心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲

心律失常紧急处理教授共识心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲1/98《共识》目标和背景目标：普及心律失常紧急处理知识，推进心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威教授，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会年2月开始筹备，经教授委员会屡次讨论咨询多名临床医生意见年5月《中华心血管病杂志》正式发表心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲2/98心律失常紧急处理总体标准首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身处理心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲3/98心律失常紧急处理标准一

识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包含：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美诊疗流程，而应追求抢救治疗效率。严重血液动力学障碍者，需马上纠正心律失常。对快速心律失常应采取电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药品。心动过缓者需使用提升心率药品，或置入暂时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，依据临床症状，心律失常性质，选取适当治疗策略，必要时可观察。

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲4/98心律失常紧急处理标准

一

识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评定患者血液动力学情况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊疗不清宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度≥0.12秒？心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲5/98心律失常紧急处理标准二

纠正与处理基础疾病和诱因心脏基础状态不一样，心律失常处理策略也有所不一样。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，相关基础疾病急性处理，应依据对应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧抢救治中孰先孰后，

取决于何者为当初主要矛盾。心律失常病因不明者或无显著基础疾病者，也应改进患者整体情况，消除患者担心情绪，

应用抗心律失常药品要注意安全性，警觉促心律失常作用发生。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲6/98举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了连续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI，有室早做好发生恶性心律失常处理预案马上安排PCI不可因处理室早而耽搁PCI安排，普通不提议采取抗心律失常药进行恶性心律失常预防心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲7/98纠正与处理基础疾病和诱因

首要顾及治疗主要矛盾心律失常紧急处理时经常碰到情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理标准：首先顾及主要矛盾方面，

即当前对患者危害较大方面心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲8/98心律失常紧急处理标准三

衡量获益与风险对危及生命心律失常：多考虑对患者主要效益——维持生命采取较为主动办法对相对稳定心律失常：多考虑风险，用药安全性治疗过分主动，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲9/98心律失常紧急处理标准四

兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防办法，尽力降低复发。根本办法包含：加强基础疾病治疗控制诱发原因结合患者病情确定是否采取抗心律失常药品治疗。恶性室性心律失常终止后普通都要使用药品预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和提议，一些患者可能需应用口服抗心律失常药品，如有适应证，提议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲10/98心律失常紧急处理病史采集流程情况紧急时没有充分时间来详细问询病史和体检边问询边抢救病史采集和体检要突出重点：

——既往有没有心脏病？

——既往有没有类似发作？

——此次发作时间？

——体检集中于判定有没有血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲11/98心律失常紧急处理标准五

对心律失常本身处理血液动力学允许情况下快速完成心电图统计，大致确定心律失常种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关

终止心律失常

改进症状心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲12/98心律失常紧急处理标准六

急性期抗心律失常药品应用标准依据基础疾病、心功效状态、心律失常性质选择抗心律失常药品。应用一个静脉抗心律失常药品后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。普通不提议短期内换用或适用另外一个静脉抗心律失常药品，宜考虑采取非药品方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药品易致药品不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲13/98窦性心动过速概述任何原因造成交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速普通都有原因：

发烧

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不适当窦性心动过速极少见心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲14/98窦性心动过速诊疗关键点窦性心动过速能够超出150次/分在很快窦性心动过速时，心电图P波能够看不清楚，与室上速易混同其特点是开始逐步加紧，好转时逐步减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有利于判别心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲15/98窦性心动过速处理纠正病因和诱因是唯一有效治疗方法在纠正病因同时，能够适当使用药品帮助控制心动过速（如适量β-阻滞剂）心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲16/98窦性心动过速处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过分降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过分使用降低心率药品，将带来严重后果：

出现严重血流动力学障碍

出现药品严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲17/98室上性心动过速概述特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参加房室折返性心动过速(AVRT)普通有重复发作史首次发作普通在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速判别心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲18/98室上性心动过速诊疗关键点在II、V1导联寻找房扑波（F波）痕迹有利于诊疗。食管导联心电图可见呈2:1房室传导快速心房波，对心房扑动诊疗有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混同，参考平时窦性心律心电图可有帮助。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲19/98室上性心动过速处理迷走神经刺激：发作后第一治疗办法，越早使用越好

发作早期使用效果很好刺激咽部致恶心

压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲20/98室上性心动过速药品治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米普罗帕酮使用时应注意防止低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除快速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等迟缓性心律失常，但通常仅连续数十秒，普通不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选取。

