手足口病的临床特点和常见并发症的诊治专家讲座

手足口病的临床特点及常见并发症的诊治杭州市儿童医院手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第1页概述手足口病（handfootandmouthdisease，HFMD）是肠道病毒引发常见传染病之一。学龄前儿童好发，尤以<3岁年纪组发病率最高。柯萨奇病毒A16（CA16）和肠道病毒71型（EV71）是本病主要致病原传输路径主要是呼吸道，也可进食被污染食物经口感染HFMD可引发发烧和手、足、口腔等部位皮疹及溃疡。病毒也可侵犯心、脑、肾等主要器官，引发病毒性心肌炎、病毒性脑炎、脑膜炎、肺水肿等致命性并发症，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿，对儿童身心健康造成严重威胁手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第2页手足口病临床特点手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第3页手足口病临床特点发烧发烧为HFMD常见临床症状之一。多数HFMD患儿突然起病HFMD早期，部分患儿有咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐、纳差等前驱症状。约半数患儿于发病前1天～2天或发病同时伴发烧，体温普通为38℃左右，连续2天～3天，少数患儿连续3天～4天但有中枢神经系统合并症HFMD患儿体温常较高，伴发烧连续时间亦较长手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第4页手足口病临床特点口腔改变口腔黏膜疹在HFMD临床症状中出现比较早，起初表现为在口腔硬腭、颊部、牙龈及舌部出现粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃后形成溃疡，周围绕以红晕因为口腔溃疡疼痛，患儿常伴有流涎、拒食等表现HFMD患儿口腔症状也可表现为疱疹性咽峡炎或无口腔损害手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第5页手足口病临床特点皮肤改变1～3天后患儿手、足、臀、膝等处出现红色斑丘疹，散在或融合，无痒感；部位为手指或足趾掌面、指甲周围或足跟边缘、肛周及会阴部多见；很快发展为2～4mm大小水疱，内含数个至数十个不等透明液体，部分水疱长轴与皮纹一致HFMD患儿手、足、口病损在同一患者中，不一定全部出现。部分病例可无发烧，可仅仅表现为皮疹或口腔内疱疹手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第6页常见并发症手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第7页临床表现神经系统并发症手足口病神经系统病变可表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、急性弛缓性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）等且多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高临床表现改变多样，病情轻重不一，可出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪等。危重病例表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第8页临床表现神经系统并发症中枢感染早期最主要表现为肌阵挛和睡眠障碍。睡眠障碍表现为噩梦及由四肢或躯干肌阵挛惊醒后刺激性啼哭查体：前囟未闭合患儿可出现前囟隆起、张力增高；可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第9页临床表现神经系统并发症依据神经系统受累程度将脑干脑炎分为三级：Ⅰ级表现为肌震颤和共济失调，5%患儿留有永久性神经系统后遗症Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累，20%患儿留有后遗症III级表现为心肺功效快速衰竭，80%患儿死亡，成活者都留有严重后遗症手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第10页临床表现神经源性肺水肿其指在无原发性心、肺和肾等疾病情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引发突发性颅内压增高而造成肺水肿，也称中枢性肺水肿临床表现轻者烦躁、心率增快、胸闷，双肺中下野可闻及细湿罗音等；重者表现急性呼吸困难和进行性低氧血症、发绀，伴大量白色甚至血性泡沫痰，可发展至充血性肺不张，呼吸衰竭和类ARDS表现手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第11页临床表现神经源性肺水肿无过量及过速输液，无原发性心、肾疾病；给氧治疗后PaO2仍<60mmHg，PaCO2仍>52mmHg，类似于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）但在早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促等非特异性临床表现，胸部X线检验也常无异常发觉或仅有双肺纹理增粗含糊，使得早期诊疗较为困难手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第12页临床表现神经源性肺水肿待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X线检验双肺大片浸润影时，虽易明确诊疗，则已晚期，救治成功率很低，病死率高达90%高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪共同组成中枢性肺水肿高危原因手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第13页临床表现病毒性心肌炎肠道病毒易引发心脏受累，尤其是柯萨奇病毒已经有大量研究。