急性肾小球肾炎资料专家讲座

中西医结合学院王建玲急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis，AGN)4/20/2023急性肾小球肾炎资料第1页

1.掌握急性肾炎临床特点、中医辨证论治及西医治疗标准2.熟悉急性肾炎中、西医病因病理3.了解急性肾炎发病情况及护理要求。学习目标4/20/2023急性肾小球肾炎资料第2页

急性肾小球肾炎，指一组不一样病因所致感染后免疫反应引发急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓急性肾炎。概述4/20/2023急性肾小球肾炎资料第3页

年纪性别：以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比约为2:1。

特点：轻重悬殊，轻者除试验室检验异常外，无显著临床症状；重者可出现严重并发症。

预后：预后大多良好。95%病例能完全恢复，小于5%病例可有连续尿异常，死亡率在1%以下。多数患儿于起病2～4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余少许蛋白尿，镜下血尿多于3～6个月内消失，病程6个月到一年。概述4/20/2023急性肾小球肾炎资料第4页病因

上感（6~12天）皮肤感染（14~18天）前驱感染病史急性肾炎急性肾炎由B-溶血性链球菌A族某型上感或皮肤感染后免疫反应性疾病。4/20/2023急性肾小球肾炎资料第5页发病机制形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生肾小球基底膜完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）4/20/2023急性肾小球肾炎资料第6页病理病变主要在肾小球病理特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎特征：电镜下可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积4/20/2023急性肾小球肾炎资料第7页病理4/20/2023急性肾小球肾炎资料第8页病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出中性粒细胞4/20/2023急性肾小球肾炎资料第9页病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

4/20/2023急性肾小球肾炎资料第10页病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰4/20/2023急性肾小球肾炎资料第11页病理EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰4/20/2023急性肾小球肾炎资料第12页病名：水肿阳水、皮水、尿血病因：

外因：风邪、水湿、疮毒

内因：肺、脾、肾三脏不足中医病因病机

4/20/2023急性肾小球肾炎资料第13页中医病因病机

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本病发生，一为感受外邪，二为脏腑失调，其病变部位主要在肺、脾、肾。《景岳全书》：其本在肾，其标在肺，其制在脾。中医病因病机4/20/2023急性肾小球肾炎资料第15页临床表现

前驱感染后1~3周发病（上感9~11天，皮肤感染14~28天）临床分为：

经典表现非经典表现严重表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第16页少尿水肿

血尿高血压临床表现经典表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第17页最早出现和最常见症状下行性非凹陷性临床表现经典表现——水肿4/20/2023急性肾小球肾炎资料第18页水肿可出现少尿，但发展至无尿者为少数年纪正常尿量少尿无尿婴儿400～500<200幼儿500～600<200<30～50学龄前600～800<300学龄儿800～1400<400单位：ml临床表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第19页浮肿尿少特点：

晨起显著，始于面目，迅及全身，非凹陷性，同时尿少，两周左右，尿增肿消。经典表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第20页

肉眼血尿

镜下血尿临床表现经典表现——血尿特点：镜下都有，肉眼占半，酸茶碱红，肉眼两周，镜下三月，多数痊愈。4/20/2023急性肾小球肾炎资料第21页

血压（mmHg）学龄前>120/80学龄儿>130/90

高血压判断临床表现经典表现——高血压4/20/2023急性肾小球肾炎资料第22页严重循环充血高血压脑病

急性肾功效不全临床表现严重表现见于疾病早期（2周内）病情危重，须及时治疗。4/20/2023急性肾小球肾炎资料第23页严重循环充血机理

A、水钠潴留，血浆容量增加；B、毒素损害心肌，心肌间质水肿；C、高血压加重心脏负担。4/20/2023急性肾小球肾炎资料第24页

类似心衰表现，但不是心肌泵功效衰竭，而是水钠潴留使血容量增多所致。a、心脏扩大，心率增快，奔马律b、呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸，肺底湿罗音，重者咯粉红色泡沫痰c、肝脏短时间内增大d、烦躁不安，胸闷e水肿加重，尿少。表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第25页（1）概念：指血压（尤其是舒张压）急剧升高出现中枢神经系统症状而言。（2）机理：脑水肿（3）临床表现：血压升高150~160/100~110mmHg猛烈头痛，呕吐复视或一过性失明惊厥，昏迷。高血压脑病4/20/2023急性肾小球肾炎资料第26页

（1）机理：肾实质严重损害。（2）表现：a、少尿-＜250ml/d无尿-＜50ml/db、高钾血症c、氮质血症d、代谢性酸中毒e、低钠血症急性肾功效衰竭4/20/2023急性肾小球肾炎资料第27页

