痉挛状态的评定和治疗专家讲座

痉挛状态评定和治疗崔利华痉挛状态的评定和治疗第1页痉挛是感觉运动系统功效障碍，其特征是速度依赖性肌张力增高并伴随腱反射亢进，是肌肉牵张反射亢进所致，也是运动神经元损伤表现之一。上运动神经元病变还表现有屈肌反射释放、肌力下降及动作拙笨等。痉挛状态的评定和治疗第2页痉挛是上运动神经元综合征主要“阳性”体征，其可限制患者运动而造成功效障碍。肌肉无力和动作拙笨等上运动神经元综合征“阴性”体征也无一例外地影响患者功效。痉挛状态的评定和治疗第3页痉挛产生机制抑制性输入降低失神经超敏感运动神经元树突缩短或后根传入纤维侧突芽生痉挛状态的评定和治疗第4页脑卒中后肢体痉挛模式上肢：肩关节：内收内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈曲手指关节：屈曲下肢：髋关节：内收内旋膝关节：伸展踝关节：跖屈内翻足趾关节：屈曲痉挛状态的评定和治疗第5页造成痉挛加重原因疼痛炎症心理情况：兴奋、焦虑、喜悦、愤恨等膀胱或直肠充盈机械原因：过紧衣服或鞋子皮肤损伤痉挛状态的评定和治疗第6页痉挛评价痉挛状态的评定和治疗第7页改良Ashworth量表改良Ashworth量表（ModifiedAshworthScale,MAS)。该表将肌张力分为0-4级，使痉挛评定由定性转为定量。痉挛状态的评定和治疗第8页0：无肌张力增高Ⅰ：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时在ROM之末时展现最小阻力或出现突然卡住和放松Ⅰ+：肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM后50%均展现最小阻力。痉挛状态的评定和治疗第9页Ⅱ：肌张力较显著增加，经过ROM大部分时，即张力显著增加，但受累部分仍能轻易地移动Ⅲ：肌张力严重增高，被动运动困难Ⅳ：强直，受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动痉挛状态的评定和治疗第10页髋内收肌张力量表该量表是评定髋内收肌群特异性量表，主要用于内收肌张力高患者治疗前后肌张力改变评定，包含0-4个等级。痉挛状态的评定和治疗第11页髋内收肌群张力分级评定表（AductorToneRating）0肌张力不增加1肌张力增加，髋关节在一个人帮助下很轻易外展到45o2髋关节在一个人帮助下少许用力能够外展到45o3髋关节在一个人帮助下中度用力能够外展到45o4需要2个人才能将髋关节外展到45o痉挛状态的评定和治疗第12页临床痉挛指数

