中药配伍原则及禁忌

中药配伍标准及禁忌

.10.20中药配伍原则及禁忌第1页君臣佐使七情配伍壹贰配伍标准（一）中药配伍原则及禁忌第2页配伍壹相须贰相使叁相畏肆相杀伍相恶陆相反中药配伍原则及禁忌第3页单行：即应用单味药主能发挥预期治疗效果，不需其它药辅助。如独参汤，单用人参一味补气固脱等。相须：即性能相类似药品适用，可增强原有疗效。如石膏配知母可增强清热泻火效果等。相使：即性能功效有某种共性两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药疗效。如以补气利水黄芪为主，配以利水健脾茯苓为辅，茯苓能增强黄芪补气利水效果等。相畏：即一个药品毒烈之性，能被另一个药品减轻或消除。如生半夏毒性能被生姜减轻或消除，故云半夏畏生姜。相杀：即一个药品能减轻或消除另一个药品毒烈之性。如生姜能减轻或消除生半夏毒性，故习云生姜杀半夏。相恶：即两药适用，一个药品能使另一个药原有功效降低，甚至丧失。如人参恶莱菔子，因莱菔子能减弱人参补气作用。相反：即两种药品适用，能产生或增强毒副反应。如乌头反半夏中药配伍原则及禁忌第4页总而言之，在药品七情中，叙述药品基本配伍关系只有六项。相须、相使表示增效，临床用药要充分利用相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时需考虑选取相恶表示减效，用药时应加以注意相反表示增毒。标准上应绝对禁止中药配伍原则及禁忌第5页君臣佐使君药：即对处方主证或主病起主要治疗作用药品。它表达了处方主攻方向，其它力居方中之首，是方剂组成中不可缺乏药品。.臣药：意义有二，一是辅助君药加强治疗主病和主证药品，二是针对兼病或兼证起治疗作用药品。佐药：意义有三，一为佐助药，即帮助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证药品；二为佐制药，即用以消除或减缓君、臣药毒性或烈性药品；三为反佐药，即依据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用药品。使药：意义有二，一是引经药，即引方中诸药直达病所药品；二是调和药，即调和诸药作用，使其协力祛邪。中药配伍原则及禁忌第6页（二）用药禁忌

中药配伍原则及禁忌第7页十八反十八反列述了三组相反药甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。十九畏十九畏列述了九组十九味相反药，硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。（一）配伍禁忌中药配伍原则及禁忌第8页中药配伍原则及禁忌第9页从大量文件来看,关于十八反、十九畏出现严重毒性反应鲜有报道,不过有些人认为在两千多年历史发展中,相反药性没有被淘汰,延续至今,就在于它可能揭示了药品配伍禁忌这一客观规律。当代研究认为,反药使用可能确实会产生中毒后果,不过也有可能是中药本身毒性,除了海藻和甘草没有毒性以外,其它每一对反药中都包含有毒中药。如甘遂、大戟、芫花、藜芦、乌头、半夏都是有一定毒性中药。使用不妥产生毒副作用是很正常。大部分研究都忽略了一个主要细节:十八反和十九畏中药正确破禁应用都是在复方中与其它药并用,并非单纯药对中两味药,不过现在研究只考虑药对或者将单味药与反药对比较,并没有考虑到含有反药正确整个复方。禁忌药对必定与复方中其它药品产生相互影响,所以,在研究十八反和十九畏时,还应该注意到单药与禁忌药对、禁忌药对与其它药品之间复杂关系。近代研究中药配伍原则及禁忌第10页1.酸性较强中药，如乌梅、山楂等不能与磺胺类抗菌药品配伍，中药中有机酸成份经体内代谢后酸化尿液，不但降低抗菌药品作用，且有机酸所致酸性环境使乙酰化磺胺类溶解度降低，在肾小管中析出，形成结晶，引发肾损害。2.含鞣质中药如：大黄、山茱萸、五倍子、诃子等，是胰酶、淀粉酶、蛋白酶灭活剂，能使各种抗生素、维生素失去活性，且不宜与强心苷类、金属离子制剂联合使用中西药适用配伍禁忌中药配伍原则及禁忌第11页3.四环素类，大环内酯类，异烟肼，利福平不宜与含Fe、Mg、Ca等二价以上阳性金属离子中成药同服，会生成难溶性络合物而影响药品吸收，降低疗效。含Ca中药：石膏、海螵鞘、石决明、龙牡、瓦楞子等含Al中药：明矾等含Fe中药：磁石、自然铜、代赭石含Fe、Al、Ca、Mg中药：赤石脂、钟乳石等我院含以上离子中成药制剂：大七厘胶囊、追风透骨胶囊，安宫牛黄丸（前二者含Hg，不能与还原性西药如HgBr、HgI等适用，会生成有毒汞盐，引发赤痢样大便，造成药源性肠炎）中西药适用配伍禁忌中药配伍原则及禁忌第12页中西药适用配伍禁忌4.苦杏仁、桃仁与麻醉药镇静药（可待因）适用可能引发呼吸中枢过分被抑制5.一些药品含有促进药酶活性作用，可使药品代谢加紧，从而使半衰期缩短疗效降低，药酒与西药鲁米那、苯妥英钠、安乃近、胰岛素同服，因乙醇酶促作用使西药降低疗效6.含麻黄中成药制剂（大活络胶囊，追风透骨胶囊）里麻黄碱可促进储存于神经末梢中去甲肾上腺素大量释放，与肾上腺素、去甲肾上腺素适用会诱发高血压，不宜与降压药，镇静催眠药，氨茶碱类异烟肼联用，也不宜与洋地黄、地高辛等强心苷类适用，可造成强心苷中毒中药配伍原则及禁忌第13页

