抗寄生虫病药专家讲座

第三十六章抗寄生虫病药抗寄生虫病药第1页1234【学习目标】识别疟原虫生活史；抗阿米巴病药甲硝唑药理作用及临床用途；抗血吸虫病药吡喹酮作用特点；描述其它抗寄生虫药品作用、使用方法和不良反应。领会主要抗疟药氯喹、奎宁、青蒿素、伯氨喹、乙胺嘧啶抗疟作用步骤，临床用途及主要不良反应；抗寄生虫病药第2页疟疾是疟原虫引发雄性按蚊传输寄生虫性传染病，临床上以间歇性寒战、高热、出汗和脾肿大、贫血等为特征。用来预防或治疗疟疾药品称为抗疟药（antimalarialdrugs）。临床抗疟药只针对疟原虫生活史中某一阶段发挥作用。抗寄生虫病药第3页一、疟原虫生活史及抗疟药作用步骤致病疟原虫主要有三种：间日疟、三日疟及恶性疟。前二者又称良性疟。疟原虫生活史可分为雌性按蚊体内有性生殖阶段和人体内无性生殖阶段。

(一)疟原虫在人体内无性生殖阶段1．原发性红细胞外期受感染雄性按蚊叮咬人时，将其唾液中子孢子传入人体，随血液侵入肝细胞，进行发育、繁殖，经过10~14天形成大量裂殖子。这一时期不出现症状，为疟疾潜伏期。乙胺嘧啶对此期裂殖子有杀灭作用，可做病因性预防。抗寄生虫病药第4页2.继发性红细胞外期间日疟原虫子孢子有两种类型，即速发型和迟发型。速发型子孢子潜伏期短，经10~14日在肝细胞内生成大量裂殖体，再分裂成裂殖子；迟发型子孢子潜伏期长（约6个月或以上），在肝细胞内经过一段时间休眠后才开始发育、繁殖成裂殖子，是间日疟复发根源。伯氨喹对迟发型子孢子有杀灭作用，对间日疟有根治（阻止复发）作用。3．红细胞内期红细胞外期在肝内形成大量裂殖子，致肝细胞破坏而释出进入血液，侵入红细胞，经滋养体发育为裂殖体，释放出大量裂殖子及其代谢物，这些裂殖子及其代谢物与红细胞破坏产生变性蛋白，刺激机体引发寒战、高热等临床症状，即疟疾发作。小部分裂殖子再侵入其它正常红细胞继续进行裂体增殖，引发周期性临床症状重复发作。恶性疟周期为36～48小时，间日疟为48小时，三日疟为72小时。能杀灭此期疟原虫药品有氯喹、奎宁、甲氟喹、青蒿素等药品，能控制疟疾症状发作。抗寄生虫病药第5页（二）疟原虫在雌按蚊体内有性生殖阶段红细胞内期疟原虫经几个周期裂体增殖后，细胞内裂殖子部分发育成雌、雄配子体。雌按蚊叮咬疟疾病人时，雌、雄配子体随血液进入蚊体胃内进行有性生殖，成为疟疾传输根源。伯胺喹能杀灭配子体，乙胺嘧啶能抑制配子体在蚊体内发育，是控制疟疾传输药品。抗寄生虫病药第6页二、惯用抗疟药

