老性骨质疏松症专家讲座

第五节老年性骨质疏松症老性骨质疏松症第1页老性骨质疏松症第2页老性骨质疏松症第3页老性骨质疏松症第4页老性骨质疏松症第5页原发性骨质疏松是以骨量降低和骨显微结构破坏为特征，造成骨脆性增加和易发生骨折全身性骨病

原发性骨质疏松（osteoporosis)老性骨质疏松症第6页Incidence/100,000personyear

Women

>=8535-39Epidemiologyofvertebral,hip,Colles'fractureswithage老性骨质疏松症第7页Incidenceoffracture老性骨质疏松症第8页不能够纠正危险原因雌激素缺乏（绝经）骨折病史早期绝经(<45岁)或双侧卵巢切除骨折病史患者第一代亲属无月经闭经(>1年)女性钙摄入不足

高龄（衰老）酗酒白种人视力差

痴呆经常跌倒可能纠正危险原因身力活动不足吸烟身体情况差或虚弱低体重[<58kg(127Ib)]骨质疏松性骨折危险因素老性骨质疏松症第9页

《柳叶刀》报道:50岁以上白色人

50%女性20%男性

在其后半生内会发生一次脆性骨折

老性骨质疏松症第10页

Caseone

60岁女性

-绝经后

-没有进行激素替换治疗

-没有补充钙剂

-因哮喘发作间断使用激素2周DXA扫描结果

-腰椎T-值-2.6

-髋关节T值-2.8老性骨质疏松症第11页

Casetwo女性77岁、身体虚弱

-病史提供：身高减低约8cm

-

急性背痛2周，相关2个椎体骨折

-DXA腰椎T-值-3.0，股骨颈T值-2.8

-

双磷酸盐制剂每七天口服一次，外加补充维生素D加钙.

新发椎体压缩性骨折一处腰椎T-值-3.5

髋关节T值-3.2老性骨质疏松症第12页老性骨质疏松症第13页骨重建过程(Remodeling)

老性骨质疏松症第14页破骨细胞成骨细胞妇女绝经和衰老对重建过程影响最大加速了重建过程其它内外原因也影响骨重建老性骨质疏松症第15页骨塑建(Modeling)

老性骨质疏松症第16页骨重建主要作用（1）修复骨骼微损害以维持骨强度（2）为血液提供血清钙以维持钙离子平衡

循环激素调整

雌激素，雄激素，维生素D和甲状旁腺激素

局部生长因子调整

IGF-I和-Ⅱ，转化生长因子（TGF）β甲状旁腺激素相关肽（PTHrP），ILs前列腺素和肿瘤坏死因子（TNF）超家族组员

老性骨质疏松症第17页18-25岁到达骨峰量（peakbonemass）30-45岁以后，吸收超出形成不一样年纪和不一样骨骼部位有所不一样，在妇女绝经后加剧了这种不平衡骨组织永久损伤和破坏骨骼结构在松质骨，假如破骨细胞穿透小梁，他们没有留下任何新骨形成骨板模板，随之而来是快速骨丢失和骨连接收损在皮质骨，骨重建激活后形成更多多孔骨老性骨质疏松症第18页基本多细胞单位

（Basicmulticellularunits，BMU）

每年有5-10%骨量被更新基本多细胞单位包含破骨细胞，成骨细胞前成骨细胞，巨噬细胞每个基本多细胞单位寿命大约为2-8个月，大部分过程由骨形成所占居人类骨组织约有35百万基本多细胞单位，每年只有3-4百万基本多细胞单位被激活，所以人类全身骨骼约每隔10年更新一次

老性骨质疏松症第19页钙(Calcium)生长发育钙摄入量不足影响骨峰量，成人后造成骨质疏和骨折风险增加在成人阶段，钙摄入不足造成继发甲状旁腺功效亢进，骨重建率增加，PTH动员更多钙从骨组织释放到血液以维持正常血钙浓度。甲状旁腺激素激素刺激羟化维生素D肾脏产生和增强胃肠道吸收钙，PTH还能够降低肾脏钙流失。赔偿机制有利于钙血液浓度稳定，不过，长久会对骨骼有害，骨重建率增加后增加骨吸收，骨吸收与平衡之间不平衡，加速骨质组织流失老性骨质疏松症第20页维生素D

