黄疸医学知识培训专家讲座

第十三节黄疸重庆三峡医药高等专科学校从属医院内六病区谢作权（1课时）4/20/20231黄疸医学知识培训第1页教学目标要求1、掌握黄疸概念、病因及临床表现。2、熟悉三种黄疸发病机理。3、了解正常胆红素代谢过程及伴随症状4/20/20232黄疸医学知识培训第2页一、概述

黄疸(jaundice)是因为血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征。正常血清总胆红素为1．7～17．1umol／L(0．1～1mg／d1)。胆红素在17．1～34．2umol／L(1～2mg／d1)，临床不易觉察，称为隐性黄疸，超出34．2umol／L(2mg／d1)时出现临床可见黄疸。引发黄疸疾病很多，发生机制各异，全方面了解胆红素代谢过程对黄疸判别诊疗有主要意义。4/20/20233黄疸医学知识培训第3页概述4/20/20234黄疸医学知识培训第4页概述4/20/20235黄疸医学知识培训第5页概述4/20/20236黄疸医学知识培训第6页二、胆红素正常代谢正常红细胞平均寿命约为120天，血循环中衰老红细胞经单核一巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶作用下形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶作用下转变为胆绿素，后者再经还原酶还原为胆红素。正常人每日由红细胞破坏生成血红蛋白约7.5g，生成胆红素4275umol(250mg)，占总胆红素80％～85％。另外171～513umol(10～30mg)胆红素起源于骨髓幼稚红细胞血红蛋白和肝内含有亚铁血红素蛋白质(如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等)，这些胆红素称为旁路胆红素(bypassbilirubin)，约占总胆红素15％～20％。4/20/20237黄疸医学知识培训第7页二、胆红素正常代谢上述形成胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素(unconjugatedbilirubin，UCB)，与血清清蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。非结合胆红素经过血循环运输至肝后，与清蛋白分离并经Disse间隙被肝细胞所摄取，在肝细胞内和Y、Z两种载体蛋白结合，并被运输至肝细胞光面内质网微粒体部分，经葡萄糖醛酸转移酶催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素(conjugatedbilirubin，CB)。结合胆红素为水溶性，可经过肾小球滤过从尿中排出。4/20/20238黄疸医学知识培训第8页二、胆红素正常代谢结合胆红素从肝细胞经胆管排人肠道后，在回肠末端及结肠经细菌酶分解与还原作用，形成尿胆原(总量为68～473umol1)。尿胆原大部分从粪便排出，称为粪胆原。小部分(约10％～20％)经肠道吸收，经过门静脉血回到肝内，其中大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓“胆红素肠肝循环”。被吸收回肝小部分尿胆原经体循环由肾排出体外，每日不超出6．8umol(4mg)。4/20/20239黄疸医学知识培训第9页二、胆红素正常代谢正常情况下，胆红素进入与离开血循环境保护持动态平衡，故血中胆红素浓度保持相对恒定，总胆红素(TB)1．7～17．1umol1／L(0．1～1．0mg／d1)，其中CB0～3．42umol／I。(0～0．2mg／d1)，UCB1．7～13．68umol／I。(0．1～0．8mg／d1)。4/20/202310黄疸医学知识培训第10页二、胆红素正常代谢4/20/202311黄疸医学知识培训第11页三、分类1．按病因学分类(1)溶血性黄疸(2)肝细胞性黄疸(3)胆汁淤积性黄疸(旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸)(4)先天性非溶血性黄疸以前三类最为多见，第四类较罕见。2．按胆红素性质分类(1)以UCB增高为主黄疸；(2)以CB增高为主黄疸。4/20/202312黄疸医学知识培训第12页四、病因、发生机制和临床表现(一)溶血性黄疸

1．病因和发病机制凡能引发溶血疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性取得性溶血性贫血，如本身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不一样血型输血后溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引发溶血。因为大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超出肝细胞摄取、结合与排泌能力。另首先，因为溶血造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物毒性作用，减弱了肝细胞对胆红素代谢功效，使非结合胆红素在血中潴留，超出正常水平而出现黄疸。4/20/202313黄疸医学知识培训第13页四、病因、发生机制和临床表现4/20/202314黄疸医学知识培训第14页四、病因、发生机制和临床表现

2．临床表现普通黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其它症状主要为原发病表现。急性溶血时可有发烧、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不一样程度贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功效衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外还有脾肿大。4/20/202315黄疸医学知识培训第15页四、病因、发生机制和临床表现3．试验室检验

