有关大肠癌的专家讲座

相关结直肠癌防治中几个问题

张梅

安徽省立医院中医肿瘤科（安徽省“十一五”中医重点专科）有关大肠癌的第1页发病情况

结直肠癌是常见恶性肿瘤之一，发病地域差异很大。北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地域较低。中国南方高于北方。近20多年来，世界上多数国家结直肠癌发病率呈上升趋势，中国发病率上升也十分显著。有关大肠癌的第2页

结直肠癌大约有25%患者首次就诊时就已经发生转移。另外，高达50%新诊疗患者最终将进展为转移性结直肠癌，发生转移患者能存活5年以上不足5%。其最常见转移部位是附近淋巴结，肝脏或肺脏。

有关大肠癌的第3页结直肠癌临床危险原因年纪，大多在50岁以后；

高蛋白高脂低纤维素饮食、吸烟和饮酒；家族史；患过大肠息肉尤其是家族性；

胆囊切除10年以上；重症溃疡性结肠炎多年不愈；

接收过下腹部放射治疗；

不明原因重复便血等等。有关大肠癌的第4页

中国患者发病年纪多在40-60岁，中位

发病年纪比欧美约提前10年，高峰在50岁左右，但30岁以下结直肠癌患者也比欧美多见。因为结直肠癌起病隐匿，症状公众知晓度较低，许多患者在确诊时已经处于晚期。有关大肠癌的第5页预防依据与主要性结直肠癌需要经历10-15年多个阶段才能形成，这就有可能做到早期发觉和预防，而进展期结直肠癌预后差，使得预防显得更为主要。结直肠癌筛查和切除腺瘤是有效干预和预防办法。

有关大肠癌的第6页怎样早期预防化学预防（chemoprevention）是指长久口服各种药品，到达延缓、预防甚至逆转大肠腺瘤，从而干预了多阶段中腺瘤向癌症步骤。这对于家族易患性结直肠肿瘤和环境易感性结直肠癌患者尤为主要。有关大肠癌的第7页结直肠癌预防英国诺丁汉大学研究者进行了一项名为英国结直肠腺瘤预防(ukCAP)多中心、随机双盲研究,评定了阿司匹林(300mg/d)和补充叶酸(0.5mg/d)对结直肠腺瘤复发预防作用。该研究采取2×2析因设计。腺瘤≥0.5cm患者在入组前6个月内接收腺瘤切除,之后每隔4个月随访1次,3年后接收二次结肠镜检验。[Gastroenterology,134(1):29]

有关大肠癌的第8页阿司匹林可使腺瘤复发率降低21%,使进展期腺瘤复发率降低37%,令人遗憾是,补充叶酸对腺瘤复发无预防作用(RR=1.07)。该研究结论是：阿司匹林(300mg/d)可降低结直肠腺瘤复发危险,但叶酸(0.5mg/d)无此作用。有关大肠癌的第9页由美国哈佛医学院马萨诸塞总医院Chan等进行前瞻性研究不但一样必定了阿司匹林对结直肠癌预防作用,而且深入发觉了阿司匹林产生预防作用服用年限以及多大剂量使结直肠癌发生危险降至最低规律长久服用阿司匹林可降低男性结直肠癌发生危险,前提是,最少连续服用6年,而且每七天服用14片以上可最大程度地降低危险,但也须认真考虑长久服用该剂量潜在危害。[Gastroenterology,134(1):21]

有关大肠癌的第10页

未来之路:希望与挑战并存

大约不到10%结直肠腺瘤进展为结直肠

癌危险最大,被称之为进展期结直肠腺

瘤,结直肠癌和进展期结直肠腺瘤均是结

直肠筛查主要目标。

亚利桑那癌症中心Lance在对以上两项研究评论中指出：二十多年来,尽管做了很多努力,但没有一项结直肠癌化学预防办法真正用于常规临床实践。

[Gastroenterology,134(1):341]

有关大肠癌的第11页美国癌症学会更新《结直肠癌早期筛查指南》有关大肠癌的第12页经过早期检测并切除腺瘤性息肉,大部分结直肠癌能够预防。如能在局限期诊疗结直肠癌,可显著提升患者生存率。

当前还没有完美结直肠癌筛查方法,不论是检测癌症还是腺瘤。乙状结肠镜(FSIG)、结肠镜、双重对比钡灌肠(DCBE)检验以及CT结肠成像(CTC),能有效检出结直肠癌和恶性腺瘤性息肉。

有关大肠癌的第13页详细方法提议50岁以上人们应该接收以下任何一结直肠癌筛检方式：年度粪便潜血反应（FOBT）；每五年一次乙状结肠镜或是双对比钡剂灌肠；每十年一次结肠镜检验；有关大肠癌的第14页转移性结直肠癌治疗方案转移性结直肠癌(mCRC)治疗方案选择

遵照以下标准:主要是延长患者生存时间、尤其是无进展生存

期(PFS)和总生存期(OS),以及提升转移瘤切除率;其次是重视用药安全性和方便性,提升患者生活

质量;再次简化联合方案,降低对静脉输注依赖,最好还能带来药品经济学优势。有关大肠癌的第15页①自然生存期（MST）：8个月；②5-FU/LV或卡培他滨治疗（MST）：10～12个月；③5-FU/LV或卡培他滨治疗/伊利替康或奥沙利铂（MST）：14～19个月；④化疗联合分子靶向治疗药品（MST）：20～24个月。有关大肠癌的第16页治疗进展期或转移性结直肠癌

