外科总论麻醉

麻醉(anesthesia)《外科学》第7版主编吴在德吴肇汉第七章外科总论麻醉1/202第一节绪论外科总论麻醉2/202麻醉麻醉=科学+艺术临床麻醉=安全+无痛苦外科总论麻醉3/202麻醉

麻醉科医师防火队员救火队员麻醉科主任防火队长救火队长外科总论麻醉4/202麻醉麻醉科医生是保命，外科医生是治病。所以称麻醉科医生是“围术期病人保护神”。必须有过硬专业技术，精通基础医学和临床医学并重复实践掌握各种技能，才能成为一名合格麻醉医生。外科总论麻醉5/202麻醉目标要求1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理改变监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉分类，了解全麻基本理论和惯用全麻药药理学特征；熟悉全麻惯用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管适应症。4、掌握惯用局麻药使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应常见原因、临床表现、预防和处理；掌握惯用局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉适应症及禁忌症、常见并发症预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗惯用方法、掌握术后镇痛方法。外科总论麻醉6/202利用药品或其它方法，使病人中枢神经系统或神经系统中一些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件。麻醉定义第一节外科总论麻醉7/202古代镇痛术心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其它：放血、二氧化碳第一节外科总论麻醉8/202外科医生通常还需要几身强体壮而臂力过人之助手尖石、野生植物、醉酒、压榨、冰冻、放血、催眠术、

“摁麻”、棒击……麻醉发展历史第一节外科总论麻醉9/202

我国麻醉发展史汉代名医华佗——“以酒服麻沸散，既醉无所觉”唐朝孙思邈——《备急千金药方》中记述有止痛药方

明朝李时珍——《本草纲目》曼陀罗花麻醉作用针刺麻醉与镇痛第一节外科总论麻醉10/2021846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上里程碑，标志着当代麻醉学诞生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一节外科总论麻醉11/202第一节外科总论麻醉12/202临床麻醉ClinicalAnesthesia重症监测IntensiveCare疼痛治疗Painmanagement当代麻醉学Anesthesiology第一节

抢救复苏First-aidandResuscitation外科总论麻醉13/202D.神经干(丛)阻滞麻醉E.区域神经阻滞麻醉BAGF麻醉分类C第一节外科总论麻醉14/202局部浸润麻醉全身麻醉

吸入麻醉

静脉麻醉复合麻醉(平衡麻醉)基础麻醉其它技术气管及支气管插管

肌松药临床应用

全身低温（低温麻醉）

控制性降压

急性等容量血液稀释

局部麻醉椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞

椎旁神经阻滞

神经丛阻滞(臂颈丛)

部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经)

区域阻滞表面麻醉

第一节腰-硬联合外科总论麻醉15/202第二节麻醉前准备和麻醉前用药外科总论麻醉16/202评定病人对手术麻醉耐受能力分析手术麻醉可能发生问题和危险危险原因：手术、麻醉、外科病、并存内科病了解病情：心肺功效，评定一、麻醉前病情评定第二节外科总论麻醉17/202术前访视主要性：

1是麻醉前准备最基本步骤。2提升麻醉安全性，（因术前检验疏忽造成意外占20%）。3提前预防，将事故毁灭在萌芽。4严格掌握麻醉适应症及禁忌症，防止无须要冒险。5尽可能降低医疗纠纷发生。6为外科手术把关。外科总论麻醉18/202术前访视概念：麻醉前1~3天内对病人进行探视。

目标：1取得病史，体检及全身情况资料。2与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问

题，处理焦虑心理，取得信任。3与患者及手术医师取得一致意见。4签署麻醉知情同意书。5为以后实施麻醉创造条件。6降低围术期并发症发生率及死亡率外科总论麻醉19/202手术有大小、麻醉无大小分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功效正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功效代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ不论手术是否，生命难以维持二十四小时濒死病人9.40~50.7ASA病情分级和围手术期死亡率第二节病情为Ⅰ、Ⅱ级者，能很好耐受手术麻醉，风险小；Ⅲ级者，麻醉和手术耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚可耐受麻醉；Ⅳ级者，麻醉和手术耐受能力差，风险很大；Ⅴ级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险。Ⅳ、Ⅴ级者手术麻醉死亡率显著增高。外科总论麻醉20/202心功效评定

