安全生产标准化表格汇编

遵义县三合镇奇鑫采石场安全标准化基础表格汇编2010年12月目录一、安全生产方针与目标 错误！未定义书签。安全生产方针审查记录表 错误！未定义书签。安全生产目标与指标实现检查记录 错误！未定义书签。二、安全生产法律法规与其他要求 错误！未定义书签。安全意识提升计划跟踪记录 错误！未定义书签。员工安全意识抽样调查表 错误！未定义书签。档案室资料借阅台帐 错误！未定义书签。法律法规与其他要求和制度变化台帐 错误！未定义书签。三、安全生产组织保障 错误！未定义书签。安全生产规章制度评审表 错误！未定义书签。安全生产责任制评审与修订登记台帐 错误！未定义书签。安全生产会议纪要 错误！未定义书签。文件资料记录档案归档台帐 错误！未定义书签。外部安全投诉记录台帐 错误！未定义书签。供应商基本情况表 错误！未定义书签。合格供应商审批表 错误！未定义书签。合格承包商审批表 错误！未定义书签。承包商服务过程检查记录 错误！未定义书签。安全认可与奖励审批表 错误！未定义书签。四、风险管理 错误！未定义书签。危险源辨识关键任务清单 错误！未定义书签。岗位工作任务风险单 错误！未定义书签。关键任务作业指导书清单 错误！未定义书签。任务观察记录表 错误！未定义书签。五、安全教育与培训 错误！未定义书签。三级安全教育登记卡 错误！未定义书签。员工安全学习培训记录 错误！未定义书签。员工安全学习培训签到表 错误！未定义书签。六、生产工艺系统安全管理 错误！未定义书签。供配电系统巡检记录表 错误！未定义书签。空气压缩机日常检查及运行记录 错误！未定义书签。七、设备设施安全管理 错误！未定义书签。设备安装、调试、验收记录表 错误！未定义书签。设备故障（缺陷）记录表 错误！未定义书签。设备报废申请单 错误！未定义书签。设备润滑记录表 错误！未定义书签。设备设施检查维修记录 错误！未定义书签。设备设施维护保养记录 错误！未定义书签。设备异常情况登记表 错误！未定义书签。八、作业现场安全管理 错误！未定义书签。爆 破 记 录 表 错误！未定义书签。爆破器材领取记录 错误！未定义书签。爆破器材退库记录 错误！未定义书签。交 接 班 记 录 错误！未定义书签。劳动防护用品领用登记表 错误！未定义书签。员工职业卫生监护档案 错误！未定义书签。职业健康安全检查表 错误！未定义书签。九、安全投入与工伤保险 错误！未定义书签。安全投入费用计划表 错误！未定义书签。十、检查、处理与应急 错误！未定义书签。安全巡检自查自纠记录 错误！未定义书签。安全隐患整改通知单 错误！未定义书签。安全隐患整改治理情况台帐 错误！未定义书签。班组安全生产常规检查表 错误！未定义书签。矿山安全生产日志 错误！未定义书签。纠正与预防措施实施记录 错误！未定义书签。纠正与预防措施实施跟踪表 错误！未定义书签。应急救援系统评审表 错误！未定义书签。十一、事故、事件报告与调查 错误！未定义书签。事故、事件报告登记表 错误！未定义书签。事故、事件调查报告书 错误！未定义书签。事故、事件统计台帐（含工余） 错误！未定义书签。十二、绩效测量与评 错误！未定义书签。安全绩效监测内容与计划表 错误！未定义书签。＞安全生产方针与目标da安全生产方针审查记录表会议地点矿山办公室会议时间2010.12.03主持人罗红会参加会议人员情况姓名职务姓名职务姓名职务罗红会主要负责人刘曼群安全管理员张继刚爆破员母大刚爆破员黄安刚挖机工审查意见经过大家审查，确定我万安全生产方针：“安全第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改进”安全生产领导小组意见同意签字：罗红会日期：2010年12月03日矿山负责人意见同意签字：罗红会日期：2010年12月04日备注安全生产目标与指标实现检查记录部门名称：安全生产领导小组 部门负责人：罗红会指标年度半年 检查人罗红会 检查时间 201件05月28日预期指标指标实现杜绝车辆、机械事故、放炮、火灾、环境污染等重大事故未发生重大事故事故损失控制在万元产值小于10元未发生事故，未造成经济损失白力工时伤害率小于20和白力工时死亡率为0未发生伤亡事故隐患整改率为100%达到80%检查评价:、安全生产法律法规与其他要求da安全意识提升计划跟踪记录项目名称员工法律法规意识跟踪人罗红会跟踪目标了解员工法律法规意识增强情况跟踪时间段2010.12--2011.05跟踪内容.