流行病学与循证医学专家讲座

第18章流行病学与循证医学Evidence-basedMedicine公共卫生学院流行病学教研室谢娟1流行病学与循证医学第1页教学内容从流行病学到循证医学1循证医学实现循证医学大环境3建立循证医学证据系统42循证医课时代流行病学52023/4/202流行病学与循证医学第2页第一节从流行病学到循证医学3流行病学与循证医学第3页流行病学发展史学科形成前期自有文明史以来至18世纪学科形成期

18世纪末至20世纪初学科发展期

20世纪四、五十年代至今现代流行病学2023/4/204流行病学与循证医学第4页一、当代流行病学蓬勃发展－－开端主要标志:从研究传染性疾病转向疾病和健康问题时间:二十世纪40年代到50年代重大事件1948年链霉素治疗肺结核随机对照试验(RCT)1948年美国弗明汉心血管病研究1950年吸烟和肺癌病例对照研究1951年英国医生队列研究1951年Cornfield提出OR、RR等测量指标1959年Mentel和Haenszel提出著名分层分析方法2023/4/205流行病学与循证医学第5页当代流行病学研究方法三大基石当代流行病学

病例对照研究队列研究随机对照试验2023/4/206流行病学与循证医学第6页一、当代流行病学蓬勃发展－－成熟时间:二十世纪六十到八十年代重大事件美国弗明汉心血管病研究英国医生队列研究方法学不停完善学科开始分支当代流行病学专著问世2023/4/207流行病学与循证医学第7页二十世纪八十年代主要著作2023/4/208流行病学与循证医学第8页观察性因果关系研究不足流行病学=病因研究科学致命缺点→混杂和偏倚胡萝卜素和肺癌相关；雌激素替换疗法能够降低心脑血管病危险2023/4/209流行病学与循证医学第9页Epidemiologyfacesitslimits.“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”Science,1995,269:164-169.2023/4/2010流行病学与循证医学第10页二、临床流行病学异军突起1948年链霉素治疗肺结核RCT随机分组→平衡混杂RCT被奉为评定医学干预效果金标准

临床流行病学以RCT为研究方法旗舰，为研究各种临床问题提供了科学方法论。2023/4/2011流行病学与循证医学第11页ArchieCochrane

(1909-1988)，英国流行病学家在1979年，他写到：“我们还没有从专业或亚专业角度，周期性地应用全部相关RCTs，编写整理出一个评论概要(系统评价)，这无疑是对我们行业一个强烈责备。"2023/4/2012流行病学与循证医学第12页一项震惊整个医学界研究IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989

2023/4/2013流行病学与循证医学第13页主要启示经验和年资是不可靠，医学干预不论新旧都应接收严格科学评定！淘汰无效干预办法，严防新无效办法引入医学实践！2023/4/2014流行病学与循证医学第14页至此，医学实践进入了一场巨大变革前夜2023/4/2015流行病学与循证医学第15页第二节循证医学16流行病学与循证医学第16页一、循证医学诞生Evidence-BasedMedicineWorkingGroup,

McMasterUniversityHealthScienceCentre.

Evidence-Based

Medicine－ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA1992,268(17):2420-2425.EBMUser'sGuidetoBiomedicalLiterature(JAMA1993-98Series)2023/4/2017流行病学与循证医学第17页循证医学－－先驱DavidSackett

临床流行病学创始人之一，循证医学先驱，出版第一本循证医学专著，牛津大学循证医学中心首任主任。Evidence-Based

Medicine.HowtoPractice＆TeachingEBM.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1997.2ndEdinburgh:ChurchillLivingstone,.2023/4/2018流行病学与循证医学第18页循证医学－－先驱MuirGray爵士世界循证医学与循证卫生决议奠基人，英国国家电子医学图书馆馆长、牛津大学卫生科学研究院第一任院长。