心功效分级及意义--------------------------------------------------------------------------------------------------心功效屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受--------------------------------------------------------------------------------------------------1级>30秒有心脏病,普通体力活动不正常良好受限(代偿期)2级20~30秒有心脏病,稍受限,休息后舒适较差处理正确(1度,轻度心衰)尚可3级10~20秒有心脏病,轻活动即有症状差差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级<10秒休息时尚可,稍活动即有症状衰竭极差,手术(3度,重度心衰)推迟-------------------------------------------------------------------------------------------------外科总论麻醉21/202二、麻醉前准备事项纠正或改进病理生理状态改进营养，纠正低蛋白（白蛋白血清白蛋白到达30g/L）、贫血（血红蛋白到达80g/L以上），水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压<180/100mmHg；停顿吸烟最少2周，肺功效（术后肺部并发症是围手术期死亡第二大原因）空腹血糖<8.3mmol/L、尿糖<(++)、尿酮体阴性精神状态准备心理担心、焦虑、恐惧、难于自控，取得病人了解、信任和合作胃肠道准备成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉和监测设备、用具及药品准备；麻醉机，抢救药、设备麻醉选择：自己最熟悉方法和药品第二节外科总论麻醉22/202(一)麻醉前用药目标消除病人对手术担心、焦虑及恐惧心情：镇静(sedation)、催眠(hypnosis)药提升痛阈、增强麻醉效果，降低麻药用量，缓解和解除原发疾病或麻醉前有创操作引发疼痛；抑制呼吸道腺体分泌功效；消除不良反射，尤其是迷走神经反射。三、麻醉前用药第二节外科总论麻醉23/202(二)药品选择：麻醉方法及病情选择种类用量路径时间镇静药+抗胆碱药，必要时镇痛药；麻醉前用药普通在麻醉前30－60分钟肌肉注射；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增；普通情况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功效低下者，用药量应降低；特殊情况:过分担心术前晚口服催眠或安定镇静药；心脏手术用吗啡及东菪碱。三、麻醉前用药第二节外科总论麻醉24/202三、麻醉前用药(三)惯用药品：药品类型药名作用使用方法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二节外科总论麻醉25/202三、麻醉前用药惯用药品：安定镇静药：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪催眠药：巴比妥类（phenobarbital,pentobarbital)镇痛药：吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗胆碱药：阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine)麻醉前特殊用药:支气管哮喘---氨茶碱过敏史者-----苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏糖尿病-------胰岛素(insulin)外科总论麻醉26/202第三节全身麻醉外科总论麻醉27/202全身麻醉定义

麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。第三节外科总论麻醉28/202第三节主要内容一、全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉镇痛药二、麻醉机基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉实施五、全身麻醉并发症及其处理第三节外科总论麻醉29/202（一）吸入麻醉药（inhalationalanesthetics)1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药品浓度原因3、代谢与毒性4、惯用吸入麻醉药第三节外科总论麻醉30/202惯用吸入麻醉药分类气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。普通在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐第一节第三节外科总论麻醉31/2021、吸入麻醉理化性质与药理性能最低肺泡有效浓度（MAC）：表示吸入麻醉药强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时最低肺泡浓度。油/气分配系数反应药品脂溶性，与麻醉强度成正比血/气分配系数反应药品可控性，低者诱导及恢复快第三节

麻醉强度外科总论麻醉32/202药品λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药分配系数和MAC值第三节外科总论麻醉33/202药品λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药分配系数和MAC值第三节外科总论麻醉34/202吸入麻醉药理化性质药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0第三节外科总论麻醉35/202MAC与其油/气分配系数呈负相关药物油/气MAC（%）笑气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟烷2240.75第三节外科总论麻醉36/202吸入麻醉药在机体内外间转运第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统第三节外科总论麻醉37/2022、影响肺泡药品浓度原因肺泡浓度（FA）及肺泡浓度（FA）与吸入药品浓度（FI）比值（FA/FI）代表肺泡浓度上升速度，取决于麻醉药输送和由肺循环摄取速度。影响原因有：通气效应：肺泡分通气量浓度效应：吸入浓度心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中浓度差（FA-V）：第三节外科总论麻醉38/2023、代谢与毒性吸入麻醉药脂溶性较大，极难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是主要药品氧化代谢酶，能加速药品氧化代谢过程。普通来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功效不全或用过酶诱导药品者，慎用卤素类吸入麻醉药。第三节外科总论麻醉39/202药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉药理化性质第三节外科总论麻醉40/2024、惯用吸入麻醉药药物分子量油/气血/气MAC（%）笑气Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9第三节外科总论麻醉41/202第三节外科总论麻醉42/202麻醉性能较弱，MAC105%，对心肌力、呼吸抑制较轻，基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功效无影响。有向闭合腔积聚特征，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用。临床应用：性能弱，多与其它药适用吸入浓度50-70%，氧浓度不能30%↓，麻醉恢复期易发生约弥漫性缺氧氧化亚氮外科总论麻醉43/202安氟醚MAC为1.70%，惯用浓度0.5%～2%，约2%～5%在体内代谢，主要代谢产物F－有肾毒性。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。临床应用：诱导维持；眼压降低。第三节外科总论麻醉44/202异氟烷MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流可能。对肝肾功效无显著影响。对外周血管扩张显著，因而可用于控制性降压。诱导维持，呛咳、屏气，清醒快第三节外科总论麻醉45/202七氟烷肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。麻醉后清醒快速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。清醒过程平稳，恶心和呕吐发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。有芬香气味，易被病人接收。用面罩诱导时，呛咳和屏气发生率很低。第三节外科总论麻醉46/202地氟烷麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25%FA/FI也轻易到达平衡。几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术；恢复快，门诊手术第三节外科总论麻醉47/202氟烷麻醉效能较强,其MAC为0.77%，FA/FI达0.5时所需时间约30分钟。20%在肝内代谢。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。增加心肌对外源性儿茶酚胺敏感性，易引发心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。第三节外科总论麻醉48/202（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics)