中西药适用配伍禁忌7.含附子、乌头制剂（活络消痛胶囊、强筋健骨较慢、麝香壮骨膏、尪痹片、追风透骨胶囊）不宜与肾上腺素同用，乌头碱可增强肾上腺素对心肌直接作用，适用产生异位心律；也不宜与强心苷适用，会加重心肌毒性8.益母草制剂（益母草胶囊，新生化片）不宜与肾上腺素同用，益母草有降压作用，能降低甚至逆转肾上腺素作用，也不宜与异丙肾上腺素作用，益母草能增加冠脉流量，减慢心率，能够拮抗β受体兴奋剂异丙肾上腺素心脏兴奋作用。9.含小檗碱制剂（牛黄解毒片）不宜与强心苷类同用，药品抑菌作用可使强心苷被细菌代谢部分降低，血中强心苷浓度升高，易发生中毒；不宜与酶类制剂同用，会抑制酶活性；不宜与青霉素同用，因黄连强碱性制剂遇酸、醇、重金属制剂均轻易析出沉淀。中药配伍原则及禁忌第14页（二）妊娠禁忌禁用药：剧毒药，或药性作用峻猛之品，及堕胎作用较强药，如：水银，砒霜，牵牛子，川乌，马钱子，三棱，莪术，罂粟壳，麝香，水蛭，朱砂，巴豆，天仙子。慎用药：活血化瘀药，行气药，攻下药，辛热滑利类如：人工牛黄，三七，大黄，牛膝，西红花，冰片，益母草，桃仁，番泻叶，硫磺，虎杖，薏苡仁。壹贰中药配伍原则及禁忌第15页（三）饮食禁忌病人服药或者用药期间，对一些食物不宜同时进服。详细说来，在服药期间，不宜吃与药性相反或者影响治疗食物普通而言，地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜；人参忌白萝卜;薄荷忌蟹肉：茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜；蜜忌生葱。寒性病服温热药时要忌生冷食物；热性病服寒凉药时要忌食辛辣、酒、浓茶等刺激和兴奋中枢神经食物。另外，因为疾病关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激食物，都应依据病情给予防止。患哮喘、过敏性皮炎、肝炎等病人，在服药期间，不能吃鸡、羊、鱼、虾、蟹等食品。因为这些含有异体蛋白，一部分人轻易引发过敏发应中药配伍原则及禁忌第16页（四）证候禁忌因为每类中药都含有各自性能特点，含有或寒或热，或升或降，或升或降，或补或泄偏性。用之得当，能够以其偏性纠正疾病病理偏向，到达减轻或者治愈疾病目标：若用之不妥，其偏性反而伤害机体，可能使病情加重、恶化。如体虚多汗者，忌用发汗药，以免加重出汗而伤阴津;脾胃虚寒者，忌用苦寒泻下药，以免再伤脾胃中药配伍原则及禁忌第17页（三）中药注射剂合理使用中药配伍原则及禁忌第18页国家药品不良反应汇报年国家药品不良反应汇报143万份，较年增加了2.3%化学药（含生物制剂）占83.1%，注射剂占64.9%。口服制剂占32.1%，抗感染药占化学药品总例次数43.9%（下降1%）中药占16.9%（下降0.3%），中药注射剂占53.8%，口服占46.2%不良反应数据起源于医疗机构、药品经营企业、药品生产企业、个人等中药配伍原则及禁忌第19页中药adr总体情况年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂汇报12.7万例次，其中严重汇报占7.7%，与同期相比中药注射剂汇报例数有降低，严重不良反应有增加。汇报数量排名前五名药品是：清开灵注射剂、参麦注射剂、血塞通注射剂、双黄连注射剂、舒血宁注射剂。中药注射剂严重adr主要包括全身性损害，呼吸系统损害、皮肤及其附件损害。包含过敏样反应、过敏性休克、寒战、发烧、呼吸困难、胸闷、心悸、瘙痒、呕吐等中药配伍原则及禁忌第20页