对《员工安全法律法规意识教育制度》的理解和认识.对相关法律法规的认知和掌握情况.对最新发布的法律法规的了解情况.对相关法律法规的遵守情况跟踪结果.对《员工安全法律法规意识教育制度》有一定的理解和认识，但理解和认识的深度不够.对常用的法律法规有f程度的认识和掌握，但不够不全.对最新颁布的法律法规了解时间滞后.对法律法规的遵守情况普遍提高评价应该进一步加强教育和培训，加大法律法规的宣传力度，提供各种途径获取相关的法律法规知识评价人：罗红会日期：201件05月08日员工安全意识抽样调查表员工岗位安全管理员 调查时间 2011.05.08 调查部门 安全生产领导小组 调查人 罗红会题目回答评价我矿的安全生产方针是什么回答止确我矿的安全生产目标是什么回咨基本正确安全生产的主体法是什么回答止确安全生产的专门法规后哪些回答/、完整安全生产的专门法律有哪些回答/、完整安全生产的行政法规后哪些回答/、完整安全生产的国家标准与行业标准有哪些回答/、完整对部分法律法规的理解程度回答/、完整调查总评档案室资料借阅台帐日期档案编号资料名称密级借阅人归还时间备注2011.1.2开采方案设计刘曼群2011.1.52011.1.3安全预评价母大刚2011.1.52011.2.1金属非金属矿山安全规程黄安刚2011.2.62011.2.3安全生产法罗红会2011.2.82011.3.5职业病防治法张继刚2011.3.82011.4.10小型露天采石场安全生产暂行规定罗红会2011.4.20法律法规与其他要求和制度变化台帐日期名称版本号新版本号变更日期归属备注注：归属指属于“法律法规、行业标准、地方法规或企业制度”中的一种三、安全生产组织保障安全生产规章制度评审表制度名称安全生产方针管理制度评审部门安全生产领导小组主评审人罗红会评审原因，口新建；口修订；口废除；口其它其他评审人员刘曼群张继评审意见根据有关建议修改完善后定稿签字：刘曼群 日期：201即12月15日主管领导意见签字： 日期： 年月日矿山负责人意见签字：罗红会 日期： 201件12月15日安全生产责任制评审与修订登记台帐日期责任制名称评审结论修订版本修订概要执行日期2010.11.3主要负责人安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3矿长安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3班组长安全生产责任制合格2011.1.12010.11.3安全员安全生产责任制合格2011.1.1安全生产会议纪要会议主题加强安全生产管理，杜绝违章作业日期2010.12.10会议地点矿区办公会议室 会议主持人 罗红会类别参会部门或人员相关部门及人员会议主要内容加强安全生产管理，强化班组长现场的安全监管职责，千方百计杜绝违章作业，发现违章作业即重罚。会议总结加强管理，控制违章负责人签字：罗红会 日期：201吓12月10日文件资料记录档案归档台帐归档日期档案编号档案名称密级类别报送单位/人备注2010.12.25WJ-1文件档案刘曼群2010.12.25WJ-2文件档案刘曼群2010.12.25WJ-3文件档案刘曼群2010.12.25WJ-4文件档案刘曼群2010.12.25WJ-5文件档案刘曼群2010.12.25WJ-6文件档案刘曼群注：类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。外部安全投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处理状态处理完成日期备注已处理未处理处理中忽略12345678910供应商基本情况表供应商名称**正山机械厂 联系人 ***电话***地 址**哨**■**B***邮编***产品名称铲车供应商简介产品生产能力评估产品生产能力较强质量保障体系情况质量保障体系情况完善

