眼和眼-眶病变影像规培

眼及眼眶病变影像诊疗影像科陈潭辉日期：-12-25眼和眼-眶病变影像规培1/122主要内容眼及眼眶解剖眼及眼眶影像学检验伎俩及其正常表现眼及眼眶疾病

眼眶脉管性、肿瘤性及炎症性病变；眼球疾病；眼及眼眶外伤、异物。

眼和眼-眶病变影像规培2/122眼及眼眶解剖眼眶由额骨、筛骨、泪骨、蝶骨、颧骨、腭骨及上颌骨7块骨骼组成，与鼻窦、颅前窝、颅中窝毗邻。眼眶呈四棱锥形，眶前缘朝向前外，眶尖指向后内方。眼眶内有眼球、眼外肌及神经、血管、脂肪等从属结构。眼和眼-眶病变影像规培3/122（一）眼眶壁1、眶顶：大部分由额骨眶板组成。眶顶后部部分由蝶骨小翼组成。2、眶底：主要由上颌骨眶板组成，其中也含有颧骨和腭骨成份。眶底很薄，分隔眼与上颌窦。3、外壁：前部有颧骨组成，后部是蝶骨大翼。4、内壁：组成眶内壁有上颌骨、泪骨、筛骨和蝶骨体。眶壁中最微弱。眼和眼-眶病变影像规培4/122上壁：额骨、蝶骨小翼下壁：上颌骨、颧骨、腭骨内壁：上颌骨、泪骨、筛骨和蝶骨体外壁：颧骨、蝶骨大翼眼和眼-眶病变影像规培5/122（二）眶裂和视神经管

视神经管由蝶骨小翼组成，内壁是蝶骨体，下和外壁是由蝶骨小翼根组成（视柱），分隔视神经管和眶上裂。有视神经和眼动脉经过。眼和眼-眶病变影像规培6/122眶上裂是位于蝶骨大翼和小翼之间空隙，其内侧有视柱与视神经管相隔。眼上静脉、脑膜中动脉眶支、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经以及第Ⅴ颅神经第一分支经过眶上裂进入中颅窝。眶下裂是眼眶和翼腭窝、颞下窝之间通道，有第V颅神经第二分支等经过。眼和眼-眶病变影像规培7/122（三）眼眶骨膜和眶隔眼眶骨膜覆盖在眶壁上，经过各种裂缝与覆盖颅骨内面骨膜即硬脑膜相连。眶隔是前眶缘骨膜反折。分隔前和隔后。眼和眼-眶病变影像规培8/122（四）眼外肌四块直肌起源于眶尖总腱环，向前延伸，逐步散开，平行于眼球壁，形成肌锥。上斜肌也起始于眶尖，紧贴眼眶上内壁走形，抵达滑车，由滑车处折回，走向外侧。下斜肌起始于眶下壁内侧份近前缘处，向外侧走形，恰好位于下直肌之下方。（提上睑肌大部分行程与上直肌平行，位于其上方，抵止在上眼睑皮肤上。）眼和眼-眶病变影像规培9/122眼和眼-眶病变影像规培10/122（五）眼静脉及眼动脉眼上静脉起自于眼眶前内部，然后向外走形在上直肌下方，跨越视神经。在眶尖，眼上静脉和眼下静脉会和进入眶上裂，汇入海绵窦。眼和眼-眶病变影像规培11/122眼和眼-眶病变影像规培12/122眼动脉：颈内动脉穿出海绵窦后，在前床突内侧发出眼动脉，先居于视神经外侧，再经视神经上方与上直肌之间至眶内侧。眼和眼-眶病变影像规培13/122（六）眼神经视神经：第II对颅神经，由视神经乳头至视交叉，分球内段、眶内段、管内段及颅内段。长约42-50mm。眼球支配神经：动脉神经（第III对）支配上、内、下直肌及提上睑肌和下斜肌滑车神经（第IV对）支配上斜肌三叉神经（第V对）外展神经（第VI对）支配外直肌其它神经