维生素D缺乏造成继发性性甲状旁腺功效亢进，是骨质疏松症和骨折一个主要危险原因

血清血清25羟基维生素D>75nmol/L（30ng/mL

）严重缺乏维生素D造成成人骨软化和儿童佝偻病

老性骨质疏松症第21页

雌激素（Estrogen）

雌激素缺乏能够经过两个方面作用造成骨流失第一激活多部位骨重建第二骨形成和骨吸收之间不平衡加剧骨吸收显著增加吸收过程中，没有留下骨重建完整模板，成骨细胞不能完全安正常结构骨小梁构建骨组织

老性骨质疏松症第22页雌激素（Estrogen）

骨髓细胞巨噬细胞，单核细胞，破骨细胞前体，肥大细胞骨细胞成骨细胞，骨细胞，破骨细胞。表示ERsαβ雌激素降低会增加RANKL（核因子激活受体配体）生产，造成破骨细胞增加，骨质疏松加剧缺乏雌激素情况下，成骨细胞寿命缩短，破骨细胞寿命延长骨质疏松因为雌激素缺乏引发松质骨疏松，最早出现部位为椎体

老性骨质疏松症第23页体育锻炼

成人在恢复体育活动后骨量增加程度显然比儿童差在农村活动多地域骨折危险性降低为期2年短期研究表明中等程度运动只能中等程度增加骨量，约增加1-2%老性骨质疏松症第24页慢性疾病

许各种遗传和取得性疾病都与骨质疏松风险增加相关主要机制是骨量丢失各种原因造成骨质疏松包含营养、活动降低等影响到骨重建率。

老性骨质疏松症第25页药品

糖皮质激素抗痉挛药品经过P450系统和维生素D代谢引发骨质疏松移植患者使用抗免疫排斥药品能够造成骨量丢失治疗癌症化疗药品，治疗前列腺癌、乳腺癌老性骨质疏松症第26页吸烟可能经过抑制成骨细胞或雌激素代谢造成骨质疏松老性骨质疏松症第27页老性骨质疏松症第28页

骨折疏松本身没有特异性症状和体征骨质疏松主要增加了骨折风险

依据NOF(theNationalOsteoporosisFoundation),定义从站立高度或比站立高度低位置摔倒引发骨折为脆性骨折（fragilityfractures），骨质疏松性骨折（Osteoporoticfractures）为脆性骨折

老性骨质疏松症第29页

美国每年骨质疏松相关骨折发生约155万

椎体骨折70万远端前臂骨折25万髋骨骨折30万其它部位骨折30万

老性骨质疏松症第30页疼痛

骨痛骨折可能造成急性疼痛

老性骨质疏松症第31页

身高减低、驼背第一胸椎和3个腰椎L1,L2,L3负重更大，轻易压迫变形身体形成脊椎前屈形成驼背（humpback）伴随衰老形成驼背愈加严重、屈度加大每个人有24个椎体，每个椎体约2cm，每个椎体降低2mm，总高度降低约3-6cm

老性骨质疏松症第32页骨折骨折是骨质疏松最严重并发症不但增加患者痛苦，而且增加患者经济负担，限制了患者活动，甚至寿命缩短80岁以上老年女性骨折发生率为6.3-24.4%,桡骨远端骨折(Colles骨折)发生在比较年轻老年女性患者普通发生骨折提醒骨量已经丢失超出20%,BMD降低1.0DS骨折风险增加1.5-2倍。20%-50%椎体压缩骨折无症状老性骨质疏松症第33页椎体压缩性骨折（SpinalCompressionFracture）

压缩性骨折疼痛变异很大

许多人骨折愈合后疼痛就缓解，可能需要2-3个月另外一些人甚至在骨折愈合后依然疼痛。不是骨折发生后每个人都有显著疼痛，一些人可能感觉腹痛而不是背痛。一些压缩性骨折患者几乎没有任何程度表现。在损伤区，疼痛逐步演变一个慢性疼痛另外一些患者脊柱逐步弯曲驼背成为第一临床表现老性骨质疏松症第34页脊柱变短后压迫胃，引发胃胀气，便秘，食欲减退和体重减轻脊柱缩短后，肋骨与髋骨接触引发髋骨部位疼痛脊柱压缩严重时还能够影响呼吸老性骨质疏松症第35页髋关节骨折（Hipfracture)

骨折疏松相关骨折最严重一个大多数患者需要住院治疗和外科干预59岁以上白种人女性一生患髋关节骨折机会为14%，男性为5%髋关节骨折轻易发生深静脉血栓和肺栓塞手术后第一年死亡率为5-20%老性骨质疏松症第36页老性骨质疏松症第37页

