恩必普系列培训专家讲座

恩必普系列培训（一）疾病知识恩必普系列培训第1页第一部分疾病基础介绍脑动脉系统解剖脑血管系统生理脑卒中概述脑卒中危险原因

脑卒中病因临床缺血性脑卒中分类缺血性脑卒中发病机制脑梗塞分期治疗脑卒中临床表现急性脑卒中治疗

恩必普系列培训第2页脑动脉系统解剖（一）脑血供：颈内动脉系统：供给大脑半球前3/5部分血液，故又称前循环脉络膜前动脉大脑前动脉（大脑内动脉）大脑中动脉（大脑外动脉）椎基底动脉系统：供给大脑后2/5血液

二者关系见图恩必普系列培训第3页基底动脉左大脑中动脉左颈内动脉左颈总动脉左椎动脉左锁骨下动脉主动脉弓右大脑后动脉右颈内动脉右颈外动脉右颈总动脉右椎动脉右锁骨下动脉升主动脉左颈外动脉降主动脉恩必普系列培训第4页恩必普系列培训第5页脑动脉系统解剖（二）脑侧支循环：颈内动脉系统与椎基底动脉系统相互独立，但彼此之间存在广泛侧支循环。脑底动脉环（willi’s环）见图后其它侧支循环大脑前、中、后动脉皮质之间彼此交通颈内动脉、外周动脉围绕眼、鼻、耳深浅分支相互吻合中央支之间恩必普系列培训第6页经典willis环大脑前动脉近侧端脉络膜前动脉后大脑动脉基底动脉小脑上动脉后交通动脉大脑中动脉前交通动脉恩必普系列培训第7页脑血管系统生理脑是高级神经中枢，血液供给十分丰富，脑重量仅占体重2％～3％，而却利用了全身氧耗20％～25，葡萄糖75％，脑能量起源几乎完全依赖于葡萄糖氧化，却缺乏氧和葡萄糖贮备。成人平均脑血流量为55ml/100g.min恩必普系列培训第8页脑血管系统生理脑组织一旦断流，6秒钟内神经元代谢受影响，10-15秒钟内意识丧失，2分钟脑电活动停顿紊乱，连续5-10分钟以上脑细胞发生不可逆损害所以正常血供是保持脑功效正常和结构完整首要条件。恩必普系列培训第9页脑卒中概述脑卒中或中风（apoplexy或stroke）是一组急剧发病，造成病人神经功效缺损局部脑血管病，是人类最常见三大疾病之一，也是神经科最常见急症含有“三高”特点：发病率高（城市219/10万人、农村185/10万人）病死率高（城市116/10万人、农村142/10万人）致残率高（幸存者75%以上有不一样程度致残）恩必普系列培训第10页脑卒中影响卒中是居世界第二位致死原因，预计每年约有五百万人死亡。三分之一以上卒中患者在卒中发作后六个月内死亡。许多卒中幸存者留下了精神和身体残疾—大约三千万人受残疾之苦世界上，卒中是造成长久残疾主要原因。

WorldHealthReport1997-ExecutiveSummary恩必普系列培训第11页脑卒中危险原因不能改变原因：性别、年纪等环境原因：感染、严寒气候不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、膳食结构不合理等疾病：高血压、糖尿病、心脏病等恩必普系列培训第12页脑卒中病因（一）基本病因血管壁病变：高血压脑小动脉硬化脑动脉粥样硬化血管先天发育异常和遗传性疾病中毒、代谢及全身性疾病造成血管壁病变心脏病：心内栓子脱落引发心源性梗塞侧支循环代偿功效不全：如willi’s环发育不全恩必普系列培训第13页脑卒中病因（二）促发原因血液动力学高血压或低血压：瞬时高血压是出现性卒中诱因，一过性低血压可引发脑栓塞血容量改变：血容量不足，血液浓缩可诱发缺血性卒中血液成份异常高血粘度：红细胞增多症、异常球蛋白血症等引发异常高血粘度，诱发梗塞血小板降低或功效障碍凝血或纤溶系统功效障碍恩必普系列培训第14页临床缺血性脑卒中分类

缺血性脑卒中临床分类动脉血栓性脑梗塞前循环梗塞后循环梗塞心源性脑梗塞腔隙性脑梗塞脑分水岭梗塞出血性梗塞指梗塞基础上再合并出血混合性脑卒中

恩必普系列培训第15页腔隙性梗塞恩必普系列培训第16页缺血性脑卒中发病机制（一）一、血栓形成发病机制：

血栓形成三大原因：血管壁、血流及血液组成改变血管内皮损伤血小板粘附血小板聚集释放凝血与血栓形成恩必普系列培训第17页缺血性脑卒中发病机制（二）二、缺血性脑损害病理机制当脑血流连续低于10ml/100g.min时脑梗塞发生三个步骤起主要作用：能量代谢降低、兴奋性氨基酸神经毒性、胞内Ca2+浓度升高、自由基生成一）能量代谢障碍：血流中止氧、GLU供给中止，能量耗竭离子失衡，LA升高脑水肿恩必普系列培训第18页缺血性脑卒中发病机制（二）二）酸中毒：