静脉注射进入体内，经过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用药品，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。第三节外科总论麻醉49/202特点超短效，(2.5%S.P)强碱性，脂溶性高，易透过血脑屏障；20秒起效可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压抑制心肌和扩张血管抑制交感神经而兴奋副交感神经作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；抑制呼吸中枢有禁用于哮喘、心肺功效障碍，严重低血压者禁忌皮下、动脉内注射硫喷妥钠

（thiopentalsodium）外科总论麻醉50/202硫喷妥钠（thiopentalsodium）临床应用全麻诱导：诱导惯用量4-6mg/kgiv，10-20秒呼吸抑制、意识消失，辅以肌松药完成气管插管，不单独用于气管插管，易引发严重喉痉挛,维持时间15-20分。短小手术主麻醉：脓肿切开、血管造影。2.5%s.p3-5mg/kgiv控制惊厥：2.5%s.p1-2mg/kgiv。小儿基础麻醉：深部肌注2%s.p15-20mg/kg，不能皮下或动脉内注射第三节外科总论麻醉51/202氯胺酮（ketamine)特点意识与感觉分离现象，称为分离麻醉(dissociativeanesthesia)镇痛作用显著，iv30-60秒起效，维持15-20分钟；im5分钟起效；增加脑血流、颅内压及脑代谢率；眼内压增加；兴奋交感神经，心率、血压、肺动脉压升高；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；支气管平滑肌松弛；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；可引发一过性呼吸暂停；幻觉、噩梦及精神症状、复视临床应用小儿基础麻：5-10mg/kgim全麻醉诱导维持：1-2mg/kgiv，15-45ug/（kg.min）静滴烧伤换药和各种浅表手术，尤其适合于小儿麻醉。第三节外科总论麻醉52/202可致辞一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状、复视第三节外科总论麻醉53/202依靠咪酯（etomidate)特点为一个人工合成新型非巴比妥类快速作用静脉麻醉药；降低脑血流量、颅内压及代谢率；对呼吸无显著抑制；对循环系统几乎无不良影响；约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛重复用药可抑制皮质功效临床应用年老体弱和危重病人麻醉；心脏疾病病人麻醉诱导。第三节外科总论麻醉54/202丙泊酚（propofol）特点超短效静脉麻醉药。镇静、催眠及轻微镇痛作用；对静脉有刺激作用；起效快，30-40s；维持时间短，3-10min，清醒快而完全；重复注射或静滴时体内有积蓄，但对肝肾功效无显著影响；心血管系统有显著抑制作用，比硫贲妥钠重；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引发严重低血压危险（减量）对呼吸有显著抑制作用。降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。用于门诊手术麻醉含有较大优越性。第三节外科总论麻醉55/202临床应用全麻醉诱导：1.5-2.5mg/kg（40mg/s），30-40s意识消失，30-90s呼吸停顿，用药BP下降40%。麻醉维持：6-10mg/kg/h。TCI门诊小手术：2mg/kg/h，停药10min能回答下列问题，平均131min可离院。阻滞麻醉辅药：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制发生，必要时人工辅助呼吸。丙泊酚

（propofol）第三节外科总论麻醉56/202第三节外科总论麻醉57/202第三节外科总论麻醉58/202特点镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。顺行遗忘呼吸抑制与剂量及注射速度相关临床应用麻醉前用药麻醉辅助药全麻诱导：惯用量0.15～0.2mg/kg抗惊厥作用：用于预防和治疗较度局麻药毒性反应。咪达唑仑

（midazolam）第三节外科总论麻醉59/202保命（古老麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼……）肌松（箭毒应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉发展电脑自动化控制第三节外科总论麻醉60/202（三）肌肉松弛药（musclerelaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不但便于手术操作，也有利于防止深麻醉带来危害。第三节外科总论麻醉61/202神经肌肉接头示意图终板受体终板外受体接头前受体