中药注射剂本身原因

年以前观念认为主要为以下六方面生产中药注射剂原料药材质量差异中药注射剂成份复杂中药注射剂研发时处方药品选择误区中药注射剂研发时组方研究不足中药注射剂生产工艺不完善中药注射剂质量标准偏低中药配伍原则及禁忌第21页近期观点中药注射剂不良反应主要起源于三个方面注射剂吉星工艺存在不足，注射剂生产过程中因灭菌、灌封等工艺不合格，造成热源产生，引发不良反应。中药注射剂生产步骤复杂，包括药材种植、炮制、提取、中间体、成品等多个步骤，这些过程都可能带入树脂、重金属、蛋白质、鞣质等物质，从而引发不良反应有效成份或组分毒副作用也是不良反应发生原因，成份或组分只能在一定剂量范围内发挥作用，超剂量会引发不良反应中药配伍原则及禁忌第22页。中国工程院院士王永炎评价：近年来，中药注射剂没有发生过尤其严重质量事故，不过安全性还是不容乐观。中药不良反应很正常，应制订合理、完善及渐进产业政策，使中药注射剂能够逐步淘汰落后品种，提升市场准入标准过去中药注射剂不良反应80%甚至90%都是因为不合理使用，应该经常修订说明书，提醒临床医生合理使用。中药配伍原则及禁忌第23页不合理用药壹药证不符贰联适用药不合理叁剂量不合理肆溶媒选择不合理伍滴速不合理陆柒改变输注方式超禁忌用药中药配伍原则及禁忌第24页（一）药证不符调查显示，大多数中药注射剂是西医医师使用，尤其在综合性医院。西医医生往往是依据药品说明书使用中药注射剂而说明书上陈说多为试验研究及药理学研究功效主治或者适应症几乎也是西医病名，缺乏中医证描述中药配伍原则及禁忌第25页