合格供应商审批表编号001有效期201件12月31日供应商名称**班山机械厂供应产品铲车供应商负责人***联系方■式***安全表现安全表现良好，供应商的生产能力较强及能力评估批准同意**恒山机械厂为合格供应商思见批准人：罗红会日期：201(#12月8日合格承包商审批表编号001承包期限2010.12.31--2011.12.31承包商名称***承包产品露天采剥劳务承包商负责人***联系方■式***安全表现**狭包商表现良好批准意见同意**4位为合格的承包商批准人：罗红会日期：2010年12月5日

承包商服务过程检查记录承包商***检查日期201件2月8日检查内容检查承包商的工作过程及工作现状服务评价基本符合要求承包方签字： ***

安全认可与奖励审批表姓名母大刚性别男F龄**工种爆破所在单位本矿□二龄**文化程度初中申请奖励的原因（事迹）改变了原来的爆破顺序，由原来的掏心爆破改变为自上而卜的台阶式爆破所在班组或部门意见同意给予奖励签字：张继刚 日期：201年2月10日安全主管部门意见签字：日期： 年月日矿山负责人意 见同意奖励现金100%签字：罗红会 日期：2011年2月10日四、风险管理四、风险管理危险源辨识关键任务清单编辑部门: km： mr分数说明：0=没有1=低2=中等3=高4=非常高（高于15分的得分为关键任务）所有的任务清单将来的可能性过去的经验合法性/危险性分析总分这个任务聿也一个1川与 1作业指导书/操作惯例吗？必要的话谁负责这个作业指导书/操作惯例任务的某些可能导致任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等伤害可能性损失可能性污染可能性伤害损失污染未遂重复率危险任务新的或法定要求

岗位工作任务风险单任务名称采剥岗位采剥作业地点采场风险数量5工作任务风险信息厅P风险类别风险简述风险等级1高处坠落在边坡，工作平台边缘进行采剥作业，可能发生高处坠落m2物体打出在采场内进行采剥作业，可能造成边坡的浮石伤人等m3机械伤害在使用挖机等进行采剥作业时，使用和管理/、当，可能造成机械伤害n4触电伤害在采剥作业过程中，可能接触各种带电的线体，可能造成触电伤害n5粉尘危害在采剥作业过程中，可能产生大量的粉尘，如不采取措施，将造成粉尘伤害n6环境描述关键任务作业指导书清单厅p编号作业指导书名称所属岗位执行日期册数备注101爆破作业指导书爆破工2010.12.101202钻孔作业指导书钻工2010.12.101345678910任务观察记录表任务： 钻孔部门： 安全生产领导小组日期： 2010.12.28观察时间：2010.12.28人员（观察者）：罗红会人贝（被观涂若）：母人刚任务观察类别： 全面观察口V 局部观察口观察理由1、新员工5、表现优秀2、表现差6、缺乏能力3、冒险者7、计划观察4、事件（受伤）8、事件（损害）评估1评估内容是/否评估说明2依从正确的安全步骤是按照正确的步骤进行3使用正确的工具是使用完好的钻机作业4使用正确的个人防护用品否未佩戴齐全5作业现场安全是未系安全带6考虑了其它作业人员安全健康的影响是符合7工作秩序且整洁否不整洁8风险已经识别是概述建议建议是/否责任人员签名时间编写新的作业指导书否修改现有的作业指导书是罗红会2010.12.30制定新的标准是罗红会2010.12.30修理设备或更换设备否改善作业环境是罗红会2010.12.30对员工进行培训是罗红会2010.12.30进行人机工效的研究否观察人员签名：罗红会被观察人员签名：母大刚五、安全教育与培训三级安全教育登记卡姓名母大刚性别男出生***年***月文化初中工种爆破身份证号码***************进厂日期**年**月**曰家庭地址**■***!■**忸考试成绩70三级安全教育内容矿部安全教育基本内容：1、安全生产的重要意义；2、本企业的安全生产方针和目标；3、安全生产法律法规与其他要求；4、本企业的安全生产管理制度。补充：授课人签名罗红会受培训人签名母大刚培训时间**《P*月**日工区安全教育基本内容：1、本工区概况与安全注意事项；2、工作现场有关管理规定；3、本工种安全操作规程；4、安全防火注意事项；5、火灾/水灾避灾方法和线路。补充：授课人签名刘曼群受培训人签名母大刚培训时间**《P*月**日班组安全教育基本内容：1、岗位操作安全注意事项；2、工器具安全操作注意事项；3、个人劳动防护用品的正确使用。补充：授课人签名张继刚受培训人签名母大刚培训时间**《P*月**日注：本表一式三份，矿部、工区、班组各一份

员工安全学习培训记录培训项目安全生产方针和目标类别部门安全领导小组授课人 罗红会 培训人数5人课时 2小时培训地点培训内容学习和论证我矿的安全生产方针学习和讨论我矿的安全生产目标学习如何能够顺利实现安全生产目标备注

员工安全学习培训签到表姓名签字姓名签字罗红会母大刚刘曼群黄安刚张继刚六、生产工艺系统安全管理供配电系统巡检记录表系统编号巡检员罗红会项目检查内容检查结果低压酉己电柜检查配电屏是否清洁合格电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠合格继电器、交流接触器、断路器、闸力开关是否正常正常控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化不合格指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠合格电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、接触良好合格母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常不合格高压酉己电柜检查操作机构是否灵活合格隔离开关是否触头正常、开合正常合格高压油开关油位是否正常正常母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合格配电屏接地是否正常正常变压器检查外观整体是否完好无损、色标清晰合格绝缘电阻值是否正常、绝缘良好正常零地接线端子是否压接良好、牢固可靠合格母线排否压接良好、牢固可靠合格绝缘子是否整体完好无损合格干燥剂是否有效不合格属施检附设的查门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀不合格通风照明设施是否正常合格绝缘工具是否正常有效合格灭火器是否正常有效不合格线路状况的检查基本合格备注

