股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗

股骨粗隆间骨折临床分型和治疗含山县中医院骨伤一科李仁明

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第1页CompanyLogo前言

股骨粗隆间范围:

股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨颈交界处，也是承受应力最大部位。在股骨颈、干连接内后方形成致密纵行骨板为股骨距。股骨距决定粗隆骨折稳定性。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第2页CompanyLogo

颈干角:120o--135o，但伴随年纪增加，角度会降低，75岁以上者角度多为略小于125度。前倾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四头肌---股骨干内收肌群---股骨干血供:旋股内、外侧动脉网解剖特点：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第3页发病概况粗隆骨折临床非经常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一标准来指导怎样选择手术方式。手术方式选择是依然存在争议话题。当前即使绝大多数病例每个医生都有自己喜欢术式，都能取得良好临床结果，但出现问题病例也并不少见。

与股骨颈骨折相比较而言，粗隆骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件影响，而且他们行动比较困难，更不稳定、粉碎骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比。当粗隆骨折发生在年轻患者，或因为高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，假如受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折并不少见，这是有过教训。

CompanyLogo股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第4页粗隆骨折分型AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为惯用粗隆骨折分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类中心是稳定性概念。稳定骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大骨折块，多个骨折块或者反粗隆骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会因为轴向负荷而产生塌陷。CompanyLogo股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第5页CompanyLogo粗隆间骨折常采取Evans分类：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第6页CompanyLogo粗隆间骨折AO分类：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第7页CompanyLogo粗隆间骨折AO分类：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第8页粗隆骨折治疗粗隆骨折治疗主要目标是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前功效状态，降低并发症。股骨粗隆骨折治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但因为保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。所以，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨粗隆骨折治疗标准是骨折坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无显著不适患者。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第9页保守治疗粗隆骨折有一定保守治疗适应症，包含那些不能行走患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损患者。假如患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一个治疗方法以患者未来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能取得行走能力患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，防止髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第10页手术治疗骨折内固定稳定总体上依赖于五个原因：骨质量、骨折类型、复位情况、内固定选择以及内固定与骨位置。骨折复位对于内固定后稳定非常主要，应该力争到达解剖复位或稳定非解剖复位。总之，复位目标是取得骨折稳定性。复位方法可采取闭合复位或切开复位。不论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。

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1手术方法(Richards)动力髋镙钉

2动力髁镙钉(DCS)

3股骨近端带锁髓内钉(PFN)

4Gammar钉(r钉)

5人工关节置换

6

7单臂外固定架解剖钢板及LISS解剖钢板股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第12页CompanyLogo1.动力髋镙钉(DHS)股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第13页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－DHS加防旋空心钉股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第14页CompanyLogo动力髋镙钉(DHS)--优点：DHS动力髋螺钉主要优点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏情况下亦能有效固定。套筒内滑行机制可防止钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，降低不愈合。4.有加压和滑动双重功效,含有动静加压作用。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第15页CompanyLogoDHS动力髋螺钉缺点：

1.抗旋能力较差，术后常穿丁字鞋或高分子托外固定；

2.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大，影响头颈部血运循环，拆除内固定后易造成骨折发生。3.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能屡次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。4.其颈干角固定为130度或135度，无法依据患者本身实际颈干角进行调整。动力髋镙钉(DHS)--缺点：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第16页CompanyLogo2.动力髁镙钉(DCS)股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第17页CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－DCS固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第18页DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第19页CompanyLogo动力髁镙钉(DCS)--优点：DCS动力髁螺钉主要优点：它可依据骨折详细情况正确选择螺钉入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢靠。DCS螺钉骨折处数量稍多，增加了牢靠性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第20页CompanyLogo3.股骨近端带锁髓内钉(PFN)股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第21页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－PFN固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第22页CompanyLogoPFN固定--优点：

1.钉体直径较小（普通为9mm)，能够不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大尾端--17mm）；

2.PFN近端有一个大约是6度外倾角，外翻角度减小，牵引时无须强内收；

3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；

4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可降低股骨干应力集中；

5.相对创伤小。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第23页CompanyLogoPFN固定--缺点：1、在股骨颈侧正确平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短中、老年妇女，要使这么股骨颈能容纳两枚较粗螺钉（11.5mm股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不停地调整钉子位置，在实施调整过程中，最初复位正确性有可能丢失。同时骨松质保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间骨质轻易退化并有出现股骨头坏死危险。2、因为PFN是弧度大、长度较长髓内钉，故不宜用于股骨干过分前弓患者，因为这么话，髓内钉尖端会压迫、穿出股骨干前方皮质，造成远端骨折。若为此而改变髓内钉位置以纠正尖端错位，这无疑使髓内钉近端太靠近外侧皮质。3、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生技术要求较高。

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第24页CompanyLogo4.Gammar钉股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第25页CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－r钉固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第26页CompanyLogoGammar钉固定--优点：

1.是一个微创髓内固定方法，切口小、创伤小。

2.Gamma钉经过髓内钉和拉力螺钉结合，使股骨上段和股骨颈牢靠结合成一体，经过远端自锁钉固定髓内钉，可预防旋转和短缩移位，固定可靠。

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第27页CompanyLogoGammar钉固定--缺点：

1、抗旋转能力差。

2、Gamma钉外翻角度过大有显著应力集中，轻易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

3、股骨头坏死发生及并发症率高。

4、骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉轻易从股骨头颈切出。

5、Gamma钉主钉粗大尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈血运影响较大。股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第28页Gammar改良--PFNACompanyLogo股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第29页Gammar改良--PFNA股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第30页PFNA旋转刀片优势股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第31页CompanyLogo股骨粗隆下骨折－－PFNA固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第32页CompanyLogo5.人工关节置换股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第33页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－人工关节置换股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第34页CompanyLogo股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第35页CompanyLogo1、年纪在80岁以上；

2、粗隆间骨折粉碎、不稳定；

3、骨质疏松显著，内固定难以有效固定；

4、伤前髋、膝关节无显著活动受限。

5、全身情况能耐受手术治疗。

6、不能长久卧床治疗患者。7、优点：术后早期下地。防止卧床并发症。延长生存时间，改进生活质量。股骨粗隆间骨折人工关节置换手术指征：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第36页CompanyLogo6.单臂外固定架股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第37页CompanyLogo单臂外固定架---粗隆下骨折股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第38页CompanyLogo单臂外固定架---粗隆下骨折股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第39页CompanyLogo单臂外固定架固定主要优点：

手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，普通3月左右。尤其适合用于全身情况较差老年患者，不能耐受较大手术禁忌症者。单臂外固定架固定--优点：股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第40页CompanyLogo单臂外固定架固定--缺点：1.缺点是术后护理工作量大，普通要求出院前指导患者家眷或护理人员怎样换药，预防针道感染，怎样预防下肢血栓形成。2.支架固定不够牢靠，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。3.钉道护理很主要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。4.支架固定不一样程度限制髋关节活动。5.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第41页CompanyLogo７.解剖钢板及LISS解剖钢板股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第42页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－解剖钢板固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第43页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第44页CompanyLogo股骨粗隆间骨折－－LISS钢板固定股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第45页CompanyLogo股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗第46页CompanyLogo股骨近端解剖钢板--优点：股骨近端解剖钢板主要优点：钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上