严重股骨颈骨折

老性骨质疏松症第38页

粗轮间骨折

老性骨质疏松症第39页

粗轮下骨折

老性骨质疏松症第40页

髋关节骨折后肢体外转

老性骨质疏松症第41页Colles骨折骨折总是在桡骨远端2.5cm以内

老性骨质疏松症第42页肺功效下降

老性骨质疏松症第43页老性骨质疏松症第44页常规检验

血尿分析常肝肾功效、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶性激素、24小时尿钙、25-（OH）-D3甲状旁腺激素PTH、PTHrP等老性骨质疏松症第45页

临床使用骨代谢生物化学标识

骨形成

血清骨特异性碱性磷酸酶BALP血清骨钙素OCⅠ型胶原C端肽骨吸收

血清和尿Ⅰ型胶原C端肽血清和尿Ⅰ型胶原N端肽尿总游离脱氧吡啶啉老性骨质疏松症第46页老性骨质疏松症第47页脆性骨折

骨强度下降最终表达有过脆性骨折病史即可诊疗骨质疏松症

老性骨质疏松症第48页骨密度测定（Bonemineraldensity）

骨密度仅能反应大约70%骨强度骨折发生危险与低BMD相关老性骨质疏松症第49页骨密度测定方法

双能X线吸收法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）国际学术界公认金标准老性骨质疏松症第50页进行任何部位骨密度测定不过主要测定腰椎和髋骨骨密度老年人骨性关节炎引发脊椎骨刺能够使脊椎骨密度假性升高。DXA对骨密度测定比较准确，能够测定1%改变普通X线只有在骨密度发生30%改变才能判断为骨质疏松老性骨质疏松症第51页老性骨质疏松症第52页CT主要用来测定脊柱骨密度三维结构，真正密度即单位容量骨组织量特异分析松质骨和皮质骨含量和容量CT患者接收放射剂量比DXA大，比DXA重复性差高分辨CT能够提供骨骼结构信息老性骨质疏松症第53页老性骨质疏松症第54页老性骨质疏松症第55页定量超声测定法（QUS，quantitativeultrasound

）在预测骨折风险性时有类似于DXA效果经济、方便，更适适用于筛查监测药品治疗反应尚不能替换对腰椎和髋部骨量（骨矿含量）直接测定当前尚无统一诊疗标准

老性骨质疏松症第56页X线摄片

老性骨质疏松症第57页骨密度值与同性别、同种族健康年轻人骨量比较为T值骨密度值与同性别、同年纪人骨量比较为Z值老性骨质疏松症第58页WHO定义

（BasedonBoneDensityLevels）

Normal

Bonedensityiswithin1SD(+1or−1)oftheyoungadultmean.Lowbonemass

Bonedensityisbetween1and2.5SDbelowtheyoungadultmean

(−1to−2.5SD).Osteoporosis

Bonedensityis2.5SDormorebelowtheyoungadultmean

(−2.5SDorlower).Severe(established)osteoporosis

Bonedensityismorethan2.5SDbelowtheyoungadultmean,andtherehavebeenoneormoreosteoporoticfractures.正常

骨密度在年轻成人均值1个SD(+1或−1)以内低骨量骨密度在年轻成人均值1到2.5SD之间骨质疏松骨密度等于或低于年轻成人均值

2.5SD严重(已确立)骨质疏松骨密度等于或低于年轻成人均值

2.5SD，而且有一处或多处骨质疏松性骨折老性骨质疏松症第59页判别诊疗

妇女到了绝经期后要仔细评定有没有骨质疏松危险原因，考虑做BMD测试低Z值怀疑有继发原因引发老性骨质疏松症第60页身高减低>2.5-3.8cm(>1-1.5in)要进行X线检验以排除无症状性椎体骨折假如发生骨折，要深入排除恶性肿瘤引发可能，必要时做CT,MRI,或同位素骨扫描恶性肿瘤引发病变往往发生胸椎即胸椎发生骨折首先排除恶性肿瘤引发老性骨质疏松症第61页老性骨质疏松症第62页佩吉特氏病（Paget’sdisease）老性骨质疏松症第63页老性骨质疏松症第64页老性骨质疏松症第65页老性骨质疏松症第66页老性骨质疏松症第67页老性骨质疏松症第68页老性骨质疏松症第69页骨质疏松骨折处理

骨质疏松症患者经常需要处理急性骨折和治疗基础病髋关节骨折总是需要手术治疗依据骨折部位、错位和骨折严重程度，关节附近情况决定手术方式包含开放复位，钢针和钢板内固定，半关节和全关节置换术等长骨骨折通常需要外或内固定其它骨折（比如，脊椎，肋骨，骨盆骨折）通常支持治疗为主，无需外科手术治疗