第三节外科总论麻醉62/202使突触后膜呈连续去极化状态。首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不但不能拮抗，反而有增强效应。去极化肌松药神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱量并未降低，没有肌纤维成束收缩。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。非去极化肌松药与过量乙酰胆碱作用相同但其连续时间却较久和乙酰胆碱与受体竞争性结合含有显著剂量依赖性第三节1、肌松药分类外科总论麻醉63/2022、惯用肌松药琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵非去极化肌松药第三节外科总论麻醉64/202琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①起效快；在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛；②新斯明不能产生拮抗作用；③琥珀胆碱可引发极短暂血钾增高。大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患病人，可能引发心律失常，甚至造成心跳骤停；④眼内压剧升；青光眼禁用；⑤被血浆胆碱酯酶水解，以下情况作用时间可能延长：肝功效不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常。第三节外科总论麻醉65/202筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarine）①最早使用②有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节外科总论麻醉66/202泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强、作用时间也较长100-120分钟。②40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功效障碍者慎用。③有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。第三节外科总论麻醉67/202维库溴铵（万可罗宁）（pancuronium）①肌松作用强，为泮库溴铵1-1.5倍。②作用时间25-30分钟，无组胺释放。③主要在肝内代谢，严重肝肾功效障碍者慎用。④可用于心肌缺血病人第三节外科总论麻醉68/202阿曲库铵（atracurium）①可引发组胺释放并与用量相关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛；②主要经过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄；③可用于严重肝功效障碍者。第三节外科总论麻醉69/2023、应用肌松药注意事项①气管插管，辅助或机控呼吸；②不能单独应用；③严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；④体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、一些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药作用。⑤合并有神经－肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。⑥有肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。第三节外科总论麻醉70/202胆碱酯酶抑制剂（新斯明）可拮抗非去极化肌松药残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长期有效肌松药时，因为拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药残留作用再次出现可造成呼吸抑制。应经过各种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。补充：应用肌松药注意事项第三节外科总论麻醉71/202（四）麻醉性镇痛药吗啡哌替啶芬太尼瑞分太尼阿芬太尼舒芬太尼第三节外科总论麻醉72/202吗啡作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除担心和焦虑，引发欣快感、有成瘾性；中枢性呼吸抑制；组织胺释放，支气管痉挛；恶心、呕吐、皮肤瘙痒；对心肌无显著抑制作用；小动静脉扩张；麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗急性左心衰。哌替啶镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛作用麻醉前用药或麻醉辅助用药麻醉镇痛药第三节外科总论麻醉73/202芬太尼镇痛作用为吗啡75－125倍，连续30分钟；对呼吸有抑制，与咪达唑仑适用更甚；胸壁肌僵直循环抑制小；神经安定镇痛麻醉：与氟哌利多或氟哌啶（醇）适用组成称Innovar（NLA）；全麻镇痛，2-10ug/kg；体外循环心脏手术：30-100ug/kg。麻醉镇痛药第三节外科总论麻醉74/202瑞芬太尼起短效镇痛药，5-8分钟心率减慢显著呼吸有抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高维持0.025-1.0ug/kg/minTCI4-8ng/ml，麻醉镇痛药第三节外科总论麻醉75/202二、麻醉机基本结构和应用1、气源2、蒸发器3、呼吸环路系统4、麻醉呼吸器第三节外科总论麻醉76/202麻醉机基本结构气源呼吸环路病人CO2吸收呼吸器囊挥发罐第三节外科总论麻醉77/202呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表第三节外科总论麻醉78/202

将特制气管导管经口腔或鼻腔插入气管或支气管内技术。目标和意义

保持呼吸道通畅

有效人工呼吸和机械通气便于吸入全麻药应用

便于气道管理

适应症

（1）全麻插管（2）抢救插管（3）呼吸治疗（4）气道管理三、气管内插管术第三节外科总论麻醉79/202主要内容1、经口腔明视插管2、经鼻腔盲探插管3、气管内插管并发症第三节外科总论麻醉80/202经口插管步骤第三节外科总论麻醉81/202压胸部导管口有气流人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清楚肺泡音透明气管导管，吸气管壁清亮，呼气“白雾”样改变病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩etCO2，有正常波形。插管成功标志第三节外科总论麻醉82/202麻醉机基本结构气源呼吸环路病人CO2吸收呼吸器囊挥发罐第三节外科总论麻醉83/202气管内插管并发症牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、颞下颌关节脱位；浅麻醉下猛烈呛咳、憋气、喉支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引发缺氧或一侧肺不张；喉头水肿、声音嘶哑、杓状软骨脱位；第三节外科总论麻醉84/202四、全身麻醉实施全身麻醉诱导（inductionofanesthesia)是指病人接收全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法1、开放点滴法2、面罩吸入法静脉诱导法第三节外科总论麻醉85/202全身麻醉维持吸入麻醉静脉麻醉复合全身麻醉

全身麻醉实施TCI第三节外科总论麻醉86/202目标：在确保病人安全前提下，为病人提供最舒适手术环境，为外科手术提供最正确条件。合理地衔接麻醉诱导、维持和清醒。节约麻醉费用。复合全身麻醉方式：全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶浓度控制输注（Target－controlledInfusion,TCI)静吸复合麻醉复合全身麻醉第三节外科总论麻醉87/202全身麻醉实施全身麻醉深度判断