（一）主要用于控制症状药品氯喹(chloroquine) 氯喹是人工合成4-氨喹啉类衍生物。口服吸收快而完全，1-2小时到达高峰。在红细胞内浓度高于血浆浓度10～20倍，受感染红细胞内浓度比正常红细胞高约25倍。主要在肝内代谢，从肾脏排泄，酸化尿液可促进其排泄。抗寄生虫病药第7页【药理作用与临床用途】1．抗疟作用氯喹对间日疟、三日疟以及敏感恶性疟原虫红细胞内期裂殖体有杀灭作用，含有起效快、疗效高、作用持久特点，是治疗疟疾急性发作、控制症状首选药。对红细胞外期无作用，不能做病因性预防和良性疟根治。2．抗肠外阿米巴原虫作用氯喹在肝中浓度高，对阿米巴肝脓肿有效。在肠道浓度较低，对阿米巴痢疾无效。口服后在肝组织中浓度非常高，临床用于甲硝唑无效或肝脓肿治疗，须适用抗肠内阿米巴药。3.免疫抑制作用大剂量氯喹能抑制免疫反应，偶然用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾病综合症等，毒性大。抗寄生虫病药第8页【不良反应】不良反应少见，可有轻度头痛、头晕、胃肠不适、耳鸣、皮肤瘙痒和烦躁等，停药后可消失。易产生耐药性。长久大剂量使用可引发视力障碍及肝、肾损害。孕妇禁用。奎宁(quinine)

奎宁是从金鸡纳树皮中提得一个生物碱，为奎尼丁左旋体。奎宁对各种疟原虫红细胞内期繁殖体有杀灭作用，主要用于耐氯喹或耐多药恶性疟及严重脑型疟。常见不良反应有金鸡纳反应（日用量超出1g或长久用药，出现耳鸣、头痛、恶心、呕吐、视力减退及听力减退等）、心血管反应（低血压和心律失常等）、特异质反应（急性溶血、肾功效不全等）及高胰岛素血症和低血糖等，孕妇禁用。抗寄生虫病药第9页甲氟喹（mefloquine） 甲氟喹是4-喹啉-甲醇衍生物。能杀灭红细胞内期裂殖体，尤其是对成熟滋养体和裂殖体有强效杀灭作用，对红细胞外期疟原虫和配子体无效。临床主要用于耐氯喹或对各种药品耐药恶性疟。不良反应常见胃肠道反应和精神反应，有神经精神病史者禁用，孕妇禁用。青蒿素(artemisinine)

青蒿素又称黄花蒿素，是菊科植物黄花蒿中提取一个新型倍半萜内酯过氧化物，为高效、速效、低毒抗疟药。对红细胞内期滋养体有杀灭作用，对红细胞外期无效。控制症状效果显著，主要用于治疗间日疟和恶性疟，尤其对耐氯喹虫株感染及抢救脑型疟疾疗效好。不良反应少见，偶见四肢麻木、心动过速、腹痛、腹泻。大剂量可使动物致畸，孕妇慎用。抗寄生虫病药第10页青蒿琥酯(artesunate)

青蒿琥酯是青蒿素水溶性衍生物，静脉注射后血药浓度快速降低，作用时间短，t1／2约为30min；体内分布广泛，肝、肾、肠含量高，大部分经过肝代谢，少许从尿粪排出。含有速效、高效、低毒等特点。主要用于耐氯喹恶性疟疾及各种危重疟疾抢救。木芴醇(benflumetol)

木芴醇是我国创制甲氟喹类新药。口服吸收较慢，作用持久。对间日疟有性体和无性体有显著杀灭作用。对耐氯喹恶性疟治愈率达95%以上。毒性甚小，少数病人可出现一过性Q-T时间延长。抗寄生虫病药第11页

（二）主要用于控制疟疾复发和传输药品伯氨喹(primaquine) 伯胺喹是人工合成8—氨基喹啉类衍生物。口服易吸收，1～2小时血药浓度达峰值，主要分布于肝、肺等组织。体内代谢快，经肾排泄。【药理作用和临床应用】伯氨喹能杀灭红细胞外期裂殖体和各种疟原虫配子体，阻止各型疟疾传输。对红细胞内期作用弱，对恶性疟红内期无效，不能控制疟疾症状发作。是根治间日疟和控制疟疾传输最有效药品，常与氯喹适用。【不良反应】毒性较大，使用时应加注意。治疗量即可引发头晕、恶心、呕吐、腹痛等，停药后可消失。大剂量时（60~240mg/d）上述症状加重。严重是缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可发生急性溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。有粒细胞缺乏倾向急性患者、有蚕豆病史及有家族史者禁用。抗寄生虫病药第12页