血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常。因为血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆原随之增加，粪色加深。肠内尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。因为缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检验除贫血外还有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。4/20/202316黄疸医学知识培训第16页四、病因、发生机制和临床表现(二)肝细胞性黄疸1．病因和发病机制各种使肝细胞严重损害疾病均可造成黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。因为肝细胞损伤致肝细胞对胆红素摄取、结合功效降低，因而血中UCB增加。而未受损肝细胞仍能将部分UCB转变为CB。CB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则因为毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫，炎性细胞浸润或胆栓阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。4/20/202317黄疸医学知识培训第17页四、病因、发生机制和临床表现4/20/202318黄疸医学知识培训第18页四、病因、发生机制和临床表现2．临床表现皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其它为肝脏原发病表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。3．试验室检验血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功效障碍而增高。另外，血液生化检验有不一样程度肝功效损害。4/20/202319黄疸医学知识培训第19页四、病因、发生机制和临床表现(三)胆汁淤积性黄疸1．病因和发病机制胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)。后者见于病毒性肝炎、药品性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲基睾丸酮和口服避孕药等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引发。因为胆道阻塞，阻塞上方压力升高，胆管扩张，最终造成小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入血。另外肝内胆汁淤积有些并非由机械原因引发，而是因为胆汁分泌功效障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩而流量降低，造成胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。4/20/202320黄疸医学知识培训第20页四、病因、发生机制和临床表现4/20/202321黄疸医学知识培训第21页四、病因、发生机制和临床表现2．临床表现皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。3．试验室检验血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环路径被阻断，故尿胆原及粪胆素降低或阙如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。4/20/202322黄疸医学知识培训第22页四、病因、发生机制和临床表现(四)先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺点所致黄疸，本组疾病临床上少见1．GiIbert综合征系由肝细胞摄取UCB功效障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，肝功效也正常。2．Dubin-Johnson综合征系由肝细胞对CB及一些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)向毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生黄疸。3．CrigIer-Najjar综合征系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB，造成血中UCB增多而出现黄疸，本病因为血中UCB甚高，故可产生核黄疸(nuclearjaundice)，见于新生儿，预后极差。4．Rotor综合征系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性缺点致血中胆红素增高而出现黄疸。4/20/202323黄疸医学知识培训第23页四、病因、发生机制和临床表现溶血性黄疸普通黄疸程度较轻，慢性溶血者黄疸呈波动性，临床症状较轻，诊疗无大困难。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸判别常有一定困难，胆红素升高类型与血清酶学改变分析最为关键。应尤其注意直接胆红素与总胆红素比值，胆汁淤积性黄疸比值多在60％以上，甚至高达80％以上，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重合。血清酶学检验项目繁多，前者反应肝细胞损害严重程度(ALT、AST等)，而后者反应胆管阻塞(ALP、5INT和GT)，但二者亦有重合或缺乏明确界限。所以，需要在此基础上选择适当影像学检验、其它血清学试验甚至活体组织学检验等检验办法。4/20/202324黄疸医学知识培训第24页五、辅助检验1．B型超声波检验对肝脏大小、形态、肝内有没有占位性病变、胆囊大小及胆道系统有没有结石及扩张、脾脏有没有肿大、胰腺有没有病变等有较大帮助。2．x线检验腹部平片可发觉胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发觉胆管结石，并可判断胆囊收缩功效及胆管有没有扩张。3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(EROP)可经过内镜直接观察壶腹区与乳头部有没有病变，可经造影区分肝外或肝内胆管阻塞部位。也可了解胰腺有没有病变。4/20/202325黄疸医学知识培训第25页五、辅助检验4．经皮肝穿刺胆管造影(PTC)能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解。5．上腹部CT扫描对显示肝、胆、胰等病变及判别引发黄疸疾病较有帮助。6．磁共振成像(MRI)对肝脏良恶性肿瘤判别优于CT，诊疗胆管扩张不比CT优越，但诊疗胆石相当敏感。7．放射性核素检验应用”。金或”锝肝扫描可了解肝有没有占位性病变，用”’碘玫瑰红扫描对判别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定帮助。4/20/202326黄疸医学知识培训第26页五、辅助检验8．磁共振胰胆管造影(MROP)是利用水成像原理进行一个非介人性胰胆管成像技术。因胆管系统内胆汁属于相对静止液体，所以MRCP可清楚显示胆管系统形态结构。是一个无创性胆管显像技术，对各种原因引发梗阻性黄疸胆道扩张情况能够作出比较客观诊疗。它操作简单、安全、无创、无须使用造影剂、不需要进行术前准备，尤其适合用于B超或CT有阳性发觉，但又不能明确诊疗普通情况较差患者。9．肝穿刺活检及腹腔镜检验对疑难黄疸病例诊疗有主要帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功效不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。4/20/202327黄疸医学知识培训第27页六、伴随症状

1．黄疸伴发烧见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发烧而后出现黄疸。

2．黄疸伴上腹猛烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提醒急性化脓性胆管炎。连续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。显著肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝大不显著，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。4/20/202328黄疸医学知识培训第28页六、伴随症状4．伴胆囊肿大者，提醒胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。5．伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引发溶血性贫血及淋巴瘤等。6．伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。4/20/202329黄疸医学知识培训第29页项目

溶血性

肝细胞性

胆汁瘀积性

TB

增加

增加

增加

CB

正常

增加

显著增加

CB/TB

<15-20%

>30-40%

>50-60%

尿胆红素

－

＋

＋＋

尿胆原

增加

轻度增加

降低或缺如

ALT、AST

正常

显著增高

可增高

ALP