空气压缩机日常检查及运行记录系统编号巡检员罗红会开机时间2010.12.113:00关机时间2010.12.114:30巡检内容厅P检查项目检查结果备注1供电线路是否完好合格2开机前储气罐输气闸阀是否打开合格3各连接部位是否有漏油、漏气现象合格4仪表板上各仪表是否完好合格5润滑油位是否正常合格6空气滤芯是否清洁完好合格7各连接部包后尤松动现象合格8综合保护装置是否完好合格9自动转换是否正常合格10安全阀调整器动作是否灵敏合格11运行过程中有无异常声音合格12一级排气压力是否正常合格13二级排气温度是否正常合格14曲轴箱内后无异常尸首合格15空气压缩机供气是否正常合格其它事项说明七、设备设施安全管理设备事故调查记录设备名称事故地点发生时间年月日时分操作人员事故责任者事故性质人员伤亡情况事故经过简述：事故原因分析产品名称影响当日产量减产数量停产数量%事故金额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见：矿长：年月日处理意见：矿山负责人：年月日

设备安装、调试、验收记录表设备名称空压机 型号 ***安装位置矿区工业场地南向安装、调试人员张继刚设备安装、调试内容记录：按照说明书的要求首先固定机座，然后接好有关管路，再接通电源，进行全面检查，最后通电试车。验收意见：合格签字：张继刚 日期：**年**月**日

设备故障（缺陷）记录表发现日期发现人故障（缺陷内容）提出故障缺陷日期排除故障（缺陷）日期排除故障（缺陷）措施排除人主管人员2110.12.31张继刚钻机风量小12.312.4进行清理张继刚罗红会

设备报废申请单设备名称钻机编号**型号** 服务时间（月数）26申请单位/人 张继刚报废原因说明该钻机由于使用时间较长，已经无法修复，建议报废。审批意见同意报废签字：罗红会 日期：2010年12月27日

设备润滑记录表设备名称空压机型号**编号**设备润滑情况记录序号日期加油部位润滑油品号加油量(kg)操作人12010.12.14加油孔****张继刚234567891011121314

设备设施检查维修记录设备名称空压机编号**检修人员张继刚检查维修内容厅P检修项目检修结果更换部件数量备注1排气阀损坏排气阀12水气分离器损坏水气分离器13456说明

设备设施维护保养记录设备名称空压机编号**日期维护保养内容水气分离器过滤器冷却器压力阀主电机排气阀1检查检查检查检查检查检查2345678910111213141516171819202122232425262728293031

设备异常情况登记表设备名称空压机型号**时间2010.12.20设备异常情况简述机组油耗大，压缩空气含油量大签名：张继刚日期：201(#12月20日原因分析冷却剂量太多回油管堵塞回油管的安装(与油分高芯底部的跑离)不符合要求机组运行时排气压力太低机组有漏油现象油分离芯破裂冷却剂变质或超期使用签名：张继刚日期：201(#12月20日解决办法检查冷却剂清理回油管检查回油管的安装(与油分高芯底部的跑离)检查机组运行时排气压力检查机组是否漏油检查油分高芯是否完好更换冷却剂签名：张继刚日期：201(#12月20日主管领导意见务必尽快检修，以保证正常生产签名：罗红会日期：201(#12月20日

设备请修单设备名称空压机请修单位本矿请修时间2012.12.20矿山负责人罗红会请修原因机组油耗大，压缩空气含油量大备注八、作业现场安全管理边坡检查表检查类目检查项目检查内容发现问题及不符合内容描述一、基本要求1、边坡管理和检查制度建立健全边坡管理和检查制度。对重点部位或潜在滑坡危险地段应采取有效措施措施不完善2、图纸资料扃卜列边坡图纸和资料1、矿区地质普查或其他地质资料报告2、具有同向切坡面的边坡有滑坡分析报告3、边坡岩体地质结构面分析图4、日常观测、检查记录资料不全，缺分析图，记录不全3、设备和人员配备必要的过坡监测、清理设备和边坡维护人员符合二、现场管理1、边坡检测应由有资质的中介机构对边坡进行定期检测，技术管理部门应及时整理边坡检测资料，指导采场安全生产。技术管理未跟上2、边坡检查边坡检查内容：(1))边坡的边坡面、倾角及边坡参数应合设计要求 ：(2)对采场工作帮应经常性检查，不稳定区段在异常气象条件(如暴雨、暴雪等)过后应及时检查，发现异常应立即处理，并做好检查