（三）主要用于疟疾病因性预防药品乙胺嘧啶(pyrimethamine)

乙胺嘧啶属人工合成非喹啉类抗疟药，是当前用于病因性预防首选药。口服吸收完全，主要分布于肺、肝、肾、脾等组织。由肾迟缓排泄。【药理作用和临床用途】乙胺嘧啶能杀灭恶性疟和间日疟原发性红外裂殖体，对红内期疟原虫仅抑制未成熟裂殖体，故不能有效控制症状发作。不能直接杀灭配子体，但含药血液随配子体被按蚊吸收后，能阻止疟原虫在蚊体内有性繁殖，控制传输。【不良反应】常规用药不良反应轻，长久大剂量服用可干扰人体叶酸代谢，引发巨幼红细胞性贫血。本药略有甜味，儿童易误服中毒，表现为恶心、呕吐、发烧、发绀、惊厥甚至死亡。抗寄生虫病药第13页第二节抗阿米巴病药与抗滴虫病药一、抗阿米巴病药阿米巴病是由溶组织阿米巴原虫感染所引发。溶组织内阿米巴原虫存在滋养体和包囊两种形式，前者为虫体侵袭形式，后者为传输形式。当包囊经人吞食后，在肠内发育成小滋养体，小滋养体不引发症状，在一定条件下侵入肠壁形成大滋养体，破坏肠粘膜和粘膜下层组织引发急、慢性阿米巴痢疾，称为肠内阿米巴病。大滋养体也可变为小滋养体，再形成新包囊，随粪便排出，成为传染源。同时大滋养体也可经血流至肝、肺、脑等组织并在其中大量繁殖，引发阿米巴肝炎、肝或肺脓肿，称为肠外阿米巴病。抗寄生虫病药第14页

（一）兼有肠道内外抗阿米巴作用药品甲硝唑（metronidazole，灭滴灵)

