站在危重病人护理观察的最前线

站在危重病人护理观察的最前线第1页/共53页

一、病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件三、病情观察的方法四、病情观察的内容五、个案分享第2页/共53页护理观察概念

护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程。常与积极思维相结合，判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。第3页/共53页病情观察的意义

*为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据*有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数*及时了解治疗效果和用药反应*有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命第4页/共53页护理人员应具备的条件去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力

-做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第5页/共53页病人护理观察要求整体性连续性综合性第6页/共53页护理观察的方法病情观察护理观察直接观察间接观察护理评估护理程序危重病评分系统危重病第7页/共53页直接观察法视诊触诊叩诊听诊嗅觉询问第8页/共53页间接观察法监护仪治疗仪器实验室检查影像学检查第9页/共53页护理评估的原则

病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重患者有帮助关键是抓住护理的重点及抢救的黄金时期评估需要连续不断的进行第10页/共53页病人护理观察的内容护理观察心理安全环境管道治疗效果术后观察专科疾病病情生命体征第11页/共53页病情观察的内容一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。

第12页/共53页常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

第13页/共53页病情观察的内容一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。

第14页/共53页病情观察的内容一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数第15页/共53页呕吐物的观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。第16页/共53页呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能碍。第17页/共53页病情观察的内容生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测

第18页/共53页瞳孔的观察

-瞳孔的大小与对称性

-形状

-对光反应

病情观察的内容第19页/共53页

病情观察的内容心理状态-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

-是否有异常行为表现

-是否有异常情绪反应第20页/共53页

病情观察的内容特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

2、一些治疗方法时病人的观察。

3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第21页/共53页

病情观察的内容

其他方面的观察

-睡眠

-自理能力第22页/共53页病情观察的内容

危重患者的病情监测

-对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要第23页/共53页病情观察的内容急危重症的快速识别要点——

生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症第24页/共53页

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第25页/共53页生命八征（1）体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。第26页/共53页生命八征（1）2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第27页/共53页生命八征（1）4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。第28页/共53页

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第29页/共53页生命八征（2）5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第30页/共53页生命八征（2）意识检查：严重程度的判断轻度中度重度模糊昏睡嗜睡谵妄轻昏迷中昏迷深昏迷第31页/共53页生命八征（2）瞳孔

1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为3-5mm。

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形状

3、对光反应瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品毒，而一大一小为脑疝形成。第32页/共53页生命八征（2）7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第33页/共53页生命八征（2）8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第34页/共53页全面、整体得护理观察与评估输液管理仪器设备运转情况临床辅助检查资料转科疾病观察床单元环境安全第35页/共53页为重病人护理观察的不同阶段入室前评估入室时全身评估及观察入室后持续平估及观察转运或外出检查评估及观察第36页/共53页个案分享（休克）休克早期临床表现（1）皮肤色泽及温湿情况休克中晚期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。

第37页/共53页个案分享（休克）休克现场救治指征①躁动、脸色苍白、多汗、气促②脉搏弱、频数>120次/分，脉压<20mmHg③收缩压<90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压<40mmHg，平均动脉压(MAP)<65mmHg，必须立即进行循环支持，不能搬动病人。第38页/共53页个案分享（休克）情景一假如今天你值班急诊室打电话说，要转运一位外伤的患者请问您接到电话该怎样沟通?第39页/共53页入室前评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、所需要准备的仪器及抢救用物根据病情准备用物第40页/共53页入室时评估患者在医护人员护送下来到病房医生使用呼吸囊面罩辅助呼吸，护士提着输液袋你是负责接诊的护士请问您最先做什么第41页/共53页个案分享患者李某，车祸外伤入院，头颅CT显示少量出血，医生以保守治疗小胡大夜班接班时，发现这个患者有些烦躁，辗转难以入睡。即询问患者，并测量了血压，脉搏，129/86mmHg、86次/分。血压、脉搏在正常范围，就安慰了患者之后就去做其他的事情请问小胡还遗漏了什么?第42页/共53页急危重症的处理技巧第43页/共53页急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第44页/共53页最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第45页/共53页患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏

生命垂危患者

有生命危险急症