（ClinicSpasticityIndex,CSI)20世纪80年代，加拿大学者Levin和Hui-Chan依据临床实际应用，提出了一个定量评定痉挛量表，包含3个方面：腱反射、肌张力及阵挛，当前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛评定。痉挛状态的评定和治疗第13页评分标准：腱反射：0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进痉挛状态的评定和治疗第14页肌张力：0分：无阻力（软瘫）2分：阻力降低（低张力）4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力中度增加阵挛：1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛连续超出30秒痉挛状态的评定和治疗第15页结果判断0-6分：无痉挛7-9分：轻度痉挛10-12分：中度痉挛13-16分：重度痉挛举例：若用于踝关节，评定内容则包含跟腱反射、小腿三头肌肌张力、踝阵挛。痉挛状态的评定和治疗第16页Oswestry等级量表主要用于评价肌张力级别，经过运动功效综合评定，了解患者功效情况。童死也考虑到姿势反射以及脑干、脊髓对肌张力影响。痉挛状态的评定和治疗第17页Oswestry等级量表0仅有肌痉挛不能活动。肌担心性反射或脊反射存在1严重肌痉挛活动非常困难。肢体仅呈痉挛协同模式，肢体仅呈总体屈曲状态。2严重痉挛活动困难。呈显著痉挛协同模式，可存在屈曲和伸展两种状态。患者可屈曲处于伸展位置肢体及伸展处于屈曲位置肢体，有或无近端关节活动痉挛状态的评定和治疗第18页Oswestry等级量表（续）3中度痉挛可活动，呈痉挛模式，在远端关节（踝关节或腕关节）存在小范围活动4轻度痉挛肢体在抗阻运动或身体其它部位用力时，远端关节可在较大范围中活动5无痉挛活动正常。不存在痉挛模式痉挛状态的评定和治疗第19页Penn痉挛频率量表用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现频率，了解患者痉挛程度。有利于治疗前后对比。0分：无痉挛1分：轻度痉挛，可由刺激引发2分：每小时痉挛出现1次3分：每小时痉挛出现>1次4分：每小时痉挛出现>10次痉挛状态的评定和治疗第20页天天痉挛频率量表（SpasmFrequencyScale）适合用于天天痉挛频率评定。0：无痉挛1：天天有1次痉挛2：天天有1-5次痉挛3：天天有5-9次痉挛4：天天有10次以上痉挛痉挛状态的评定和治疗第21页治疗痉挛方法良肢位运动疗法口服药品局部用药鞘内注射巴氯酚物理治疗矫形器应用外科治疗痉挛状态的评定和治疗第22页医生应该考虑问题是否引发功效障碍是否影响夜间睡眠是否引发疼痛是否掩盖了其它并发症痉挛治疗利弊选择何种治疗病人要求是否现实怎样评价治疗效果痉挛状态的评定和治疗第23页良肢位给患者提供一个稳定、舒适体位缓解肢体痉挛预防褥疮和关节挛缩等现象发生痉挛状态的评定和治疗第24页脑卒中后肢体痉挛模式上肢：肩关节：内收内旋肘关节：屈曲前臂：旋前腕关节：屈曲手指关节：屈曲下肢：髋关节：内收内旋膝关节：伸展踝关节：跖屈内翻足趾关节：屈曲痉挛状态的评定和治疗第25页仰卧位脑血管病康复治疗痉挛状态的评定和治疗第26页患侧卧位脑血管病康复治疗痉挛状态的评定和治疗第27页健侧卧位脑血管病康复治疗痉挛状态的评定和治疗第28页床上坐位脑血管病康复治疗痉挛状态的评定和治疗第29页床上坐位脑血管病康复治疗痉挛状态的评定和治疗第30页运动疗法被动牵拉暂缓痉挛保持痉挛肌群肌纤维长度维持关节活动范围预防关节挛缩变形痉挛状态的评定和治疗第31页关节负重患者躯干或肢体关节在外力或本身肢体重力下，关节间隙变窄，从而激化了关节内感受器，引发关节周围肌肉收缩，到达稳定关节目标，而长时间关节负重又有缓解痉挛作用。包含上肢负重训练和下肢负重训练。痉挛状态的评定和治疗第32页局部缓解痉挛手法肌腱挤压法：经过皮肤、肌梭等感受器作用，引发Golji腱器兴奋，激发抑制反应，从而使痉挛肌肉张力降低，肌肉松弛。痉挛状态的评定和治疗第33页轻刷法：刺激拮抗肌收缩，交互抑制主动肌痉挛。振动法：是一个连续、快速刺激。普通作用于肌腹或肌腱部位，引发拮抗肌收缩，从而对应地缓解了主动肌痉挛程度。痉挛状态的评定和治疗第34页口服药品痉挛状态的评定和治疗第35页巴氯酚（baclofen）