在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药品禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上全部治疗，只要室上速终止，即可停顿用药心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲21/98室上性心动过速食管心房调搏术终止可用于任何室上性心动过速患者，尤其适合用于药品无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药品联合使用：药品未能终止但减慢室上速频率，用调搏终止食管心电图可用于诊疗和判别诊疗，并可初步判断室上速性质

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲22/98特殊情况下室上性心动过速治疗伴显著低血压和严重心功效不全者：应使用电复律终止发作。不接收电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药品。伴窦房结功效障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药品共同使用，终止前做好食管起搏准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：防止使用影响呼吸功效药品，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇：需考虑孕妇及胎儿近期和长久安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述办法无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲23/98心房颤动分类初发性（Primary）:首次发作阵发性（Paroxysmal）:连续普通小于48h，亦有连续到7天或以上者,能自动转回窦性心律连续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药品或其它方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤连续超出1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超出1年，难以转复上述任何一个出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲24/98房颤分类新定义房颤类别FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(>7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(>1year)Permanent(accepted)心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲25/98心房颤动诊疗关键点心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲26/98房颤自然进程和处理办法定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤连续房颤持久房颤长久连续房颤心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲27/98房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评定主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评定口服抗凝药品阿司匹林无需药品治疗室率控制±节律控制抗心律失常药品消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲28/98心房颤动急性发作期治疗目标

1.预防血栓栓塞事件

2.快速改进心脏功效

3.缓解患者症状

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲29/98急性心房颤动血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（不论电复律还是药品复律）使用有可能复律抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动含有血栓栓塞危险原因非瓣膜病患者有血栓栓塞危险原因其它房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲30/98房颤合并血栓栓塞危险原因瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗

血栓栓塞危险原因评定（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血压（Hypertension）

1分

年纪

>75岁（Age） 1分

糖尿病（DM） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲31/98心房颤动心脏复律心房颤动发作<48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险原因心脏复律窦性节律心房颤动危险原因停用抗凝药品长久抗凝药品抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长久抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险原因，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险原因或医有血栓存在，提议长久抗凝近期出现心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲32/98心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂使用普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后依据APTT调整，到达60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：

0.1ml/10kg体重

60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲33/98除发作小于48小时，CHARD2评分<1分者，都应最少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长久抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂使用心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲34/98心房颤动处理

节律控制还是室率控制合理抗栓治疗节律控制室率控制长久、连续性症状连续节律控制无效阵发性连续性永久性临床评定心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲35/98心房颤动紧急处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时心室率依据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者心室率对于症状比较严重患者：考虑恢复患者窦性节律心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲36/98心房颤动症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲37/98心房颤动紧急处理：室率控制心房颤动急性发作期心室率控制目标为80～100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）合并心功效不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药品合并急性冠状动脉综合征患者：首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可依据病情同时开始口服控制心室率药品。一旦判断口服药品起效，可停用静脉用药。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲38/98心房颤动室率控制药品应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征患者：β阻滞剂：美托洛尔:5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好能够50－100ug/kg/min步距递增维持量，最大300ug/kg/min心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲39/98心房颤动室率控制药品应用不伴心力衰竭、低血压或预激综合征患者：钙拮抗剂：维拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲40/98心房颤动室率控制药品应用合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h连续静滴，室率控制后可直接停药心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲41/98心房颤动室率控制药品应用合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg迟缓静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂普通给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲42/98心房颤动急性复律指征伴有血液动力学障碍心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者症状血液动力学稳定但症状不能耐受初发或阵发心房颤动（连续时间<48小时），如没有转复禁忌证，也可复律。以上情况普通指新发生或阵发房颤。永久性房颤普通不包含在内心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲43/98心房颤动患者转律流程近期发作心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在显著左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特在不一样临床情况，评定患者用药安全性是否直流电有无药品转复心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲44/98心房颤动紧急处理药品复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注>10min，无效10min可重复一样剂量，最大累积剂量2mg成人体重<60kg者，0.01mg/kg，按上法应用

不论转复是否成功，都要进行4小时心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲45/98心房颤动紧急处理药品复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同方法，转复需要时间长，剂量大静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h连续静滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲46/98预激综合征合并心房颤动与心房扑动房颤波经旁路快速下传，能够产生很快心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）发作时药品治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速判别。相对长程心电图监测可发觉少数经房室结下传窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有利于明确诊疗。患者若有显性预激窦性心律心电图，可明确诊疗为预激伴心房颤动。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲47/98预激伴房颤心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲48/98预激综合征合并心房颤动与心房扑动普通应马上电转复若考虑药品治疗时：心功效正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功效受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药品可造成经旁路前传增加，心室率深入增快。钙通道阻滞剂复律后提议患者接收射频消融治疗