《循证医学：循证医疗卫生决议》2023/4/2019流行病学与循证医学第19页二、循证医学－－概念有意识地、明确地、审慎地利用现有最好证据制订关于个体病人诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见。－－DavidSackett＆MuirGray,19962023/4/2020流行病学与循证医学第20页举例年5月，一位65岁女性病人因右侧半身无力，说话不清3h收入院。有高血压病史15年。急诊脑部CT扫描显示没有出血和其它异常密度影。查体：意识清楚，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上下肢肌力Ⅱ度。不能自理生活。病人、家眷和医生：能否使用溶栓药品以降低病人死亡和残废风险？2023/4/2021流行病学与循证医学第21页寻找证据医生知道发病3h内静脉使用t-PA对该病人有益。但当前已经超出发病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其它溶栓药品？应使用静脉还是动脉路径给药？检索Cochrane图书馆截至年第4期系统评价及近两年MEDLINE资料作为补充。2023/4/2022流行病学与循证医学第22页检索结果系统评价共3篇1992/，WardlawJM，溶栓对急性缺血性脑卒中效果(与不用溶栓治疗比较)，LiuM，溶栓疗法不一样剂量、不一样给药路径和不一样药品对急性缺血性脑卒中疗效比较检索并阅读时间：30min2023/4/2023流行病学与循证医学第23页，WardlawJM17个RCTs，5216例病人作者结论：溶栓组早期死亡和颅内出血风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低效果所抵消。关于t-PA研究较多，提醒3h内使用效果很好，6h内使用则应限于条件好医学中心，并非常慎重地选择病人，因出血风险更大，大范围常规使用尚无充分依据。2023/4/2024流行病学与循证医学第24页，LiuM8个RCTs，1334例病人，全部研究随访均少于1个月。作者结论：较高剂量溶栓药品组致死性颅内出血增加约5倍(OR5.02,95%CI1.56-16.18)。但结果来自低事件率资料，CI范围较宽，结果准确性较差，同时缺乏远期功效状态资料，故低剂量组是否利大于害当前尚不能作结论。不一样药品作用没有显著性差异。2023/4/2025流行病学与循证医学第25页应用证据医生提议：结合该病人情况，能够考虑静脉(尚没有动脉路径优于静脉证据)使用t-PA，剂量不要过大。假如病人或医生不愿意冒早期颅内出血增加风险以取得远期降低残废率效益，也能够不使用溶栓治疗而马上使用阿司匹林、对症、支持和预防并发症等办法，有条件时进入脑卒中病房。病人意见：病人及家眷考虑到价格昂贵和担心出血风险，最终选择放弃溶栓治疗。2023/4/2026流行病学与循证医学第26页决议者知识和经验现有最好证据病人意见医疗条件图影响循证临床实践决议原因及其相互关系EBM2023/4/2027流行病学与循证医学第27页三、循证医疗卫生决议---必要性举例高血压治疗舒张压阈值从95mmHg降低到93mmHg，意味着中国最少要增加一千万高血压治疗患者，假设50％病人实际接收了治疗，天天每人需要一元钱，则全国每年治疗高血压费用将会增加近20亿元人民币！2023/4/2028流行病学与循证医学第28页循证医疗卫生决议---必要性巨大经济效益正确宏观决议最好证据把事情做好做好应该做事2023/4/2029流行病学与循证医学第29页循证医疗卫生决议---概念Evidence-baseddecisionmakinginhealthcare定义：遵照现有最好证据制订关于一组病人、一个医院、一个小区或一个国家医疗卫生服务管理、公共卫生办法和医疗卫生政策学问。假如说以最低成本、最高工作效率和最优质量，提供有效有用服务项目，是21世纪医疗卫生管理最高标准，实施循证决议则是实现这个目标必不可缺伎俩。2023/4/2030流行病学与循证医学第30页循证医疗卫生决议效益例：1990年，魁北克卫生技术评定委员会发表了一篇相关使用造影剂后发生副作用系统评价。汇报明确指出，没有证听说明使用高渗造影剂比低渗造影剂更增加生命危险，仅严重副作用发生率稍有增加→魁北克在1990～1992年间因使用高渗造影剂医疗费用显著降低，净节约（除去处理严重副作用费用）约1千2百万美元。2023/4/2031流行病学与循证医学第31页四、广义循证医学即遵照现有最好证据进行医学实践学问，包含：针对个体病人循证临床实践针对群体循证医疗卫生决议二者相辅相成，相得益彰，共同提升医疗卫生服务整体质量和效益。2023/4/2032流行病学与循证医学第32页五、循证医学实践步骤步骤1、提出需处理临床问题步骤2、检索和搜集最好相关证据步骤3、严格评价证据步骤4、综合证据和其它相关原因，进行决议步骤5、经过实践深入提升12345EBM2023/4/2033流行病学与循证医学第33页步骤1：提出需处理临床问题构建不好问题构建良好问题干预办法病人类别1.溶栓药对脑卒中病人有效吗？干预办法临床结局病人类别对照办法2.溶栓药与不用溶栓药相比能改进急性脑卒中病人临床预后吗？问题构建2023/4/2034流行病学与循证医学第34页步骤2：证据起源与检索证据类型研究原著系统评价实践指南其它针对治疗指南综合研究证据教授意见检索方式：计算机检索与手工检索2023/4/2035流行病学与循证医学第35页步骤3：严格评价证据医学实践问题与最好最切实可行研究设计常见病因：前瞻性研究罕见疾病病因和罕见药品不良作用：病例对照研究干预效果和常见不良作用：随机对照试验诊疗方法准确性：横断面研究疾病预后：前瞻性研究和临床试验2023/4/2036流行病学与循证医学第36页步骤3：严格评价证据评价包含三个层次：研究证据真实性？临床意义主要性?研究结果适用性？2023/4/2037流行病学与循证医学第37页SackettDL2023/4/2038流行病学与循证医学第38页针对性、时效性、科学性系统评价(systematicreview)系统评价是一个综合文件研究方法，即按照特定问题，系统、全方面地搜集全世界全部已发表或未发表临床研究结果，采取临床流行病学严格评价文件标准和方法，筛选出符合质量标准文件并进行科学定性或定量合成，最终得出综合可靠结论。系统评价：适合于总结全部医学实践原始研究！2023/4/2039流行病学与循证医学第39页实践指南(practiceguidelines)实践指南是基于现有最好证据、依据实际情况、病人需要、现有资源和人们价值取向，制订医疗卫生服务实践标准性指导性提议。实践指南含有权威性，有实践指导意义。PG：连接研究证据与临床实践桥梁！2023/4/2040流行病学与循证医学第40页CPG数据库国立指南库(NationalGuidelineClearinghouseNGC)