甲硝唑是5-硝基咪唑类化合物。【体内过程】口服吸收快速而完全，血药浓度达峰时间为1～3小时，分布于全身组织和体液中，包含脑脊液。在肝中代谢，代谢产物和原形大部分由肾排泄，小部分随粪便排泄，也可经乳汁排泄。【药理作用和临床用途】1．抗阿米巴作用对阿米巴原虫大滋养体都有强大杀灭作用。是治疗阿米巴病首选药，对急性阿米巴痢疾和肠外阿米巴病效果显著。但对肠腔内小滋养体和包囊作用弱，单用治疗肠内阿米巴病复发率高。2．抗阴道滴虫作用对阴道滴虫有直接杀灭作用。是治疗阴道滴虫病首选药，治愈率高，治疗量对阴道内正常菌群无影响。夫妇同服可提升疗效。抗寄生虫病药第15页3．抗贾第鞭毛虫作用是治疗贾第鞭毛虫感染有效药品，治愈率可达90%以上。4．抗厌氧菌作用对革兰阴性厌氧杆菌、革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌及全部厌氧性球菌都有较强抗菌作用，尤其对脆弱类杆菌有杀菌作用。主要用于口腔、盆腔和腹腔内厌氧菌感染性疾病。长久应用不引发二重感染。【不良反应】不良反应少而轻。常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。少数出现白细胞降低、过敏反应等。极少数出现头痛、眩晕、肢体麻木、共济失调等神经系统症状，应马上停药。替硝唑（tinidazole） 与甲硝唑作用和用途类似，但t1/2较长，约为12～24小时，一次用药，有效血药浓度可维持72小时。毒性较甲硝唑略低。抗寄生虫病药第16页（二）肠道内抗阿米巴作用药品二氯尼特（diloxanide） 二氯尼特口服后大部分在肠腔或肠粘膜内水解，血药浓度1小时达峰值，经尿排泄快速。是当前有效杀包囊药品，口服后未吸收部分能直接杀灭肠内阿米巴原虫小滋养体，对于无症状或症状轻排包囊者有良好疗效。但对肠外阿米巴病无效。不良反应轻微，偶见皮疹、呕吐等。抗寄生虫病药第17页（三）肠道外抗阿米巴作用药品氯喹（chloroquine） 氯喹为抗疟药，也能杀灭阿米巴滋养体，对肠外阿米巴病有良好效果。口服后几乎全部从小肠吸收，分布在肠壁组织较少，而分布到肝、肾、脾等浓度比血浆浓度高数百倍，对阿米巴痢疾无效，对阿米巴肝脓肿及肺脓肿有效。抗寄生虫病药第18页二、抗滴虫病药 滴虫病主要是由阴道毛滴虫所致滴虫性阴道炎和泌尿道炎症，也可寄生在男性尿道生殖道内。多数为性接触而传输。甲硝唑为最有效抗阴道滴虫药，如遇抗甲硝唑虫株感染时，可考虑选取乙酰砷胺。乙酰砷胺（acetarsol） 乙酰砷胺为五价砷剂，对滴虫有直接杀灭作用，其复方制剂为滴维净。用药局部有轻度刺激作用，使阴道分泌物增多。抗寄生虫病药第19页第三节抗血吸虫病药与抗丝虫病药一、抗血吸虫病药 我国流行血吸虫病主要是由日本血吸虫所致。主要分布在长江流域及以南地域省、市和自治区。新中国成立后，党和政府大力开展血吸虫病防治工作，取得了显著成效。但当前还有很多县、市流行血吸虫病，所以，血吸虫病防治工作依然十分艰巨。吡喹酮（praziquantel） 为吡嗪异喹啉衍生物，是广谱抗吸虫药，对血吸虫作用强。【体内过程】口服吸收快速而完全，血药浓度1～2小时达峰值，首关消除强。经肝脏代谢，原药及代谢物主要由肾脏排泄，体内无蓄积作用。抗寄生虫病药第20页【药理作用与临床应用】1.抗血吸虫作用吡喹酮对各种血吸虫含有显著杀灭作用，对日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫单一或混合感染都有良好疗效，对成虫作用强而快速，对幼虫杀虫作用弱。是当前广泛应用一个高效、低毒、口服应用新型广谱抗血吸虫病药品。临床上主要应用于慢性血吸虫病和急性血吸虫病，能快速退热和改进全身症状。【不良反应】不良反应轻微、短暂，主要有胃肠道反应（如腹痛、恶心等）和神经肌肉反应（如头昏、头痛、乏力、肌肉酸痛、肌束颤动等），少数患者有心电图改变，冠心病和心肌炎患者慎用。抗寄生虫病药第21页二、抗丝虫病药 丝虫病是由丝状线虫所引发一个流行性寄生虫病。我国流行丝虫有班氏丝虫和马来丝虫，蚊子为传输媒介。丝虫病在感染早期表现为急性淋巴管炎、淋巴结炎及丹毒样皮炎等，晚期为淋巴管阻塞性病变，如象皮肿、睾丸鞘膜积液及乳糜尿等。乙胺嗪（diethylcarbamazine，海群生） 口服吸收快速，血药浓度1~2小时达峰值，能广泛分布于全身组织和体液。其代谢快速，t1/2约为8.5小时。碱化尿液可使药品排泄量降低。【药理作用及临床应用】乙胺嗪在体外并无杀灭班氏丝虫、马来丝虫微丝蚴或成虫作用，而在体内都有杀灭作用，是临床抗丝虫病首选药。将本品掺拌于食盐中制成药盐，以作流行区全民防治用。【不良反应】药品本身引发毒性较低，可引发恶心、呕吐、食欲不振、头昏、头痛等，用药数日后可消失。但因杀死丝虫释放出大量异性蛋白，可引发