症状

注射剂类型药证不符出现不良反应发烧清热解毒类注射剂对于虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺患者，可使患者卫阳闭束，表寒不解，反而出现寒战、发烧、体温升高等症状腹痛清热解毒类对于素体阳虚或者脾胃虚寒患者使用药性寒凉注射液，可使寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腹痛、呕吐等症状。心悸眩晕补益类对于无体虚症状患者使用补益类中药会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应中药配伍原则及禁忌第26页案例点评患者，男，30岁，入院时精神体力可，左胸刺痛，右大腿肿痛，心悸失眠，纳呆，便秘，口干咽燥，舌暗红，苔薄白少津，血常规、肝肾功效、心电图未见异常，X片示“左上肺癌术后复发，右股骨转移癌”入院后服用西黄胶囊、去痛片等治疗，左胸及右大腿疼痛减轻，睡眠转佳8.17日给予参芪扶正注射液，每日250ml静滴，其余治疗不变，9.9日起患者疼痛渐甚，影响睡眠，9.14日疼痛更甚，需用镇痛针，考虑与参芪扶正注射液相关，停药2天后疼痛自行减轻。中药配伍原则及禁忌第27页案例点评本例因为淤血结聚，致左胸刺痛和大腿疼痛，舌质暗红，又因为瘀血日久，痛久化热，灼伤阴津而出现口干口苦、便秘、心悸失眠、舌红少津等阴虚内热症候加用参芪注射液，属非辩证用药，因为党参、黄芪同属于补气之品且黄芪偏温，施之于气虚不甚而有经典瘀血化热之病体，因“气之余便是火”后果为瘀毒更深，则患者疼痛随之加剧提醒：参芪扶正注射液无显著气虚而内有郁热症候患者不宜使用中药配伍原则及禁忌第28页（二）配伍（联适用药）不合理中药注射剂临床单独使用较少，多与输液及其它药品（中西药）联合使用，因为注射剂成份复杂，与输液及其它药品联用不妥会产生一系列改变，包含溶液ph值改变、澄明度改变、絮状物或者沉淀出现，颜色改变及药效协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。中药配伍原则及禁忌第29页

不合理联用年发生“鱼腥草注射剂事件”中报道222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其它药品在同一容器中混合应用史年青海“双黄连注射剂”3例患者死亡事件调查后显示均为中药注射剂与其它抗生素类（数种）联用所致今后，为防止发生不良反应，中药注射剂要求不得于在同一滴管内与西药或其它中药注射剂配伍使用。中药配伍原则及禁忌第30页