惯用方案XELOX[卡培他滨(希罗达)+奥沙利铂]方案FOLFOX(5-FU/LV+奥沙利铂)方案FOLFIRI(5-FU/LV+伊立替康）方案有关大肠癌的第17页GERCOR试验比较了奥沙利铂和CPT-11联合方案序贯应用效果,以确定哪一个方案优先应用更有利。两种化疗药品联合方案用药次序并无定论。初始选择取决于患者详细情况,对有基础神经病变者,选择以CPT-11为主联合方案;对有基础肠道功效障碍,尤其是术后肠功效紊乱者,以奥沙利铂为主联合方案更为安全。有关大肠癌的第18页

无效怎么办？GONO研究比较了CPT-11、奥沙利铂及5-FU/LV三药联合方案与CPT-11+5-FU/LV两药联合方案作为转移性结直肠癌一线治疗有效率及对生存影响。结果表明,三药方案能显著提升有效率和转移灶根治性切除率,延长无进展生存时间及总生存期,而且毒性反应能够控制。对于体质好、有希望经过接收强力化疗缩小病灶后接收手术患者能够推荐该方案。有关大肠癌的第19页西妥昔单抗

（cetuxiumab，C-225，Erbitux）与表示于正常细胞和各种肿瘤细胞表面表皮生长因子受体（EGFR）特异性结合，并竞争性阻断EGF和TGF。它与表皮生长因子受体结合会刺激后者降解，使得表皮生长因子受体表示下调，使其阻断酪氨酸激酶磷酸化以及细胞内信号转导路径，从而抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，降低金属蛋白激酶和血管内皮生长因子（VEGF）产生，抑制血管生长及转移。有关大肠癌的第20页ASCO会上汇报了多个西妥昔单抗与联合化疗治疗晚期结直肠癌临床试验结果。CECOG汇报了西妥昔单抗/FOLFIRI与西妥昔单抗/FOLFOX对晚期结直肠癌一线治疗疗效也很好，而且耐受性良好；其结果为，两组总缓解率分别为45%和43%，9个月PFS率分别为30%和45%。

有关大肠癌的第21页贝伐单抗

（bevacizumab，Avastin）是一重组人源化IgG1单抗。贝伐单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，妨碍VEGF与其受体在内皮细胞表面相互作用。可降低微血管生长并抑制肿瘤细胞转移。

年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了抗/CPT-11/5-FU/LV对晚期结直肠癌一线治疗结果显示有效率达45%贝伐单，中位生存时间达20.3个月后，依据这一结果，FDA同意其联合治疗方案可作为晚期结直肠癌一线治疗方案。有关大肠癌的第22页

ASCO会上也汇报了多个贝伐单抗与联合化疗对晚期结直肠癌一线治疗临床试验结果。AVIRI和FirstBEAT临床研究证实了FOLFIRI联合贝伐单抗一线治疗晚期结直肠癌有效性和安全性。AVIRI试验中位无进展生存期

PFS为11.1个月，中位OS为22.2个月，不良反应，尤其是出血性事件较少，患者耐受性很好。

有关大肠癌的第23页年NCCN指南关于靶向药品一线化疗联合贝伐单抗能够深入提升有效性及延长生存期一线化疗联合西妥昔单抗也能够深入提升有效率及延长生存期经过不一样组合进行联合化疗，可延长患者生存期二线三线应用，帮助克服耐药性，延长生存期有关大肠癌的第24页相关替加氟（Tegafur，FT-207）

1966年，前苏联教授合成了第一个氟尿嘧啶类口服药品，它是5-FU前体药品，口服后由P450酶代谢转化为5-FU而发挥作用，药品有效浓度出现于血液、肿瘤、胃、肠、肺、乳腺、胆管等组织中，5-氟尿嘧啶在肿瘤内浓度高于周围正常组织浓度，在肠癌组织中浓度为血药浓度8.2倍，为正常肠壁3.2倍有关大肠癌的第25页

希罗达(Xeloda)

替吉奥S-1（TS-1，Taiho）

有关大肠癌的第26页化疗时间多长法国Avicenne医院DesGuetz等对比较结直肠癌患者辅助化疗连续时间试验进行了荟萃分析。结果显示,化疗连续时间应为3---6个月。

打打停停------连续治疗有关大肠癌的第27页相关新辅助化疗新辅助化疗方面，西妥昔单抗/FOLFIRI和FOLFOX联合治疗已经有肝转移结直肠癌，能使手术切除率提升到50%，OS和PFS也可到达20个月和13个月。

有关大肠癌的第28页PET对结直肠癌转移预后价值

18F-FDGPET扫描已被证实对结直肠转移癌分期极具价值。注意：PET检验也出现假阳性结果,造成无须要额外治疗与假阴性结果，对腹腔淋巴结阳性率较低。JNuclMed,48(5):771BrJCancer,98(5):875

有关大肠癌的第29页中医治疗定位中西医结合有必定疗效主要时间窗：治疗间隙期降低放化疗副作用降低复发改进症状，提升生活质量有关大肠癌的第30页加味黄芪桂枝五物汤预防草酸铂

神经毒性作用加味半夏泻心汤预防伊立替康

迟发性腹泻有关大肠癌的第31页恶性肠梗阻治疗

恶性肠梗阻(MBO)是指原发或转移性恶性肿瘤造成肠道梗阻