乙醚麻醉深度分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制程度为标准，描述了经典全身麻醉过程，即全麻药对中枢神经系统抑制过程。第I期（镇痛期）第II期（兴奋期）第III期（手术麻醉期）：又分为四级第IV期（延髓麻醉期）呼吸、循环、眼征循环稳定性仍为判断麻醉深浅主要标志“术中知晓”第三节外科总论麻醉88/202五、全身麻醉并发症及其处理反流与误吸（regurgitation，aspiration）呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥第三节外科总论麻醉89/202反流与误吸原因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机麻醉诱导后气管插管前和清醒期拔除导管后极易发生。小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。临床表现：急性呼吸道梗阻→窒息、缺氧；胃液→肺水肿、肺不张、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pH越低，肺损伤越重；误吸入大量胃内容物死亡率可高达70%第三节外科总论麻醉90/202反流与误吸预防主要办法择期手术术前必须严格禁食禁饮。降低胃内容物滞留，促进胃排空提升胃液pH，降低胃内压加强对呼吸道保护饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、插胃管处理发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔，去除口、鼻腔内呕吐物。氨茶碱、抗生素必要时行气管内灌洗；大剂量糖皮质激素第三节外科总论麻醉91/202呼吸道梗阻分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：不全梗阻及完全梗阻；吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物、喉头水肿、喉痉挛处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、局部刺激）、加压给氧，皮质激素紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺、气管切开第三节外科总论麻醉92/202下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物；支气管痉挛；导管原因处理：调整导管、吸净分泌物、解痉呼吸道梗阻第三节外科总论麻醉93/202鼻咽通气道口咽通气道面罩第三节外科总论麻醉94/202口咽通气道舌后坠第三节托下颌外科总论麻醉95/202低氧血症吸空气时，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg即可诊疗为低氧血症。常见原因：①麻醉机故障、氧气供给不足可引发吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。②弥散性缺氧③肺不张④误吸⑤肺水肿表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、血压高第三节外科总论麻醉96/202低血压(hypotension)麻醉期间收缩压下降超出基础值30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现：少尿或代谢性酸中毒，脉压差小最常见原因麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射过敏反应、心肌收缩功效障碍。处理减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功效正常加强监测：尿量、HCT、CVP必要时使用阿托品、麻黄素或其它血管活性药。第三节外科总论麻醉97/202高血压(hypertension)舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值30%。常见原因与并存疾病相关；原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、颅高压与手术、麻醉操作相关；麻醉过浅、气管插管通气不足引发CO2蓄积药品所致血压升高，如氯胺酮。第三节外科总论麻醉98/202心律失常(arrhythmia)心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不显著，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应主动治疗。第三节外科总论麻醉99/202高热(hyperthemia)

、抽搐和惊厥机体中心体温高于38℃。最易见于小儿，尤其是婴幼儿。可引发抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警觉恶性高热。恶性高热表现为连续肌肉收缩，PaCO2快速升高，体温急剧上升(每5分钟升1℃)，可超出42℃，死亡率很高。最轻易诱发恶性高热药品是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家发病率稍高，而国人极其罕见。第三节外科总论麻醉100/202低温(hypothemia)机体中心体温高于36℃。临床常见。原因：体温调整中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。影响：凝血功效障碍、药品代谢迟缓、清醒延迟。麻醉清醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。低于32℃常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。低于28℃极易发生心室纤颤。预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、第三节外科总论麻醉101/202麻醉清醒延迟：定义：全身麻醉后超出2小时意识仍不恢复，排除昏迷。常见原因：麻醉药品过量、低温、肝肾功效障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。处理：维持呼吸循环功效正常基础上，对症处理。昏迷：定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统关键区域局灶性缺氧。处理：维持呼吸循环功效正常基础上，查明原因对症处理，等候恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。脑死亡：定义：各种原因造成中枢神经系统生命中枢死亡。基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干深反射均消失。中枢神经系统并发症第六节第三节外科总论麻醉102/202定义：用局部麻醉药暂时阻断一些周围神经冲动传导，使受这些神经支配对应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：局麻是一个简便易行、安全有效、并发症较少麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适合用于较表浅、局限手术，但也可干扰主要器官功效。第四节局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)外科总论麻醉103/202

一、局麻药药理（一）化学结构与分类化学结构1、芳香族环2、胺基团3、中间链分类1、酯类：普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因等。2、酰胺类：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。

第四节外科总论麻醉104/202局麻药药理（二）理化性质与麻醉性能离解常数(pKa)：局麻药起效快慢决定原因起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，它不易透过神经鞘和膜，起效慢；弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药麻醉效能愈强。蛋白结合率与作用连续时间：游离状态起麻醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。第四节外科总论麻醉105/202Pka与药品起效时间关系