（三）超剂量使用22114433现在中药质量大不如以前中药安全无毒副作用患者身体素质显著较以前提升中药注射剂在儿童患者中超剂量使用现象非常显著中药配伍原则及禁忌第31页案例分析患儿，女10岁，体重25kg。因咳嗽就诊，给予双黄连注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，20分钟后，患者出现心悸，烦闷，呼吸困难，面部发烧，马上停药，测血压、脉搏正常，给予抗组胺药对症治疗，20分钟以后好转本例中双黄连注射液使用存在问题是剂量不合理，患者为儿童，体重25kg，按照说明书静脉滴注时用量，一次性使用量应该为25ml，而医护人员给患者量50ml，为超剂量用药据《药品不良反应信息通报》报道，双黄连注射剂不合理用药现象中，发生严重不良反应儿童患者27%存在不一样程度超剂量用药现象，应该严格按照说明书用药。中药配伍原则及禁忌第32页（四）溶媒选择不合理丹红注射液，参麦注射液等中药注射剂ph值为4-6.5，与0.9%氯化钠配伍会产生不溶性微粒，增加不良反应发生机会，普通应用5%或者10%葡萄糖注射液稀释后静滴灯盏花注射液在酸性条件下，其酚酸类成份会游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，而不能用葡萄糖注射液。只能用0.9%氯化钠配伍只能用葡萄糖注射液配伍中药配伍原则及禁忌第33页溶媒选择不合理易形成微粒、沉淀，较大微粒可造成局部循环障碍，引发血管栓塞，产生静脉炎、水肿等，还可引发过敏和热源样反应中药配伍原则及禁忌第34页滴速过快依据《中国药典》（年版）要求，静脉给药内毒素阈值是5EU/kg，也就是说，人体每千克每小时对内毒素能承受量为5EU,假如输液滴速过快，使单位时间内进入人体内毒素超出阈值，这么个体对细菌内毒素敏感患者，就会发生输液反应滴双黄连口服液液滴速为5ml/min时47例输液中发生不良反应15起滴速为3ml/min时或者浓度降至1/2时无一例不良反应中药配伍原则及禁忌第35页案例分析患者，男，因枕部头痛于9.18入住我院神经内科，入院诊疗冠心病。为改进循环，于当日给予银杏达莫注射液20ml+生理盐水250ml静脉滴注，当日下午第一次给予银杏达莫输液组时，患者自行调整了银杏达莫输注速度，约70滴/min,15分钟后出现全身瘙痒、气促、胸闷、呼吸困难症状，马上停用输液组，更换生理盐水100ml维持静脉通道，医生查体时发觉患者双肺满肺哮鸣音，考虑药品输液速度过快诱发支气管哮喘急性发作。马上上氧2L/min，上心电监护。体查P104，R25，BP180/100，为抗过敏治疗，马上给予异丙嗪注射液25mg肌内注射，地塞米松磷酸钠注射液5mg加滴球，考虑患者是慢性阻塞性肺疾病稳定时患者，提议给予解痉平喘对症治疗：吸入用布地奈德1mg+异丙托溴铵50mg+生理盐水4ml雾化吸入，每日一次；多索茶碱注射液0.2g+生理盐水100ml静脉滴注每日一次。一个小时候，患者症状好转，P92R18BP158/90，未再使用该药。中药配伍原则及禁忌第36页案例点评银杏达莫注射剂为银杏总黄酮和双嘧达莫复方制剂，西药注射剂滴速普通提议控制为40-60滴/min,中药注射剂首次用药宜控制在30滴/min，本案例滴速过快，达70滴/min，滴速过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，还可造成药品血药浓度上升过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，且银杏总黄酮内含银杏酚酸类成份，滴速过快易引发不良反应中药配伍原则及禁忌第37页中药注射液改变输注方式因为不一样输注方式对中药注射剂质量要求不一样，所以不能随意改变注射路径曾有报道将肌注柴胡注射液用于一名8岁患儿静脉滴注给药，造成患儿出现过敏性休克，抢救无效死亡不良后果中药配伍原则及禁忌第38页案例分析患者，男，32岁，因咽痛、低热3天诊疗为上呼吸道感染，给予柴胡注射液4ml静脉滴注，当晚患者出大汗，次日晨出现心悸、四肢乏力、无法站立、行走，查体：脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，双侧瞳孔对光反射较弱，血生化检验：钾2.7mmol/L,钠143.6mmol/L,氯93mmol/L,钙2.3mmol/L，诊疗为低钾血症，马上给予10%氯化钾30ml/d分次静脉滴注，口服氯化钾3g/d,治疗5天后痊愈出院。本例中柴胡注射液使用存在问题是改变要求输注方式，柴胡注射液说明书明确要求其给药方式为肌内注射，而医护人员却私自更改给药路径，给患者静脉滴注，造成出现不良反应中药配伍原则及禁忌第39页案例分析据文件报道，柴胡注射液静脉注射不良反应较为严重，死亡率很高（静脉注射柴胡注射液不良反应病例6例，5例死亡），提醒临床必须严格恪守说明书要求使用方法用药。提醒临床必须严格恪守说明书要求使用方法用药

注意注射时患者体位，有报道，柴胡注射液注射室站位姿势比坐位姿势更轻易引发不良反应，故在注射时应该引发注意尹银华，姜卫波，曾聪彦.柴胡注射液致不良反应73例文件分析[J].中国医院用药评价与分析，,9（11）：858-860中药配伍原则及禁忌第40页品名使用方法用量配伍禁忌注意事项正清风痛宁注射液肌内注射，一次1~2ML，一日2次，或遵医嘱支气管哮喘患者禁用首次注射完成后嘱患者静坐十分钟无特殊不适方可离去。补骨脂注射液肌内注射，一次2ML，一日1~2次，10天为一个疗程或遵医嘱尚不明确.在治疗白癜风时，注射1小时左右，患者需配合照射人工紫外线1-10分钟或日晒5-20分钟；用药后偶见头晕，血压升高。香菇多糖注射液肌内注射，一次2ML，一日1次，八周为一个疗程尚不明确本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。喘可治注射液肌肉注射：成人一次4ML，一日2次;儿童7岁以下，1ML，一日2次，7岁以上2ML，一日2次尚不明确。孕妇慎用；阴虚火旺者禁用。

在院使用只能肌内注射中药注射剂中药配伍原则及禁忌第41页注射剂应用应重视特殊人群用药禁忌

特殊人群种类易致不良反应原因过敏体质患者对中药注射剂含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质产生不良反应老年人、体虚患者、儿童、肝肾功效不全者对药品代谢能力低，机体耐受力较差，易发生中毒和过敏反应中药配伍原则及禁忌