巴氯芬是一个GABA激动剂,主要与脊髓GABA2B受体结合,降低兴奋性神经递质和P物质释放,改进阵挛、降低屈肌痉挛发作频率和增加ROM,从而改进功效。痉挛状态的评定和治疗第36页药代动力学口服，为胃肠道快速吸收。半衰期3-4h（脑卒中病人为2.78-6.6h）达峰时间较长。与血清蛋白结合率为30%血药浓度为80~400g/L。口服后仅小部分代谢为活化物质，72h内药品以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝内代谢。痉挛状态的评定和治疗第37页临床应用用于脊髓损伤，多发性硬化等（比如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态。剂量应个体化，成人5mg×3/d，3天调整一次剂量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从2.5mg×3/d开始。剂量不应超出80mg/d痉挛状态的评定和治疗第38页副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNS抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功效时，考虑停药，另外，尚可有低血压，癫痫发作等；在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，快速由胃肠道排除药品，快速由静脉注射毒扁豆碱有利于症状恢复。痉挛状态的评定和治疗第39页注意事项：有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功效障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药品；酒精能增加药品抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药品作用；本药能增强抗高血压药品作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。妊娠妇女必要时用，早期最好不用。停药要慢防止反跳作用。痉挛状态的评定和治疗第40页替扎尼定（tizanidine）是咪唑啉（imidazoline），可乐宁衍生物，是中枢α2去甲肾上腺素激动剂。能预防从脊髓中间神经元（interneuron）突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸抑制作用。替扎尼定短期作用不能显著降低患者痉挛和阵挛(Ashworth量表评定),但其长久作用能改进痉挛和阵挛。痉挛状态的评定和治疗第41页有研究报道替扎尼定引发肌无力比巴氯芬和地西泮少,其降低肌张力作用与巴氯芬相同,并优于地西泮。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用很好。巴氯芬和替扎尼定有协同作用。痉挛状态的评定和治疗第42页替扎尼定盐酸盐是一个口服短效药品,首关去除快,血浆浓度在1～2h后达峰,半衰期为2.5h,3～6h后疗效和副反应消失。使用方法：4mg/日起，逐步加量，天天平均维持剂量为18～24mg,最大提议剂量为天天36mg。潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定时测肝功。痉挛状态的评定和治疗第43页地西泮（diazepam）

GABAA协同剂，主要作用于脑干和脊髓水平,增加GABA和GABA2A受体复合体亲合性,造成突触前抑制,减小单突触和多突触反射,从而增加ROM,降低反射亢进、痛性痉挛和焦虑。地西泮半衰期为20～80h且形成延长功效活性代谢产物。痉挛状态的评定和治疗第44页在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。治疗剂量5~40mg/d潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。巴氯芬或替扎尼定能增加其镇静和中枢抑制作用,适用时应严密监控。痉挛状态的评定和治疗第45页丹曲林（dantrolene）它影响骨骼肌肌浆网钙释放,从而降低肌肉收缩,降低肌张力,降低肌阵挛和肌肉痉挛。对心肌和平滑肌无显著作用，原因不明。用于症状性缓解，尤其是阵挛，在全部病因UMN综合征时。对脑瘫和脑外伤引发痉挛尤为有效。痉挛状态的评定和治疗第46页治疗剂量范围75~400mg/d，成人开始25mg/d，慢增量至100mg/qid。潜在副作用：肌无力，尤其是力量处于最差时肝中毒（<1%），肝病时要注意，妇女大于30岁，剂量>300mg/d，服用过60天时易发生，要用前，用后定时检验肝功CNS副作用少，可有昏睡。痉挛状态的评定和治疗第47页乙哌立松(EperisoneHydrochloride)为中枢性骨胳肌松弛剂,作用于单突触与多突触反射,对α、γ神经元都有抑制作用,可使肌梭兴奋性降低。治疗剂量150mg-300mg/d潜在副作用有肌肉过分松弛，胃病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡痉挛状态的评定和治疗第48页几个抗痉挛状态药品特征比较