低pka起效快第四节外科总论麻醉106/202脂溶性与阻滞强度关系

脂溶性越大，阻滞强度越大相对阻滞强度疏水性普鲁卡因1100利多卡因2366丁卡因65822布比卡因87320第四节外科总论麻醉107/202蛋白结合率与作用时间关系第四节外科总论麻醉108/202

局麻药药理（三）吸收、分布、生物转化和去除

吸收：量和速度决定血药浓度。①药品剂量:血药峰值浓度(Cmax)一次用药限量成正比。②作用部位（血供）；③局麻药性能；血管扩张吸收快,蛋白结合则慢；④血管收缩药可延缓药品吸收，作用时间延长。分布：首先分布于肺，接着至血液灌注良好器官。生物转化及排泄：

酯类：被血浆假性胆碱酯酶水解，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶降低、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠，用量应降低。酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。肝功效不全者用量降低。代谢产物水溶性高，尿中排出。第四节外科总论麻醉109/202局麻药毒性反应局麻药过敏反应（四）局麻药不良反应第四节外科总论麻醉110/202毒性反应定义：局麻药吸收入血后，当浓度超出一定阈值，就发生药品毒性反应。原因局麻药不良反应

①一次用药超出限量血药浓度↑

②局麻药误注入血管内(突然>阈值)③局麻药吸收加紧(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差

A年老体质差B病情危重C肝功严重受损⑤局麻药浓度使用不妥第四节外科总论麻醉111/202毒性反应临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重

1、中枢N系统：早期中毒症状（口舌发麻、嗜睡、眩晕，头晕，多语，寒战、耳鸣，视力含糊）→中毒较显著（眼球左右上下不停震颤、肌颤、惊恐不安）→惊厥前驱（语无伦次、面部、四肢震颤）→抽搐、昏迷。2、心血管系统：轻度血压↑，心率↑，脉压差↓；中度血压↑，脉搏↓；重度抑制，血压↓心率↓，心搏骤停3、呼吸系统：呼吸抑制，甚至停顿局麻药不良反应第四节外科总论麻醉112/202局麻药中毒表现第四节外科总论麻醉113/202局麻药不良反应毒性反应预防1、一次用药量不应超出限量；2、注药前必须回抽；3、依据情况适宜减量；4、加入适量肾上腺素；5、麻醉前给予适量镇静药。处理1、停药、吸氧、2、镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸3、维持血流动力学稳定；呼吸心跳停顿心肺复苏

心脏毒性剂量为中枢神经系统惊厥剂量3倍以上。布比卡因造成心脏毒性而引发心脏心律失常复苏困难第四节外科总论麻醉114/202局麻药不良反应过敏反应定义：用极少局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。只占其不良反应2%。酯类略多，酰胺类罕见。临床常误将局麻药毒性反应或肾上腺素反应误认为变态反应。处理：抗过敏药品，呼吸道通畅、吸氧，维持循环稳定第四节外科总论麻醉115/202（五）惯用局麻药酯类普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：

脂溶性低，穿透力和弥散力较差。惯用于局部浸润麻醉。不能用于表面麻醉，极少用于较粗大神经如臂丛阻滞。一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能强，毒性也较大。不用于局部浸润麻醉。一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。第四节外科总论麻醉116/202惯用局麻药酰胺类利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：

起效快、弥散广、穿透性强、中等效能和时效。临床主要用于神经阻滞和硬外麻，重复用药产生快速耐药性。一次限量表麻100mg，神经阻滞400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)：强而长期有效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。一次限量150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。罗哌卡因(ropivacaine)：

脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离显著。术后及分娩镇痛对心脏毒性比布比卡因小。一次限量150mg。第四节外科总论麻醉117/202惯用局麻醉药比较普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pKa8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率（%）5.876649594麻醉性能效能弱弱中等强强弥散性能弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间表面麻醉—慢中等——局部浸润快—快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（小时）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040(表面麻醉)100(表面麻醉)15015080（神经阻滞）400（神经阻滞）*此系列成人剂量，使用时还应依据详细病人、详细部位决定第四节外科总论麻醉118/202惯用五种局麻药主要性能比较普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因毒性1412106？麻醉强度1410168?表面麻醉×√√××局部麻醉√√×××最大限量(g)10.40.040.150.2第四节外科总论麻醉119/202二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸润麻醉（localinfiltrationanesthesia）区域阻滞神经阻滞（nerveblock）颈丛、臂丛、肋间神经阻滞第四节外科总论麻醉120/202第四节外科总论麻醉121/202表面麻醉第四节粘膜神经末梢穿透性强局麻药：1-2%D，2-4%L外科总论麻醉122/202用于眼、鼻、咽喉、气管或尿道等部位浅表手术或内镜检验。丁卡因，利多卡因。

