行锁骨中点上方下行颈外静脉置管术经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第18页颈内静脉应用解剖颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣.口径男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm颈静脉孔胸锁关节后方颈内静脉置管术经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第19页颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第20页颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第21页肺尖与锁骨上缘距离（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第22页锁骨下静脉置管术锁骨下静脉走向及特点腋静脉为锁骨下静脉→颈内静脉汇合→头臂静脉→上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨后下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm;女：3.63cm口径男：1.22cm;女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角:39.99±1.0°第一肋外缘经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第23页周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第24页肩部不一样位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系影响（尸体解剖研究）肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重合轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重合范围抬高肩部:降低锁骨下静脉与锁骨重合区TanBK:JTrauma,48(1):82-6经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第25页儿童不一样体位对锁骨下静脉横截面影响体位锁骨下静脉横截面(cm2)头正常位，不抬肩0.39±0.24头转向对侧90°不抬肩0.31±0.24头正常位，抬肩0.34±0.21头转向对侧90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,,53(2):2725经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第26页锁骨下静脉是腋静脉延续，起于第1肋外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第27页锁骨下静脉与胸膜顶解剖关系胸膜圆顶突起超出第一肋骨水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤呈角太大较易损伤胸膜。肺组织异常膨胀者（肺气肿、呼吸机使用较高PEEP等）也应慎重。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第28页锁骨下静脉置管术

穿刺路径锁骨上径路锁骨下径路经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第29页锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作发展Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（）：等第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（）锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第30页首选右侧穿刺置管（左侧可能损伤胸导管，造成乳糜胸。右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近，头臂静脉干与上腔静脉所成角度大，导管较易进入上腔静脉。）病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧1~2cm,下2cm经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第31页进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光芒、李忠华等)▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第32页穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位体表投影处。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，降低导管误入颈内静脉。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第33页置管深度：▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部水平。▲穿刺点至胸锁关节距离+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右侧）▲方机等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第34页置管提议▲高度肺气肿，呼吸困难病人慎用▲选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）▲穿刺针与冠状面夹角不宜>30°▲穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行▲进针向上不超出锁骨上缘、向内不超出同侧胸锁关节经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第35页经验汇粹1▲熟悉解剖，感觉静脉就摆在那里。多练，唯手熟耳。就怕认为自己会了，操作马虎粗暴。▲凝血功效欠佳者千万别选锁骨下静脉！对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警觉。因这类病人正常解剖结构发生了改变，穿刺不易成功，且易出现并发症，应警觉。必要时改为其它路径置管。▲选点不看什么中点，或者外1/3、内1/3。将针尾连接注射器恰好能卡到肱骨头下方，针尖方向就指向胸骨上窝，进针点则位于锁骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到时候就将针尖指向甲状软骨，这么基本就都能穿到了▲有病人比较魁梧，选择锁骨中点或中内1/3进路很好。选择锁中线中内1/3位置，那里能够触及锁骨一个转折，垂直进针，然后能够用绕锁骨来形容，紧贴锁骨后面指向锁骨上窝。但锁骨中内1/3进路锁肋间隙较窄，有可能置管困难。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第36页经验汇粹2▲穿刺侧上肢一定要外展,以加大锁骨和第一肋之间间隙,方便穿刺针越过第一肋,成功机会最高。把锁骨少提起些更轻易穿刺率提升。▲先比比看，预计需进针深度。▲针所指方向和穿刺点是相关系。离锁骨和肋骨夹角越近，则针与锁骨夹角越大，越远则越小。肥胖患者进针点要适当下移，方便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆起，锁骨下间隙较大，针体和皮肤角度应适当减小。▲将针斜面对准注射器刻度，这么知道斜面朝向哪里（我习惯进针时将斜面朝向上外，即对准病人颈内静脉方向，见血后旋转针体，将斜面朝向下内，即对准下腔静脉方向，回抽依然很通畅时再放导丝）。▲注射器内不要带水，这么一看颜色基本知道是动脉还是静脉。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第37页经验汇粹3▲在整个进针过程中，要保持右手回抽力度，确保一进血管即有回血。

▲不可让针头在组织深部直接变动角度，那样尖锐针头会在组织内形成切割。▲针体勿在软组织内改换方向，以免留置导管后造成折曲。▲在置入钢丝后，切忌不退针而将导引钢丝硬往外拔，以防针尖孔斜面切断导引钢丝造成栓子。▲相对于颈内静脉，锁骨下穿刺经过组织深厚，用套管鞘扩皮下时要注意沿着当初针方向，要有一定深度，不然见了血也不一定能成功置管。▲在拔下针管时，先用手指压住针孔，置入导管操作要快，预防患者吸气时造成胸腔负压发生气栓危险，尤其在低中心静脉压时，空气很易进入。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第38页锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作发展Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第39页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第40页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第41页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第42页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第43页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第44页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第45页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第46页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第47页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第48页股静脉穿刺置管术股静脉应用解剖股静脉走向下肢静脉股静脉髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔处:8.8±2.1mm收肌裂孔腹股沟韧带深面经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第49页周围解剖关系外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第50页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第51页1.技术关键点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第52页2.经皮股静脉穿刺置管优缺点优点缺点操作较简单置管经路长无气胸并发症可发生导管错位误穿动脉和出血易污染不宜长久留管经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第53页3.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替换路径经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第54页四、PCVC后使用和护理严格按无菌技术进行操作。妥善固定导管，预防导管被拉出或掉落。天天更换敷料1次，可用75%酒精湿敷或用碘油膏。如用敷贴应1—2天更换，用碘酒、酒精消毒。保持管道通畅,每日以50-100U/ml肝素盐水冲洗最少1次，如有血凝块应回抽，不得冲入。抽血后应马上冲洗。每日更换输液管，注意各接头连接牢靠。更换接头、注射器和插管前，均应关闭导管以防发生气栓。推荐使用肝素帽。输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第55页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第56页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第57页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第58页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第59页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第60页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第61页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第62页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第63页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第64页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第65页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第66页经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第67页五、PCVC安全问题经皮中心静脉置管术（PCVC）基础和临床第68页1.主要并发症

穿刺并发症留管并发症误穿动脉