药品剂量作用部位副作用疗效巴氯芬(baclofen)15mg/d，逐步调增至80mg，要个体化抑制脊髓天门冬酸，谷氨酸释放，降低单多突触传导头晕、嗜睡、恶心、口干脊髓损伤（SCI）复发性硬化（MS）卒中（CVD）稍差脑瘫（CP）地西泮(diazepam)开始4mg/d最大40mg/d在脊髓水平增加突触前抑制降低单、多触突传导嗜睡、困倦、共济失调，依赖性，撤药综合征SCI、MS、CVD与CP丹曲林(dantrolene)20~50mg/d最大400-600mg/d降低钙流穿越骨骼肌，肌质网使肌膜兴奋性降低和松解骨骼肌收缩乏力、腹泻恶心、头晕致死肝炎，治疗剂量即有全身无力SCI、CVD、CP替扎尼定(tizanidine)由4mg/d开始逐步调量至24mg/d含有对脊髓和超脊髓α2肾上腺素触受体协同作用，抑制天门冬氨酸释放嗜睡低血压，疲乏，直立性低血压。脑与脊髓性痉挛乙哌立松(myonol)100mg×3/d抑制r-运动神经元自发冲动，抑制肌梭传入冲动，使骨骼张力下降肌肉过分松弛，胃病、恶心、厌食、脑骨、嗜睡CVD脊髓病变，脑外伤痉挛状态的评定和治疗第49页局部用药痉挛状态的评定和治疗第50页酚、乙醇注射疗法确定运动点常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27号，聚四氟乙烯（teflon）包裹单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流<1mA仍有肌收缩时：迟缓注入酚或乙醇2~5ml，普通数分钟即可见效。痉挛状态的评定和治疗第51页诊疗性神经阻滞，用于评定痉挛严重度；测定残缺或功效丧失责任肌肉；判别是挛缩还是痉挛；预测对神经松解术或肉毒毒素A注射效果，设计治疗。痉挛状态的评定和治疗第52页用作为感觉运动周围神经松解术；运动神经阻滞。在马蹄内翻足（踝跖屈肌与内翻肌痉挛）可用腘窝部胫神经阻滞。如仅有踝跖屈肌痉挛，则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动支阻滞。痉挛状态的评定和治疗第53页目标：较长时间降低肌张力，便于完成康复，功效性再训练预防挛缩酚较乙醇更为惯用，因乙醇易发生感觉异常1%~7%酚可使轴束与髓鞘中蛋白失去其自然性5%酚可使神经严重损伤，引发肌肉萎缩，有一过性感觉丧失小于1%酚含有可逆性麻醉性质，有效作用时间数周至数月痉挛状态的评定和治疗第54页副作用剂量应用小于20ml，不然系统性吸收：发作、虚脱、心脏失律注射处常有疼痛烧灼感，对应用抗凝血剂病人要注意出血等在混合感觉运动神经阻滞时感觉异常可达32%，数日或数周即好可用阿米替林，卡马西平，加马喷丁治疗痉挛状态的评定和治疗第55页肉毒毒素（BTX）疗法介绍：由革兰阳性厌氧细菌，肉毒梭菌产生细菌外毒素。可分为A~G7型。在美国上世纪70年代，BTXA即用于临床，1980年FDA同意上市。我国兰州生物制品研究所研制成功称CBTX-A（1993），1997年已上市。在欧洲有不一样效能BTX，B与F型。痉挛状态的评定和治疗第56页BTX作用机制BTXA是一个合成单一多肽链，分子量150000d，经蛋白水解成为活化双链结构即H与L链，分子量分别为100000与50000开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结束，随即毒素经由受体介导内摄作用进入细胞，L链经由锌-依赖SNAP-25（一个实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放Ach。锌-依赖SNAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡融合。痉挛状态的评定和治疗第57页BTX作用模式阻断乙酰胆碱释放BTX-A与神经元结合BTX-A进入细胞膜神经侧枝芽生重新建立神经连接SNARE复合体痉挛状态的评定和治疗第58页BTXA临床应用稀释毒素，浓度为25~100U/ml，计1~4ml，用22号针头和结核菌素针管常规消毒，以EMG确定注射点用聚四氟乙烯（teflon）针头迟缓注射药品痉挛状态的评定和治疗第59页注射方法：体表标志痉挛状态的评定和治疗第60页超声定位痉挛状态的评定和治疗第61页肌电定位痉挛状态的评定和治疗第62页制剂：单位是“U”是腹腔内注射致鼠急性中毒试验LD50美国Botox100U/支（40/ng）日本产CS-BOT15.2U/ng英国产Dysport500U/支3~5UDysport=1UBotox我国CBTXA110~150/(25U/ng)痉挛状态的评定和治疗第63页BTXA应用剂量还未规范化，应个体化，医师经验决定每次剂量可达400U或更高，致死量为3000U以下，儿童6~8U/kg体重在注射处毒素可向周围扩散（低浓度）影响邻近肌肉功效，故药量宜小，不要太稀释，便于毒素与N-M接头结合。治疗斜颈时可有吞咽肌力弱作用可连续3~4个月痉挛状态的评定和治疗第64页BTXA应用（续）BTXA注射后，应用ES或活动注射肌肉，可增强注射作用BTXA注射后假如无反应（如原来有反应）要想到对毒素发生抗体可能（25%）要改换类型（BTXF）BTXA注射，一次不要超出400U，间隔不要短过于3个月，宜与其它如酚等联合应用痉挛状态的评定和治疗第65页痉挛状态的评定和治疗第66页痉挛状态的评定和治疗第67页副作用少，可有出血，碰伤，肌肉疼痛，局部萎缩，流感样全身不适妊娠、喂乳、肌病，重病肌无力，服用氨基糖甙类药，感染，发炎或对药过敏者为禁症血液病，不合作者，相对禁忌应用痉挛状态的评定和治疗第68页神经松解术与注射BTXA比较参数神经松解（酚、酒精）BTXA注射注射点技术异常感觉开始作用时间治疗连续时间治疗间隔病人感觉阶段治疗费用神经（混合性或运动分支）由电刺激严格定位达32%马上6~12月或更长可在二十四小时或更短时间内差些不贵肌肉（优先运动终板）

