类风湿关节炎课件

类风湿关节炎课件第1页/共27页类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA)风湿性疾病第2页/共27页PPT模板：/moban/PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/PPT图表：/tubiao/PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/资料下载：/ziliao/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/PPT论坛：PPT课件：/kejian/语文课件：/kejian/yuwen/数学课件：/kejian/shuxue/英语课件：/kejian/yingyu/美术课件：/kejian/meishu/科学课件：/kejian/kexue/物理课件：/kejian/wuli/化学课件：/kejian/huaxue/生物课件：/kejian/shengwu/地理课件：/kejian/dili/历史课件：/kejian/lishi/Contents目录一、单击此处添加标题文本讲授目的和要求病例分析RA的讲解中医认识复习思考第3页/共27页1、掌握RA的临床表现、实验室检查、诊断、治疗原则2、熟悉RA的鉴别诊断3、了解RA的病理改变讲授目的和要求第4页/共27页简介病例分析主诉：多关节肿痛8年，加重1周。现病史：患者8年前无明显诱因下出现腕关节、掌指关节、踝关节肿痛，伴有晨僵，当时在淮安一院诊断为类风湿关节炎，平素口服“甲泼尼龙、来氟米特”控制病情。近一周感双腕关节肿痛加剧，故来我院就诊，为系统诊治，门诊拟“类风湿关节炎”收住入院。病程中患者无明显口干眼干，无腮腺反复肿大，无龋齿，无明显脱发、无雷诺现象，无光过敏，无皮疹，无咳嗽气促、食纳可，夜寐安，大便黄软，小便清。既往史：有肺结节手术史，有高血压病病史，平素未监测未服药。余无特殊。查体：双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿胀，压痛阳性第5页/共27页病例分析辅助检查诊断心电图正常血尿粪常规未见异常血凝五项未见异常、A-CCP阴性生化、CRP、ANCA未见明显异常RF134IU/mL，ESR40mm/h，IgG18.46g/LANA1:640中医诊断：痹病、风寒湿痹症西医诊断：类风湿关节炎、高血压病第6页/共27页RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%

60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）RA的讲解概述第7页/共27页什么症状下考虑类风湿关节炎？RA的讲解一般症状低热、乏力、全身不适、体重下降等关节特点主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节第8页/共27页

晨僵(morningstiffness)

持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一

疼痛(pain)、压痛(tenderness)

对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节

关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起

关节畸形(jointdeformity)

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等RA的讲解关节表现第9页/共27页梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形第10页/共27页1.类风湿结节(rheumatoidnodules)

多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管3.肺损害

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肺间质病变30%

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肺结节样改变

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胸膜炎4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现类风湿皮下结节RA的讲解关节外表现第11页/共27页5.胃肠道表现

上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害

本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害RA的讲解关节外表现7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变

贫血、白细胞减少、血小板增多或减少第12页/共27页颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限RA的讲解特殊关节表现第13页/共27页RA的讲解诊断标准第14页/共27页做什么检查？实验室和其他检查自身抗体检查抗角蛋白抗体谱RA相关的自身抗体其他免疫学检查影像学检查RA的讲解第15页/共27页实验室和其他检查血常规(bloodroutine)

轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)

观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)

观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降RA的讲解第16页/共27页类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）

有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等

5％的正常人出现低滴度的RF

自身抗体检查RA的讲解第17页/共27页抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱RA的讲解第18页/共27页名称阳性率（%）特异性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)RA的讲解RA相关的自身抗体第19页/共27页免疫复合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)

急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

RA的讲解其他免疫学检查关节滑液(synovialfluid)•正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多

•正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检

呈血管炎改变第20页/共27页关节X线检查—关节病变的分期

I期关节端的骨质疏松；

II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；

Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；

Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况

ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪。RA的讲解影像学检查第21页/共27页如何治疗？RA的讲解(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（四）植物药第22页/共27页曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。

中医认识《素问*痹论篇第四十三》1.感受风寒湿邪2.肝肾不足，气血亏虚3.正虚邪恋寒热错杂

第23页/共27页寒湿痹阻——祛风散寒，除湿通络

——乌头汤加减或附子桂枝汤湿热痹阻——清热利湿，活血通络

——四妙散加味寒热错杂——祛风散寒，除湿清热

——桂枝芍药知母汤加减中医认识治疗辨证分型治疗痰瘀阻络——活血化瘀，祛痰除湿

——桂枝茯苓汤加减肝肾不足——补益肝肾，除湿通络

——独活寄生汤加减

气血亏虚——益气补血，活血通络

——黄芪桂枝五物汤加减或补中桂枝汤第24页/共27页扶正与祛邪

活动期——祛邪为主，辅为扶正缓解期——扶正为主，祛邪为辅祛湿，祛瘀，活血通络

湿邪乃是RA的首犯，湿邪重着粘腻，难以速去多以利湿为主中医认识体会

瘀是病理产物，又是RA病程顽固的病因之一，祛瘀应贯穿治疗之始