酸中毒阻断乳酸氧化酶形成，延缓堆积乳酸氧化，从而妨碍ATP合成三）兴奋性氨基酸神经毒性：

兴奋性氨基酸浓度增高，使得离子型、受体依赖型Ca2+通道开放大量Ca2+内流四）钙超载钙超载能够激活ATP酶、磷酸酯酶、蛋白酶和核酸酶，改变蛋白磷酸化过程，从而影响蛋白合成和基因表示，蛋白酶分解结构蛋白及激活NO合成等，最终造成神经元磷脂膜、细胞骨架蛋白、核酸等主要结构解体，神经元坏死恩必普系列培训第19页缺血性脑卒中发病机制（二）五）磷脂膜降解和酯类介质毒性作用

磷脂膜降解产生大量AA、LTs,刺激TXA2释放损伤内皮增加膜通透性、血脑屏障开放加重血管源性水肿六）自由基与再灌注损伤脑缺血、缺氧后可经过线粒体呼吸链损伤、AA代谢、白细胞等路径产生自由基；再灌注后氧供充分产生大量自由基，引发瀑布式自由基连锁反应自由基使脂质膜损伤，通透性增加，各种细胞器解体，加重细胞毒性脑水肿，另外自由基攻击血管内皮细胞膜，加重血管源性脑水肿恩必普系列培训第20页缺血性脑卒中发病机制（二）七）基因表示改变：

基因表示紊乱使得蛋白合成降低八）缺血性脑水肿

缺血后发生细胞毒性水肿和血管源性水肿，压迫周围微循环，使血流郁积，微血栓形成更降低脑灌注，加重缺血，再灌注后缺血灶相对于周围脑组织处于高渗透压、高离子状态，促使大量水分渗透缺血灶，加重脑水肿；脑水肿由卒中后数小时开始，2－4天到达高峰后逐步减退恩必普系列培训第21页缺血性脑细胞损害主要病理机制

血流量降低

细胞缺血缺氧

ATP不足

Na+/K+泵衰竭酸中毒

细胞膜去极化兴奋性神经递质释放NMDA,AMPA受体激活电压依赖钙离子通道开放受体操纵钙离子通道开放钙内流，胞内Ca2+超载激活：蛋白酶；核酸内切酶激活：磷脂酶C，A2NO合成酶骨架蛋白核酸磷脂膜分解NO分解花生四烯酸自由基细胞死亡恩必普系列培训第22页脑梗塞分期治疗一）复流时间窗期：

为症状出现3－6小时内，应争取在脑保护治疗下紧急溶栓复流，以逆转病程，减轻病残二）脑水肿颅高压期：在复流期后，即发病超出6小时，应依据病情选取抗脑水肿、降颅压及预防合并症治疗恩必普系列培训第23页脑梗塞分期治疗三）恢复期采取普通支持性治疗，适当选取脑保护剂或中药，而且开始康复治疗四）后遗症期康复治疗逐步改进恩必普系列培训第24页临床表现

临床表现决定于个体脑基底动脉环原先结构、血管病变发生快慢和经侧支循环供血情况。颈内动脉迟缓进展血栓形成，即使完全阻塞也可无任何临床表现。颈内动脉系统大脑中动脉（MCA）：对侧偏瘫和偏身感觉减退、失语等大脑前动脉（ACA）：对侧下肢瘫痪、感觉减退，尿失禁、对侧强握反射、步态失用、意识丧失等颈内动脉（ICA）：偏瘫、偏身感觉减退和失语、失用、失认、意识丧失、昏迷恩必普系列培训第25页临床表现椎-基底动脉系统大脑后动脉（PCA）：对侧偏瘫、共济失调、眼神经麻痹椎动脉（VA）、小脑后下动脉（PICA）：眼球震颤、声带麻痹、痛温觉减退基底动脉（BA）：肢体和步态共济失调、面瘫等恩必普系列培训第26页特殊检查---影像学诊疗1、计算机体层摄影（CT）常规CT

目标：排除脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等，大多24小时后出现边界较清低密度灶。优点：方便、快速，适合用于重危病人、不合作病人，能发觉梗塞周围水肿区、脑占位效应和是否转为出血性梗塞。缺点：小于5mm梗塞和后颅凹梗塞不易显现，皮质表面梗塞也不被觉察。