眼和眼-眶病变影像规培14/122（七）眼球眼球壁外层：角膜、巩膜中层：虹膜、睫状体、脉络膜内层：视网膜眼球内容眼内腔：前房、后房玻璃体腔眼内容：房水、晶状体玻璃体眼和眼-眶病变影像规培15/122（八）其它从属器泪器泪腺泪腺：眼眶外上缘泪腺窝内，分泌泪液泪道：泪点、泪小管、泪囊及鼻泪管，排泄泪液功效球后脂肪眼和眼-眶病变影像规培16/122眼和眼-眶病变影像规培17/122检验伎俩及正常表现X线：较少用，异物定位，基本被CT取代CT：对骨骼改变最正确，外伤MR：多方位成像，应用前景广超声：应用最多DSA：主要对于血管性病变泪道核素：泪道疾病眼和眼-眶病变影像规培18/122柯氏位侧位眼和眼-眶病变影像规培19/122正常视神经孔位眼和眼-眶病变影像规培20/122眼和眼-眶病变影像规培21/122正常CT表现眼和眼-眶病变影像规培22/122正常CT表现眼和眼-眶病变影像规培23/122异常CT表现眼球突出：常见眶内肿瘤、炎性假瘤等眼环增厚：不足见于肿瘤或视网膜剥离弥漫性为炎性病变眼外肌增粗：常为炎性假瘤或眼格氏病球后脂肪密度增高或肿块：见于炎性假瘤或肿瘤视神经增粗：见于视神经肿瘤，炎症、眼格氏病、视神经挫伤等眼内钙化和异物：定位正确眼壁骨质改变：良性：眶壁扩大恶性：骨质破坏

眼和眼-眶病变影像规培24/122正常MR表现眼和眼-眶病变影像规培25/122正常MR表现眼和眼-眶病变影像规培26/122正常MR表现眼和眼-眶病变影像规培27/122正常MR表现眼和眼-眶病变影像规培28/122正常MR表现眼和眼-眶病变影像规培29/122异常MR表现眼球壁肿块：T1WI较高信号，T2WI较低信号眼外肌增粗：T1WI、T2WI中等或低信号，常见眼格氏病，炎性假瘤球后肿块：在脂肪高信号中，可见低信号肿块，皮样囊肿，畸胎瘤为混杂信号视神经肿块：T1低、T2高信号钙化、异物和壁病变：不如CT眼和眼-眶病变影像规培30/122眼和眼-眶病变影像规培31/122眼眶脉管性病变

中年女性多见（先天性血管发育畸形，到一定年纪逐步出现症状）多单侧多位于肌锥内最常见临床症状：眼球突出一、海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培32/122眼眶脉管性病变

眶内海绵状血管瘤特点：

1.包膜较厚，与周围组织较少发生粘连；

2.多为球形，少见分叶；

3.瘤体借助细小动脉和静脉与体循环联络，窦腔内血液流动迟缓；

4.均质性，普通没有钙化一、海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培33/122眼眶脉管性病变CT表现：球后肌锥内类圆形肿块境界清楚（有包膜）平扫稍高密度增强呈“渐进性强化”眶尖“空虚”征：不侵及眶尖脂肪眼肌、视神经、眼球受压推移一、海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培34/122眼眶脉管性病变MR表现

T1WI呈等信号（与肌肉相比）

T2WI呈高信号压脂序列：鲜明对比，边界更清增强扫描显著强化一、海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培35/122+C+C+C眼和眼-眶病变影像规培36/122约80%位于肌锥内，约10%病例肿瘤发生在肌锥外，另有10%病例肿瘤包括肌锥内外肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状，边界清楚光滑，眶尖部存在三角形脂肪间隔，尖端指向颅内，此间隔为原发肌锥内肿瘤共有，而非海绵状血管瘤所特有海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培37/122肿瘤较大时眼球前突，近20%血管瘤可发生眼眶扩大和骨质受压吸收，极少数可伴有静脉石CT：平扫密度均匀中等，强化显著，平扫与增强后肿瘤CT值相差20HU以上，因充盈和填充时间有异，有血窦出现，CT值>100HU眼和眼-眶病变影像规培38/122MRI：T1WI中低信号，T2WI高信号，肿瘤内可见低信号纤维间隔（肿瘤在T2WI和增强图像上均为高信号，所以需使用抑脂技术）