表面麻醉第四节外科总论麻醉123/202局部浸润麻醉第四节外科总论麻醉124/202①药液有一定容积，增强麻醉效果；②每次不超出限量；

③注意回抽；④实质性脏器和脑组织无痛无须注药⑤局麻药加肾上腺素⑥感染或肿瘤部位不宜使用。第四节局部浸润麻醉外科总论麻醉125/202优点①防止直接穿刺病理组织或肿瘤；②小肿块或解剖结构易识别；③防止注药后局部解剖难于识别。区域阻滞第四节外科总论麻醉126/202神经阻滞第四节外科总论麻醉127/202神经阻滞颈丛:C1-4浅丛、深丛

易发生并发症：①高位硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血臂丛：C5-8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引发气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经并发症：气胸、毒性反应第四节外科总论麻醉128/202臂丛神经阻滞组成：臂丛由C5～C8及T1脊N前支。上肢感觉和运动阻滞路径1、肌间沟：上臂、肩部手术2、锁骨上：前臂及偏于桡侧手部手术3、腋窝：前臂和偏于尺侧手部手术并发症气、血胸神经阻滞第四节外科总论麻醉129/202第四节穿刺路径图示外科总论麻醉130/202第四节外科总论麻醉131/202第四节外科总论麻醉132/202第四节外科总论麻醉133/202颈丛神经阻滞组成：C1-4，分浅、深丛；C2-4感觉神经颈深丛阻滞1、颈前阻滞2、肌间沟阻滞颈浅丛阻滞方法适应证：甲状腺手术、气切、颈A内膜剥脱术并发症：①硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血神经阻滞第四节外科总论麻醉134/202第四节外科总论麻醉135/202第四节外科总论麻醉136/202思索题1．惯用局麻药分哪几个类？每一类包含哪几个药品？2.简述局麻药中毒原因、预防和处理。

外科总论麻醉137/202定义：蛛网膜下腔阻滞（spinalanesthesia，SP）硬膜外腔阻滞（epiduralblock，EP）脊麻－硬膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）第五节椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)外科总论麻醉138/202脊柱和椎管脊柱组成和生理弯曲：脊椎结构：椎体、椎弓、棘突、椎孔，枕大孔、骶裂孔韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带一、椎管内麻醉解剖基础第五节外科总论麻醉139/202第五节外科总论麻醉140/202脊髓、脊膜与腔隙脊髓：成人、小儿、新生儿脊膜腔隙：蛛网膜下腔止于S2，硬外腔止于骶裂孔骶管脊神经31对脊神经神经组成：前根及后根椎管内解剖与生理第五节外科总论麻醉141/202第五节外科总论麻醉142/202第五节外科总论麻醉143/202第五节外科总论麻醉144/202二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液药品作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理影响第五节外科总论麻醉145/202脑脊液容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009压力：侧卧位70-170mmH2O，坐位200-300cmH2O第五节外科总论麻醉146/202药品作用部位蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根；椎间孔－椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面；

第五节外科总论麻醉147/202麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失范围。运动神经＞感觉神经＞交感神经脊神经阻滞次序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失第五节外科总论麻醉148/202第五节外科总论麻醉149/202第五节外科总论麻醉150/202第五节外科总论麻醉151/202椎管内麻醉对生理影响对呼吸影响：运动N被阻滞范围对循环影响：麻醉平面、病人情况相关低血压心率慢：交感N阻滞，迷走N兴奋；心交感N阻滞对其它系统影响恶心、呕吐尿潴留第五节外科总论麻醉152/202三、蛛网膜下腔阻滞分类腰麻穿刺术惯用局麻药麻醉平面调整并发症第五节外科总论麻醉153/202蛛网膜下腔阻滞分类给药方式：单次法、连续法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4高平面：＞T4局麻药液比重第五节外科总论麻醉154/202腰麻穿刺术L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；第五节外科总论麻醉155/202第五节外科总论麻醉156/202第五节外科总论麻醉157/202惯用局麻药5%普鲁卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加肾上腺素1～5分钟起效；连续1～1.5小时。0.33%丁卡因：惯用10mg；最多15mg；加肾上腺素5～10分钟起效；连续2～3小时。0.5-0.75%布比卡因：惯用8～15mg，最多20mg第五节外科总论麻醉158/202麻醉平面调整局麻药比重、浓度、剂量、容量、身高、腹压穿刺间隙、针口方向病人体位：5～10分钟注药速度：1ml/5秒第五节外科总论麻醉159/202并发症术中并发症血压下降、心率减慢

1、原因2、处理呼吸抑制1、表现2、处理恶心呕吐：发生率13～42%1、原因：平面高→低血压、呼吸抑制→呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进；手术牵拉；辅助药2、处理：对因，阿托品，止叶药第五节外科总论麻醉160/202术后并发症头痛：3%－30%1、原因：脑脊液流失，穿刺针粗细、穿刺技术。2、表现：2～7天；年轻女性；低压性头痛；坐重卧轻3、处理：轻平卧2、3天；补液或饮水2500～4000ml小量镇静镇痛药；重硬外注NS、右旋糖、自体血尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症①脑神经麻痹；②粘连性蛛网膜炎；③马尾丛综合征。并发症第五节外科总论麻醉161/202适应证：2-3h内下腹、盆腔、下肢、肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；小儿；凝血机制障碍适应证和禁忌证第五节外科总论麻醉162/202四、硬膜外阻滞硬膜外穿刺术惯用局麻药和注药方法麻醉平面调整并发症特点：节段性、连续性关键是不能刺破硬脊膜