CT血管造影（CTA）能清楚地显示Wills动脉环，大脑前、中、后动脉及主要分支，尤其是在Wills环及MCA闭塞性疾病诊疗上发挥主要作用。

恩必普系列培训第27页特殊检查---影像学诊疗CT灌注成像（CTP）较准确地了解急性缺血性卒中早期CBF、脑血容量（CBV）降低和造影强化峰值时间延迟。

CTP方法有单层CTP，三相（早期动脉相、灌注相、延迟相）CTP，有在CTA加较早期CTP。2、磁共振成像（MRI）

高磁场（1.5Tesla）MRI在起病1小时内就可能显示皮质表面和后颅凹梗塞。起病6小时后梗塞几乎都能被MRI显示。缺点：价格高，成像时间长，不适合用于重危病人、不合作者和装有金属假牙和心电起搏器病人。

恩必普系列培训第28页特殊检查---影像学诊疗3、血管造影

适合用于超声检验发觉严重狭窄颈内动脉而考虑进行颈动脉内膜切除术病人或临床表现不寻常而怀疑动脉分层或动脉炎者。大动脉病变。

4、单电子发射计算机体层摄影（SPECT）

可观察脑梗死病灶部、梗死灶周围及远隔部位rCBF动态及其时间性改变。能够测定非动脉开放组织灌注即侧支血流，发觉CT还未证实梗死组织，评价溶栓治疗中再灌注，是一个非侵入性检验方法，需时短而不延误治疗。脑梗死超早期（6小时内）SPECT检验可用于指导溶栓治疗。恩必普系列培训第29页特殊检查---影像学诊疗5、正电子发射计算机体层摄影（PET）经过应用PET测定脑血流量、氧摄取率、氧消耗量、血管反应性等，从而对以神经内外科诊疗及治疗为前提脑循环代谢动态进行精细检验。

恩必普系列培训第30页第二部分与恩必普相关基本知识脑微循环半暗带线粒体能量代谢恩必普系列培训第31页微循环微循环概念：是指外径在300µm(内径100µm）以内血管系统，即毛细血管和它连接微动脉及微静脉是机体与周围环境不停进行物质、能量、信息传递活动场所。是人体“第二心脏”恩必普系列培训第32页微循环微循环组成微动脉微静脉毛细淋巴管组织管道内体液循环是循环系统中最基层结构和功效单位。恩必普系列培训第33页微循环微循环功效：1.物质交换场所

2.调整血流和血量微循环特点：

1.既是循环系统一部分，又是脏器重要组成部分

2.含有血管特征，又含有脏器特征

恩必普系列培训第34页微循环微循环障碍及引发疾病一、常见微循环障碍

1.管径及形态改变

2.管壁通透性增加

3.微血流改变

4.血小板、红细胞聚集成团

5.白微栓形成

6.血浆粘稠度改变

恩必普系列培训第35页微循环微循环障碍及引发疾病

二、引发常见疾病

神经系统

脑梗死时首先发生微循环障碍，然后开启缺血瀑布，最终引发神经元损伤。心血管系统消化系统肌肉关节系统

恩必普系列培训第36页缺血半暗带缺血半暗带（Ischemicpenumbra)概念：

围绕在不可逆损伤之外电生理活动消失，但尚能维持本身离子平衡脑组织

存在意义：此区血液动力学异常，细胞功效尚保留，及时治疗能够挽救半暗带区域血液动力学异常，使此区神经细胞免遭深入损害

恩必普系列培训第37页恩必普系列培训第38页缺血半暗带缺血半暗带影响原因

1.脑血流量：正常人：55ml/100g/minIP:8-18ml/100g/min2.中枢神经系统氧代谢率（CMRO2）

IP区CMRO2较高

3.时间：恩必普系列培训第39页缺血半暗带缺血半暗带影响原因

4.兴奋性神经传导递质：

钙和自由基——缺血瀑布

5.高血糖：血糖↑IP↓

6.血压：血压↓IP↓恩必普系列培训第40页缺血半暗带缺血半暗带治疗

1.改进脑代谢和脑血流

2.兴奋性毒素拮抗剂

3.超早期溶栓治疗4.自由基去除剂恩必普系列培训第41页线粒体线粒体概述线粒体是真核细胞主要细胞器，是动物细胞生成ATP主要地点，被称为能量加工厂。线粒体功效

①产生能量；②产生热量；③复制蛋白质；④调整细胞内钙离子。

恩必普系列培训第42页线粒体线粒体结构双层膜内膜形成嵴有各种呼吸酶。恩必普系列培训第43页线粒体线粒体酶系复合酶I~IV复合体Ⅳ又称细胞色素氧化酶，包含细胞色素a及a3。此复合体将电子传递给氧生成O2