眼和眼-眶病变影像规培39/122眼和眼-眶病变影像规培40/122眼和眼-眶病变影像规培41/122眼和眼-眶病变影像规培42/122眼眶脉管性病变

判别诊疗：视神经胶质瘤神经鞘瘤脑膜瘤淋巴瘤一、海绵状血管瘤眼和眼-眶病变影像规培43/122眼眶脉管性病变

二、颈动脉海绵窦瘘是颈内动脉和海绵窦异常沟通，多由外伤所致。临床呈搏动性突眼，眼静脉因回流海绵窦受阻而异常扩张。眼和眼-眶病变影像规培44/122眼眶脉管性病变

二、颈动脉海绵窦瘘诊疗关键点：眼上静脉扩张患侧海绵窦扩大，密度增高动脉期海绵窦显影眼和眼-眶病变影像规培45/122动脉期双侧海绵窦提早显影，范围扩大，左眼上静脉迂曲扩张眼和眼-眶病变影像规培46/122

右侧后床突旁海绵窦区较对侧增宽，右侧海绵窦及右侧眼静脉较对侧早显眼和眼-眶病变影像规培47/122眼眶肿瘤性病变

一、神经鞘瘤眼眶神经鞘瘤是一个神经鞘细胞形成良性肿瘤肿瘤生长迟缓，包膜完整，光滑临床主要表现为眼球突出，视力下降眼和眼-眶病变影像规培48/122眼眶肿瘤性病变

一、神经鞘瘤CT：平扫高密度，出现囊变区有诊疗意义增强呈显著强化MR：T1WI同大多数眼眶肿瘤：等信号T2WI有区分：呈低中高混杂信号眼和眼-眶病变影像规培49/122眼眶肿瘤性病变

一、神经鞘瘤MR诊疗有优势病理：神经鞘瘤肿瘤组织可分为AntoniA型和AntoniB型。前者富含肿瘤细胞，并有紧密纤维细胞，后者细胞成份少，富含疏松间质成份。在一个肿瘤内，这2种类型组织经常同时存在。眼和眼-眶病变影像规培50/122左侧眼眶肌圆锥外上方类圆形占位，T1等低，T2混杂信号，增强不均匀强化+C+CT1fs眼和眼-眶病变影像规培51/122Abe和Tokugawa各自报道了几例囊性变眼眶神经鞘瘤，其共同特征就是环形强化和中央低信号（T2可见环形高信号）眼和眼-眶病变影像规培52/122眼和眼-眶病变影像规培53/122二、视神经胶质瘤

视神经胶质瘤是发生于视神经内神经胶质细胞低度恶性肿瘤。（主要见于学龄前儿童）CT表现为视神经条状或梭状增粗，边界清楚。密度均匀，轻中度强化。MR表现为T2WI中等偏低信号、T2WI显著高信号，增强后肿瘤较显著强化主要征象是：肿瘤与视神经不可区分眼眶肿瘤性病变眼和眼-眶病变影像规培54/122要注意观察肿瘤是否向管内段及颅内段侵及若侵及视神经管内段可见引发视神经管扩大同时，多引发眶内段蛛网膜下腔脑脊液循环受阻，引发蛛网膜下腔显著增宽，MR上表现为病变周围长T1长T2信号，与脑脊液相同。眼眶肿瘤性病变二、视神经胶质瘤

眼和眼-眶病变影像规培55/122

视神经外面有神经鞘膜包裹，是由三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同名间隙相同，其中充有脑脊液。二、视神经胶质瘤

眼眶肿瘤性病变眼和眼-眶病变影像规培56/122眼和眼-眶病变影像规培57/122眼和眼-眶病变影像规培58/122女，8岁，左眼突出20多天眼和眼-眶病变影像规培59/122眼和眼-眶病变影像规培60/122眼和眼-眶病变影像规培61/122（眼球后肿物）考虑为毛细胞型星形细胞胶质细胞瘤（注：与视神经关系请结合临床）。

免疫组化：S-100（+），GFAP（+），CD57（±），CD34（-），EMA（-），NF（-）。

眼和眼-眶病变影像规培62/122眼和眼-眶病变影像规培63/122眼和眼-眶病变影像规培64/122眼和眼-眶病变影像规培65/122眼和眼-眶病变影像规培66/122眼和眼-眶病变影像规培67/122CT眼和眼-眶病变影像规培68/122三、视神经鞘脑膜瘤是指起源于视神经鞘蛛网膜脑膜上皮细胞和眶内异位蛛网膜细胞良性肿瘤。大多数单侧发病，少数双侧。多数双侧视神经鞘脑膜瘤伴有神经纤维瘤病I型。分3型：I型：局限在眼眶内