§无症状性急性肾炎

§肾外症状性急性肾炎

§以肾病综合征表现急性肾炎非经典表现4/20/2023急性肾小球肾炎资料第28页ASO：10～14d开始升高3～5w高峰3～6m恢复

ESR：显著↑，代表疾病活动性；2～3m恢复，增高程度与疾病严重度无关

C3：2w内↓↓，6～8w恢复试验室检验必查4/20/2023急性肾小球肾炎资料第29页尿化验：蛋白、RBC或管型试验室检验4/20/2023急性肾小球肾炎资料第30页试验室检验尿化验：蛋白、RBC或管型4/20/2023急性肾小球肾炎资料第31页蛋白尿试验室检验尿化验：蛋白、RBC或管型4/20/2023急性肾小球肾炎资料第32页急性肾炎诊疗关键点起病1～3w有链球菌前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压

尿检有蛋白、RBC、管型血清C3↓，伴或不伴ASO↑4/20/2023急性肾小球肾炎资料第33页1、病毒感染后肾炎：病毒感染极期出现肉眼血尿，很快消失，但镜下血尿连续较长，浮肿、高血压及全身症状轻。2．IgA肾病

多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常重复发作，与急性肾炎不一样。部分病例判别困难时，需行肾活检。3、紫癜性肾炎

也能够急性肾炎综合征起病。但多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其它系统经典症状或／和前驱病史。判别诊疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第34页治疗治疗标准及程序自限性疾病，无特效治疗休息和对症治疗纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）防治急性期并发症、保护肾功效，以利其自然恢复4/20/2023急性肾小球肾炎资料第35页一）

普通治疗1、休息：卧床：2周；下床：肉眼血尿消失，水肿消退，血压下降上学：血沉正常后体力活动：尿常规正常3个月后至Addis计数恢复正常；2、饮食：高糖、低盐、限水、（限）蛋白质西医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第36页西医治疗二）西医治疗

1、抗生素：青霉素，7~10天

2、对症治疗1）利尿：双氢克尿塞、呋塞咪（速尿）2）降压：利血平、心痛定（硝苯吡啶）、巯甲丙脯酸4/20/2023急性肾小球肾炎资料第37页严重合并症处理：1）高血压脑病：主动降压，对症止痉，及时吸氧和脱水。降压：硝普钠，观察血压改变，新鲜配制，避光。止惊：安定、苯巴比妥钠、适当脱水剂。西医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第38页严重合并症处理：

2）急性循环充血：

卧床，限制水钠，强利尿（速尿），血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠）透析西医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第39页严重合并症处理：

3）急性肾衰：

治疗标准：保持水、电解质及酸碱平衡，供给一定热量，预防合并症。掌握“量出为入”标准，保持体重每日下降1~2%或者血钠在130mmol/l，普通只给予GS液，不给予电解质液。限制蛋白质透析疗法。西医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第40页中医治疗

二、治疗标准

急性期以邪实为主，以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期以正虚邪恋为患，以扶正兼祛邪为要，并应依据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪比重。注意：本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正标准。

4/20/2023急性肾小球肾炎资料第41页1、急性期-常证1）风水相搏

起病急，眼睑浮肿，继而四肢，皮肤光亮，指压不显，+外感表证+苔薄，脉浮。疏风利水麻黄连翘赤小豆汤；越婢加术汤；银翘散

加减：咽红咽痛显著，加板蓝根、山豆根、黄芩；浮肿较重加四苓散以利水消肿；血尿严重加大小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第42页

2）湿毒浸淫

全身浮肿，尿少色赤，皮肤疮毒或咽喉肿烂,口苦口渴，心烦，或有发烧，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数或浮数。治法清热解毒，利湿消肿。五味消毒饮合三妙丸加减。

加减：浮肿显著加浮萍、猪苓、车前草清热利湿；血尿重者加小蓟饮子以凉血止血；疮毒糜烂加苦参、黄连、苍术；皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子；咽喉肿烂加山豆根、马勃。

中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第43页3）湿热内蕴

头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤而少，头身困重，脘闷纳呆，口苦口粘，大便溏而不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，利水消肿。三仁汤加减。

加减：小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草；头痛眩晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁；口苦口粘，加茵陈、龙胆草。

中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第44页2、急性期-变证

1）邪陷心肝

肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物含糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐，昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。治法：平肝潜阳，泻火泄热。龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。

加减：大便秘结加生大黄、芒硝；头痛眩晕较重加夏枯草、石决明；恶心呕吐加半夏、胆南星；昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸。中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第45页2）水凌心肺

全身显著浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。治法：泻肺逐水，宁心安神。己椒苈黄丸加减。

加减：若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第46页3）水毒内闭

全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数治法：通腑降浊，解毒利尿。温胆汤合附子泻心汤加减。

加减：呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕，不能进药者，能够上方浓煎成100～200m1，待温，做保留灌肠，每日1～2次；也可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄、六月雪、蒲公英各30g，益母草20g，川芎9g，浓煎200m1，每日2次保留灌肠；昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹化液鼻饲。

中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第47页2．恢复期

当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。中医治疗4/20/2023急性肾小球肾炎资料第48页1）阴虚邪恋