第五节外科总论麻醉163/202选择穿刺间隙：支配手术区中央脊神经对应间隙穿刺成功判定穿破黄韧带突破感阻力消失法毛细管负压法悬滴法硬膜外穿刺术第五节外科总论麻醉164/202第五节外科总论麻醉165/202惯用局麻药和注药方法局麻药利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因注药方法试验剂量追加剂量初量＝试验剂量＋追加剂量第二次量第五节外科总论麻醉166/202药名惯用浓度(%)一次最高剂量(mg)起效时间(min)罗哌卡因丁卡因利多卡因布比卡因0.5-10.25-0.331-20.5-0.752006040015010-2010-205-87-10第五节惯用局麻药外科总论麻醉167/202麻醉平面调整穿刺间隙：最主要原因局麻药容积导管方向注药方式：一次大量，分次小量。其它：药液浓度、注药速度和病人体位。个体差异：老年、动脉硬化、妊娠、失水、恶病质麻醉范围较广。第五节外科总论麻醉168/202术中并发症术后并发症1、全脊麻2、局麻药毒性反应3、血压下降4、呼吸抑制5、恶心呕吐1、神经损伤2、硬膜外血肿3、硬膜外脓肿4、脊髓前动脉综合征5、导管拔也困难或折断并发症第五节外科总论麻醉169/202全脊椎麻醉原因：硬外穿刺针或导管→蛛网膜下腔→硬膜外用药全部或大部分→蛛网膜下腔→全部脊N被阻滞表现：数分钟内全部脊N支配区域无痛觉，BP显著↓、呼吸困难或停顿、意识含糊或消失处理：马上气管插管，心肺复苏预防：操作规范，回抽，试验量术中并发症第五节外科总论麻醉170/202局麻药毒性反应原因1、静脉丛丰富2、导管进入血管内3、导管损伤血管4、一次用量超限量表现处理术中并发症第五节外科总论麻醉171/202血压下降呼吸抑制＜T8＞T2预防：低浓度恶心呕吐术中并发症第五节外科总论麻醉172/202术后并发症神经损伤直接损伤局麻药神经毒性硬膜外血肿：发生率2-6%，截瘫发生率1/20万表现：麻醉作用持久不退或退后重出现肌无力处理：8小时以内行椎板切开减压脊髓前动脉综合征原因：老年动脉硬化，局麻药加肾上腺素，较长时间低血压表现：感觉无异常，躯体沉重，翻身无力硬膜外脓肿导管拔出困难或折断第五节外科总论麻醉173/202适应证和禁忌证适应证：主要适合用于腹部手术禁忌证：中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；凝血机制障碍慎用：老年人、孕妇、心脏病、高血压、低血容量等患者。第五节外科总论麻醉174/202五、骶管麻醉定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经穿刺术穿刺不超出S2用药适应证和禁忌证适合用于直肠、肛门和会阴部手术穿刺点感染和骶骨畸形禁忌第五节外科总论麻醉175/202六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞

综合两种方法优点：蛛网膜下腔起效快、镇痛及运动神经阻滞完善；连续给药，麻醉时间长。穿刺方法：

两点穿刺法、一点穿刺法第五节外科总论麻醉176/202麻醉期间监测和管理基本监测：呼吸、脉搏、血压、意识等特殊监测：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢复期监测和管理监测全麻后清醒延迟处理保持呼吸道通畅维持循环系统稳定恶心、呕吐处理第六节麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理外科总论麻醉177/202ASA制订最低监测标准：不论何种麻醉方式麻醉手术期间麻醉医师和麻醉护士必须时刻在病人身边监测和随时处理最少5min测一次BP、脉搏ECG全麻连续观察或触摸呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，etCO2，触摸脉搏呼吸环路脱落报警吸入氧深度体温一、麻醉期间监测和管理第六节外科总论麻醉178/202呼吸功效监测和管理：血液PH、PaO2、PaCO2正常临床症状和体征：呼吸运动类型、幅度、频率、节律，皮肤口唇粘膜、术野出血颜色呼吸功效：潮气量、分钟通气量、气道压等动脉血气、SpO2、ETCO2麻醉期间监测和管理第六节外科总论麻醉179/202循环功效监测和管理脉搏血压ECG出入量必要时监测CVP、PCWP、LAP全身情况监测和管理神志、表情体温麻醉期间监测和管理第六节外科总论麻醉180/20