II型：经视神经管或眶上裂进入颅内

III型：累及视交叉眼眶肿瘤性病变眼和眼-眶病变影像规培69/122经典CT表现：视神经呈弥漫性管状增粗，边界清楚，有线状、点状钙化，增强后肿块强化，中中央电视台神经不强化——双轨征MR表现：

T1WＩ、T2ＷＩ与脑组织呈等信号，增强后亦呈双轨征。脂肪抑制有利于显示较扁平视神经鞘脑膜瘤。眼眶肿瘤性病变三、视神经鞘脑膜瘤眼和眼-眶病变影像规培70/122眼和眼-眶病变影像规培71/122眼和眼-眶病变影像规培72/122双轨征+肿瘤内钙化——经典征象平扫增强眼和眼-眶病变影像规培73/122女，42y左眼痛，重复发作CT检验示左视神经增粗，按炎症给予激素治疗无效眼和眼-眶病变影像规培74/122眼和眼-眶病变影像规培75/122视神经管增粗颅内未见显著肿瘤侵及（三角箭头）增强扫描+脂肪抑制显示肿瘤颅内蔓延（三角箭头）眼和眼-眶病变影像规培76/122四、淋巴瘤眼眶淋巴瘤为结外淋巴瘤，其绝大多数为非霍奇金淋巴瘤。75%眼眶淋巴瘤不伴有眼外恶性淋巴瘤，仅小部分伴有全身疾病即作为系统淋巴瘤局部表现。眼眶肿瘤性病变眼和眼-眶病变影像规培77/122眼眶淋巴瘤特点：1.病变绝大多数位于肌锥外间隙前方紧靠眶隔后方或眶隔前区，有包绕眼球生长趋势2.累及单侧或双侧，以单侧多见，常沿肌锥外间隙向后延伸生长，肿块后缘呈锐角，即呈铸形生长。眼眶肿瘤性病变四、淋巴瘤眼和眼-眶病变影像规培78/1223、肿瘤与周围组织关系：因为无包膜，以浸润生长为主，机械性推移占位效应不显著，所以常累及肌锥内外间隙。4、平扫密度均匀，类似眼外肌密度，液化坏死少见，钙化罕见。增强轻-中度均匀强化。5、眼眶淋巴瘤常无眶骨骨质破坏。眼和眼-眶病变影像规培79/122眶壁骨质常无破坏眼和眼-眶病变影像规培80/122T2信号低+C+CDWI眼和眼-眶病变影像规培81/122T2FS眼和眼-眶病变影像规培82/122放疗后眼和眼-眶病变影像规培83/122沿肌锥外间隙向后延伸生长，肿块后缘呈锐角，即呈铸型生长。眼和眼-眶病变影像规培84/122五、皮样囊肿和表皮样囊肿二者均属鳞状上皮组成囊肿，前者含有皮肤附件和表皮组织，后者仅含表皮。多良性，由胚胎表皮陷于眶骨间隙内没有萎缩退化形成，所以绝大多数皮样囊肿累及眶骨形成缺损。儿童期发病多见眼眶肿瘤性病变眼和眼-眶病变影像规培85/122CT表现为眶内或眶缘肿块，呈均匀低密度或混杂密度，其内含有脂肪密度结构，增强囊壁强化，囊内无强化。肿块常位于眶骨缝附近，引发眶骨骨质不足缺损，可伴有硬化边。眼眶肿瘤性病变五、皮样囊肿和表皮样囊肿眼和眼-眶病变影像规培86/122眶缘者表现为迟缓进行性皮下肿块，常靠近外侧。

2岁患者5岁患者眼和眼-眶病变影像规培87/122眼和眼-眶病变影像规培88/122(一)细菌性感染眼眶感染最常见原因是来自副鼻窦感染、异物、皮肤感染等眶隔是眼眶前缘骨膜反折，是预防眶隔前蜂窝织炎向眶隔后眶内软组织蔓延屏障。（相正确）