老性骨质疏松症第70页老性骨质疏松症第71页老性骨质疏松症第72页老性骨质疏松症第73页只有25-30％椎体压缩性骨折出现突然背痛对于急性骨折疼痛，能够给予止痛剂，包含非类固醇消炎药和/或对乙酰氨基酚，有时给予麻醉剂（可待因或羟考酮）降钙素能够减轻急性椎体压缩性骨折疼痛骨折后短期卧床是能够。普通，提议早期活动有利于预防深入与制动相关骨质流失骨折后肌肉痉挛能够给予肌肉松弛剂和热疗老性骨质疏松症第74页最近几年发展起来技术包含经皮椎体成成形术（椎体或椎体后凸成形术），注入人工水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），大多数患者能够取得显著而快速缓解疼痛。长久效果当前还不十分清楚，有待继续观察Vertebroplasty

kyphoplasty

老性骨质疏松症第75页骨折后严重疼痛通常6-10周后自然缓解慢性颈部痛疼由骨质疏松引发少见多个椎体骨折后对患者产生心里上压力老性骨质疏松症第76页原发病和危险原因处理

老年人使用药品要尽可能少，与病情无关或无明确疗效药品不用糖皮质激素药品治疗要掌握好适应症，尽可能使用最小剂量尽可能戒烟降低摔倒包含不要大量饮酒、防止使用引发体位性低血压药品，或镇静，安眠药和抗焦虑药品降低夜尿次数以防摔倒老年患有中风，帕金森氏症，阿尔茨海默氏病摔倒风险增加。老性骨质疏松症第77页营养治疗提议

钙剂

LifestageGroupEtsimatedAdequateDailyCalciumIntake.mg/d

Youngchildren(1-3years) 500Olderchildren(4-8years)800Adolescentsandyoungadults(9-18years) 1300Menandwomen(19-50years) 1000Menandwomen(51andolder) 1200Note:Pregnancyandlactationneedsarethesameasfornonpregnantwomen(e.g.,1300mg/dforadolescents/youngadultand1000mg/dfor≥19years).老性骨质疏松症第78页

各种口服钙剂元素钙含量

钙制剂元素钙含量柠檬酸钙Calciumcitrate60mg/300mg乳酸钙Calciumlactate80mg/600mg葡萄糖酸钙Calciumgluconate40mg/500mg碳酸钙Calciumcarbonate 400mg/g碳酸钙Calciumcarbonate+5ugvitaminD2(OsCal250)250mg/片碳酸钙Calciumcarbonate(Turns500) 500mg/片Source:AdaptedfromSMKraneandMFHolick,Chap.355inHPIM,14ed,1998.老性骨质疏松症第79页VitaminD

维生素D补充目标为血清25羟基维生素D>75μmol/L(30ng/mL)年纪小于50岁200IU/日50-70岁400IU/日大于70岁600IU/日老年人和长久慢性病患者能够给予1000IU/日以上剂量补充剂量多少最好以血清25羟基维生素D为依据，血清25羟基维生素D达不到>75μmol/L(30ng/mL)，说明剂量不足老性骨质疏松症第80页锻炼绝经后进行负重锻炼能够防治骨流失，不过似乎不会大量增加骨量。而且这种好处随运动中止而逐步减弱运动还能够使患者神经肌肉功效改进，机体平衡、协调和强度得到改进，从而降低了摔倒危险老性骨质疏松症第81页雌激素选择性雌激素受体调整剂(SERMs,SelectiveEstrogenReceptorModulators双磷酸盐降钙素甲状旁腺激素（PTH）氟化物药物治疗老性骨质疏松症第82页雌激素

老性骨质疏松症第83页老性骨质疏松症第84页老性骨质疏松症第85页老性骨质疏松症第86页选择性雌激素受体调整剂

SERMs主要使用绝经后妇女雷洛昔芬预防和治疗骨质疏松他莫昔芬预防和治疗乳腺癌

没有数据证实雷洛昔芬能够降低非脊椎骨折风险老性骨质疏松症第87页#incidentalvertebralfractures老性骨质疏松症第88页#incidentalvertebralfractures老性骨质疏松症第89页%Womenwithincidentalvertebralfractures老性骨质疏松症第90页%Womenwithincidentalvertebralfractures老性骨质疏松症第91页阿仑膦酸钠，利塞膦酸钠和伊班膦酸钠被FDA同意用于预防和治疗绝经后骨质疏松症利塞膦酸钠和阿仑膦酸钠被同意使用于类固醇引发骨质疏松症利塞膦酸钠还被同意用于预防类固醇引发骨质疏松症阿仑膦酸钠