手足口病患儿血清心脏肌钙蛋白I和肌酸激酶同I酶（CK-MB）显著高于正常对照组心脏受累者表现为面色苍白、呼吸困难、食欲缺乏、拒食等，年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等查体可有心率增快，第一心音低钝，奔马律、心律失常或心动过缓手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第14页临床表现病毒性心肌炎重者表现为暴发性心肌炎。手足口病并发暴发性心肌炎病情极为危重，病死率高达30%1991年Leebeman提出暴发性心肌炎诊疗标准：①突然起病。24h内即发展到危重情况，早期只有非特异症状。②有以下四种情况之一：心源性休克、心力衰竭、心脑综合征、心律紊乱（三度房室传导阻滞或室性心动过速）。③心肌活检有多处心肌坏死灶。④肾上腺皮质激素能减轻病情但不能改变病程。⑤普通1个月左右治愈，极少转变为慢性手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第15页临床表现病毒性心肌炎其中非特异性症状是指除心脏以外症状，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、精神极度萎靡（间或有烦躁）、腹痛等腹痛是暴发性心肌炎常见症状，其发生率高达40%。有上述情况患儿应马上量血压和急诊检验心肌酶、心电图、肌钙蛋白。有条件者应急查心肌三项（CTnI或CTnT、CK-MB、肌红蛋白）。对确诊暴发性心肌炎价值较大。手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第16页辅助检验末梢血检验：普通白细胞计数正常，重症者可显著升高，多核大于单核血生化检验：可有ALT、AST、CK-MB轻度升高，重症者血糖可升高脑脊液检验：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重者多核大于单核），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检验：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第17页辅助检验血清学检验：特异性EV71抗体检测阳性X线胸片：双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分单侧为著并快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第18页治疗手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第19页治疗轻症病例以门诊对症治疗为主。含有并发症（重症）病例应收住院，重点救治，采取综合性治疗方法，依据受累系统不一样，处理标准有所差异手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第20页神经系统并发症处理神经系统受累患者常出现头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性弛缓性麻痹等症状治疗标准以下：应亲密观察呼吸、脉搏，如有呼吸频率加紧，双肺痰鸣音，应及早行气管插管，去除分泌物保持呼吸道通畅，随时准备应用呼吸机。手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第21页神经系统并发症处理治疗标准以下：对症治疗：①应防止患儿哭闹，适当给予镇静；主动控制惊厥和高热。②控制颅内高压：头保持正中位，抬高15～30°；给予甘露醇每次0.5～1.0g/kg，每6～8小时1次，20～30分钟静滴，依据病情调整给药间隔时间及剂量。同时可交替应用速尿、白蛋白。在维持正常循环情况下，适当限制液体。③尿潴留者给予导尿，防止按摩排尿。手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第22页神经系统并发症处理治疗标准以下：神经系统受累早期应用丙种球蛋白可补充抗体，封闭抗原。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg体重，分2～4天给予，心功效差者应迟缓滴注。糖皮质激素：参考剂量为甲基强地松龙1～2mg/（kg·d），氢化可松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次其它治疗：可予营养神经治疗，如维生素B12、B6、B1等手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第23页心肺衰竭患者处理在原发病基础上，病人突然出现呼吸急促、发绀、面色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁肌阵挛、抽动和意识障碍加重等，应注意心肌炎，肺水肿及心肺衰竭发生手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第24页心肺衰竭患者处理一旦发觉，主动处理，标准以下：保持呼吸道通畅，连续吸氧建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度及时气管插管，出现呼吸功效障碍时马上给予呼吸机正压机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP（吸气峰压）25～30cmH2O，PEEP（呼气末正压）4～8cmH2O，I∶E=1∶1.2～1.5，频率20～40次/min，潮气量6～8ml/kg左右。并依据血气随时随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第25页心肺衰竭患者处理一旦发觉，主动处理，标准以下：大剂量糖皮质激素短期冲击治疗，予甲基强地松龙10～20mg/（kg·d），3～5天依据血压和循环改变应用血管活性药品，可予多巴胺、多巴酚丁胺、米力农（负荷量25～75μg/kg，5～10分钟迟缓静注，以后每分钟0.25～1.0μg/kg维持）、硝普钠、酚苄明等以解除高血压、改进微循环，血压下降可予肾上腺素等维持有效血液循环，并酌情应用强心剂药品，以纠正心肺功效衰竭手足口病的临床特点和常见并发症的诊治第26页心肺衰竭患者处理一旦发觉，主动处理，标准以下：监