眼眶炎症性病变眼和眼-眶病变影像规培89/122眼眶感染主要临床表现是眼睑红、肿。在儿童、青少年，眼眶感染是副鼻窦炎最常见并发症——颜面部静脉没有瓣膜眼眶骨膜在骨缝处附着较紧而与骨表面附着很松，很轻易形成骨膜下积脓。眼眶炎症性病变眼和眼-眶病变影像规培90/1221、眶隔前感染2、眶隔后感染

a.骨膜下

b.球后

c.眼球眼眶炎症性病变眼和眼-眶病变影像规培91/122右眼睑肿胀，右前房体积变小，玻璃体内信号混杂眼和眼-眶病变影像规培92/122筛窦炎患者，眶壁骨膜下积脓引发眼球向外突出。眼和眼-眶病变影像规培93/122（二）特发性炎症—炎性假瘤

1、当前认为是一个免疫反应性疾病，临床常见。可与全身性疾病如wegener肉芽肿等疾病并发。

2、多单侧发病，发生于任何年纪（儿童少见）。病情进展慢，病程长。

3、临床有突眼、眼睑水肿、视力下降，眼球活动受限等症状。

4、激素治疗有效但轻易复发。眼眶炎症性病变眼和眼-眶病变影像规培94/1221.肌炎型：眼外肌增粗—肌腱、肌腹均增粗上、内直肌常见2.肿块型:球后软组织肿块界清或含糊，位置靠前，常贴附或包绕眼球及直肌附着点，常伴眼环增厚。3.弥漫型：球后弥漫性病变眶内低密度脂肪影为软组织影取代4.泪腺型：泪腺增大为主，呈软组织肿块，边界含糊，邻近眼外肌增粗，眼环增厚

泪腺增大合并眼外肌增粗是炎性假瘤较为特异征象眼眶炎症性病变眼和眼-眶病变影像规培95/122泪腺型双侧眼眶泪腺区梭形软组织影，增强显著强化眼和眼-眶病变影像规培96/122

泪腺增大合并眼外肌增粗是炎性假瘤较为特异征象眼和眼-眶病变影像规培97/122右侧泪腺、上直肌、下直肌肿胀，T2信号增高眼和眼-眶病变影像规培98/122判别诊疗1、肌炎型—Graves眼病后者双侧发病肌腹增厚为主，肌腱附着处正常2、肿块型—眶内肿瘤眶内良性肿瘤，界清，极少累及眶内正常结构眶内恶性肿瘤侵犯范围大，骨质破坏炎性假瘤含较多纤维组织，T1WI、T2WI均可为较低信号眼和眼-眶病变影像规培99/1223、弥漫型—眼眶蜂窝织炎后者临床症状重，病程短而急，可有眶骨破坏，普通眶内不形成实性肿块影4.泪腺型——泪腺肿瘤炎性假瘤使泪腺弥漫增大，其形态仍保持泪腺形状，还可伴有眼外肌肥大，眼环增厚。眼和眼-眶病变影像规培100/122Grave眼病多数格氏病，有甲状腺功效亢进表现，甲状腺肿大和眼球突出，上睑回缩及眼肌麻痹等。如只有眼征，而无甲亢，则称为眼型格氏病。眼和眼-眶病变影像规培101/122常双侧对称性眼外肌增大，视神经增粗，眼球突出。内、下直肌较多累及肌腹增厚，肌腱附着处正常Grave眼病眼和眼-眶病变影像规培102/122重复怕热、多食、多汗一年余眼和眼-眶病变影像规培103/122眼肌增粗，以肌腹为主眼和眼-眶病变影像规培104/122眼球疾病肿瘤：视网膜母细胞瘤、黑色素瘤其它眼和眼-眶病变影像规培105/122一、视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见眼球肿瘤。90%发生在3岁以下。起源于视网膜神经上皮原发恶性肿瘤临床：白瞳症（猫眼征）转移路径：

1.沿视神经扩散至眶内、颅内

2.侵犯软脑膜瘤细胞可扩散到脑脊液中，继而发生种植转移。

3.血行播散至全身。眼球疾病眼和眼-眶病变影像规培106/122一