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲49/98室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一个常见心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲50/98室性期前收缩处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发原因原发病心肌梗死再灌注治疗急性心衰纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重心律失常，能够观察，不处理经基础疾病处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲51/98室性期前收缩处理

—适可而止使用抗心律失常药目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为能够耐受，或早搏情况改进即到达目标。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病室性期前收缩，不提议常规抗心律失常药品治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲52/98宽QRS波心动过速概述宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行判别诊疗？心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲53/98血流动力学稳定宽QRS

心动过速心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲54/98宽QRS波心动过速治疗首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同时电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量能够从100J开始，无效逐步加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往诊疗可做考虑经过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下准确诊疗，按照室性心动过速处理。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲55/98心电图和食管心电图

室房分离心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲56/98非连续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，连续时间<30s。诊治提议:无器质性心脏病：没有预后意义，普通不需特殊急诊处理应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速处理。器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常先兆，应寻找并纠正可能存在病因及诱因。β受体阻滞剂有利于改进症状和预后。效果不佳，能够按连续性室性心动过速应用抗心律失常药。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲57/98连续性单形性室性心动过速定义：发作连续时间>30秒，或即使<30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病单形室性心动过速不伴有器质性心脏病特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病连续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病单形室性心动过速心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲58/98伴器质性心脏病

连续性单形性室性心动过速治疗

治疗基础心脏病、纠正诱发原因有血液动力学障碍者：马上同时直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药品：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持

利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲59/98加速性室性自主心律概述心室率大多为60~80次/分,极少超出100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲60/98加速性室性自主心律治疗加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性，普通不需特殊治疗。如心室率超出100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲61/98多形性室性心动过速常见于器质性心脏病普通血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应判别有没有QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者判别十分主要，将直接影响急诊处理

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲62/98多形性室性心动过速处理流程先天性取得性多形性室性心动过速QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入暂时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲63/98QTc=0.74心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲64/98尖端扭转性室速连续发作

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲65/98在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲66/98QT延长原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致取得性QT延长：

——有诱发原因

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲67/98发生取得性长QT危险原因老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功效异常心动过缓或伴长间歇心律失常使用了一个以上QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功效性基因多态性所致心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲68/98取得性长QT危险原因：疾病心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，

突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其它疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功效低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲69/98药品造成长QT抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ

酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙吡胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔

多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲70/98药品造成长QT利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药品：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲71/98长QT引发扭转性室速处理停用以一切可引发QT药品静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉连续输注：0.5～1克/h连续输注

静脉补钾，最好补到4.5-5.0心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲72/98长QT引发扭转性室速处理心动过缓者可用暂时起搏器(常需70-90次/分或更加快频率起搏）等候起搏时可用提升心率药品，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲73/98多形性室速特点普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短——长——短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲74/98QT=400ms多形性室速心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲75/98不伴QT延长多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因其它情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情改变，血流动力学不稳定时及时电转复心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲76/98心脏骤停包含以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功关键是高质量心肺复苏和尽早除颤其它ACLS和复苏后管理办法当前尚无证据心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲77/98心脏骤停抢救开启CPR并连续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药品：静脉或骨内路径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本办法是CPR和电击，不应受到其它办法影响心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲78/98室颤/无脉搏室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长室性心律失常不推荐使用硫酸镁心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲79/98胺碘酮在室性心律失常中应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速迟缓（≥10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲80/98胺碘酮在急诊心律失常中应用怎样判定静脉胺碘酮疗效？胺碘酮应用主要目标是预防发作，所以不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果假如没有显著副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药原因多是副作用心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲81/98胺碘酮应用用药注意：不一样病人用量、反应均不一样，要因人而异要在严密临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意防止静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定时测定电解质每日统计胺碘酮静脉用量，口服用量，累计用量和累计总量（每日累计用量之和）心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲82/98胺碘酮应用

用药统计表日期静脉剂量口服剂量累计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲83/98室性心动过速/心室颤动风暴是指24小时内自发室性心动过速/心室颤动≥2次，并需紧急治疗临床症候群

器质性心脏病变是发生电风暴病理基础交感神经过分兴奋是发生电风暴促发原因其它促发原因包含：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药品应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引发患者恐惧或焦虑等心理异常

心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲84/98室性心动过速/心室颤动风暴治疗纠正诱因、加强病因治疗。室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律抗心律失常药品：首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。对连续单形室性心动过速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室暂时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。应给予镇静，抗焦虑等药品，必要时行冬眠疗法。若患者已安装ICD，应调整ICD参数，方便能更加好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融可能性。心律失常紧急处置的专家共识医学知识专题宣讲85/98电风暴时静脉胺碘酮应用快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充