注射点由EMG或ES确定

无报道

24~72小时

3~4个月

须等3个月

好些

贵痉挛状态的评定和治疗第69页鞘内注射巴氯芬（ITB）上世纪80年代才开始应用口服巴氯芬，脂溶性差，不易经过BBB，经ITB后，CSF中浓度提升，腰段水平4倍于颈段鞘内注射巴氯芬，使在Ia纤维终末摹拟突触前抑制，巴氯芬是GABAB受体协同剂，GABA与此受体结合降低钙流至突触前终末而降低递质量释放。ITB包含病人选择，种植与泵维持痉挛状态的评定和治疗第70页ITB病人选择痉挛状态应是严重；对口服药品反应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞等；对ITB巨丸剂量呈阳性反应（给药试验）；体积大，腹部可装泵；普通病后一年才做；由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做痉挛状态的评定和治疗第71页ITB巨丸给药试验

将本试验目标，一切事项向病人或保护人说清开始：50g（普通注射后0.5~1小时作用开始，4小时达高峰，连续8小时或更长，Ashworth量表减降1~2级）。如临床反应不定：二十四小时后再注射75g，如临床反应仍不满意再二十四小时后再注射100g，如再反应不良，即不宜应用ITB痉挛状态的评定和治疗第72页ITB泵

泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；直径为7.6cm，由锂电池供电。泵内有1个药品贮藏器，插进Huber针头贮药；有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药品容量用；泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。痉挛状态的评定和治疗第73页ITB泵维持（1）在种植后头60天，二十四小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量，之后依据痉挛程度，副作用调整剂量，要个体化。脑源性痉挛状态可增加5%~15%剂量在种植60天后，剂量要小，但能起作用。20%药品可夜间输入ITB在脊髓损伤时为22~1400g/日，如此可达24个月痉挛状态的评定和治疗第74页ITB泵维持（2）每隔4~12周须再次灌满药没能按时灌泵可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬缓解症状在再灌期间，为了控制症状，可增加剂量5%~20%。在有副作用时剂量可降低10%~20%痉挛状态的评定和治疗第75页ITB泵药副作用嗜睡、发软与眩晕药品过量，可迟缓注射,在急性发作，应减量10%~20%可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应马上停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是反抗剂痉挛状态的评定和治疗第76页ITB并发症对巴氟芬过敏，对副作用不能耐受，药品耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内