2023年二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备规定〔一〕多种资料盒规定（资料盒制作）一、文献盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒格式对资料盒标签、目录、文献封面规定如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm×长5.5cm）标签填写阐明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多种三级目录资料装在同一文献盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一种三级目录资料需装多种资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区别，如：M1-7-(4)①。如一种资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整顿资料科室名称。2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文献盒面正中央。盒面小标签简朴填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。文献盒目录用大小宽13cm、长20cm纸打印目录，以黑体三号字列出该文献盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料名称”，然后用四号宋体分别用序号列出详细文献内容，例：资料盒制作目录文献夹封面1、资料盒内文献夹需配封面，用A4纸打印，封面格式阐明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。③项目：为“三级目录内容名称”④文献名称：为“文献内容名称”。⑤目录编号：该文献在该资料盒目录中序号。⑥科别：为资料整顿科室名称。⑦年度：为资料所在年度。资料盒制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文献名称：医师定期考核第一周期文献资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：-资料盒制作资料盒制作文献夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文献名称：医师定期考核第一周期文献资料目录编号：1科别：医务办年度：-二、多种台帐规定综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其她会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分派方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理）12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教导宣传记录本22、院长查房记录本多种台帐规定临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改善记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值汇报登记本多种台帐规定9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教导登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本15.重大突发事件医疗急救记录本16.每月组织本科人员学习院内感染有关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）多种台帐规定临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床途径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非筹划再次手术记录本11、住院超过30日志录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本多种台帐规定医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、汇报单发放记录本4、标本保留、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本级别医院评审目和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检查科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房有关药库通风，除湿，阴凉和必要安全措施登记本9、药物采购制度、入库、验收记录本10、中西药物目录、名称、规格、剂型及药物采购价、药物零售价登记本11、药物报损记录本12、进口药物登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药物不良反应监测汇报记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药物管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教导登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药物登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药物登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教导登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药物登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教导登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改善记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值汇报登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教导登记本17.手术器械清洗质量自查记