，由美国卫生健康研究与质量机构(AHRQ)、美国医学会(AMA)和美国卫生健康计划协会(AAHP)联合制作。2023/4/2041流行病学与循证医学第41页步骤4：应用证据指导决议最正确证据应该尽快用以指导临床实践；无效或有害证据应该马上停顿使用；对于尚无定论证据，则能够为深入研究提供信息。2023/4/2042流行病学与循证医学第42页实践总结提升步骤5：经过实践深入提升2023/4/2043流行病学与循证医学第43页第三节实现循证医学大环境44流行病学与循证医学第44页一、中国发展循证医学特殊性绝大多数临床试验是在非华人群体中完成，其结果能否直接搬到中国来用是一个问题；中国多数临床医生检索、评定和利用证据意识和能力尚处于较低水平；绝大多数主要医学文件是以英文发表，许多医生可能因为英语水平限制依然不能直接阅读英文文件；计算机和互联网发展总体水平较低而且十分不平衡；国家和地域现行医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学条件。2023/4/2045流行病学与循证医学第45页二、营造循证医学大环境循证医学需要大环境促进决议需要证据产生促进证据搜集、整理和传输营造遵照证据实施医学实践文化制订推行和监督循证实践机制2023/4/2046流行病学与循证医学第46页三、循证医学不足即使循证医学将会大大提升医疗卫生服务质量和效率，但并不能处理全部与人类健康相关问题；建立循证医学体系，需要花费一定资源；正确防治办法推行受到限制；医疗卫生决议还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据有时必须作出让步。2023/4/2047流行病学与循证医学第47页第四节建立循证医学证据系统48流行病学与循证医学第48页困难---搜集*总结*传输*正确利用证据海量信息→文件检索、阅读棘手；研究结果评价→掌握系统评价方法，望而生畏；研究结果利用→需要各方面条件配合。2023/4/2049流行病学与循证医学第49页一、Cochrane协作网50流行病学与循证医学第50页Cochrane协作网起源1992年底，由IainChalmers博士领导，在英国国家卫生服务部(NHS)资助下，成立以已故英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane姓氏命名世界上第一个Cochrane中心。1993年在英国牛津召开第一届世界Cochrane年会，正式成立国际Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration,CC)，DavidSackett出任CC首任主席，并确定每年召开一次国际Cochrane年会。2023/4/2051流行病学与循证医学第51页Cochrane协作网组织结构指导委员会13个Cochrane中心13个方法学组14个领域52个系统评价小组Cochrane图书馆2023/4/2052流行病学与循证医学第52页Cochranecentresandbranches

2023/4/2053流行病学与循证医学第53页Cochrane协作网目标CC是一个国际性非赢利性民间学术团体，意在经过制作、保留、传输和不停更新医疗卫生各领域防治办法系统评价，提升医疗保健办法效率，帮助人们作出遵照证据医疗决议。2023/4/2054流行病学与循证医学第54页二、Cochrane图书馆55流行病学与循证医学第55页2023/4/2056流行病学与循证医学第56页2023/4/2057流行病学与循证医学第57页是协作网以光盘或因特网形式发表电子刊物，一年4期向全世界发行。是当前全世界临床医学各专业最全方面系统评价和RCTs资料库，是协作网主要产品，由英国牛津UpdateSoftware企业出版发行。2023/4/2058流行病学与循证医学第58页2023/4/2059流行病学与循证医学第59页EvidencePyramid2023/4/2060流行病学与循证医学第60页中国中心位于四川成都四川大学华西医学中心第一从属医院，或。三、中国Cochrane中心2023/4/2061流行病学与循证医学第61页中国Cochrane中心历史1996年7月刘鸣提出筹建中国循征医学中心提议；1997年7月卫生部同意筹建中国第一个循征医学中心；1997年8月召开首届中国国际CC学术研讨会；1997年11月组成协调领导小组，详细规划循征医学在中国建设；1999年3月国际CC正式同意中国中心注册成为世界第12个Cochrane中心。1999年7月中心主任当选为第四届CC指导委员会组员，参加高层决议。年10月，成功获准建立香港分中心。2023/4/2062流行病学与循证医学第62页中国Cochrane中心任务负责搜集、翻译当地域发表和未发