糖尿病讲座和

糖尿病讲座和第1页/共119页从一个病例说开来男，29岁，T1DM10年每天注射一次胰岛素40u，一年查一次血糖，波动10~16mmol/L近3年视力下降至0.2~0.3,近半年下肢浮肿眼底病变Ⅲ期,糖尿病肾病Ⅳ期母亲的要求医生的困惑第2页/共119页1996年世界糖尿病日口号——无知的代价第3页/共119页糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病大血管并发症糖尿病足第4页/共119页胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4~7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetes

Volume18,Number2,2000显性糖尿病微血管大血管糖尿病的自然病程第5页/共119页糖尿病肾病DiabeticNephropathy第6页/共119页糖尿病肾病（DN）—概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种，致残、致死的重要原因；1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 约20％伴发，其严重性仅次于心脑血管病；在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全占透析及肾移植的1/3；在我国也占相当大的比例。第7页/共119页DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33-83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联第8页/共119页DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变第9页/共119页DN分期(一)第一期

肾小球肥大期

已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)

GFR>130ml/min第二期正常尿白蛋白期DM2－5年GFR↑20－40％肾增大，基底膜增

肾组织有改变

厚，系膜区扩大临床无症状第三期微量白蛋白尿期DM5－10年微量白蛋白1/5患高血压

(20-200ug/分视网膜病变↑

或30－300mg/24h)

尿蛋白0.15-0.5g/24h

GFR>or=正常

第10页/共119页第11页/共119页DN分期(二)第四期临床蛋白尿期DM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

尿蛋白>0.5g/日高血压，水肿

GFR↓(当UAER=100视网膜病变↑↑

mg/24h时开始下降

下降速率1ml/分/月)

第五期终末期DNDM15－30年蛋白尿氮质血症→尿毒症

GFR<正常值1/3第12页/共119页微量白蛋白尿的诊断价值测24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，

3次平均值为20-200ug/min（30－300mg/日）可诊断诊断DN的金指标影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰、泌尿系统感染、其他肾病第13页/共119页治 疗(一)早期治疗,Ⅲ期以前具有可逆性控制血糖水平：使空腹血糖达5.6-7.0mmol/L,餐后血糖<8.0mmol/L，HbA1c<7.0%首选胰岛素,做到个体化,从小剂量开始,以短效为主,肾衰时敏感性增加氮质血症者慎用糖适平或诺和龙,禁用其他口服降糖药第14页/共119页治 疗(二)限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/d进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋0.8g/kg/d血Cr升高者，摄入蛋白0.6g/kg/d，期中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。第15页/共119页治 疗(三)控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗控制在<120/80mmHg以ACEI或ARB最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI或ARB联合治疗为主治疗高血脂第16页/共119页治 疗(四)浮肿者给予利尿剂，低蛋白血症者补充白蛋白氨基胍和醛糖还原酶抑制剂疗效有待证实Cr>420umol/L,及时进行血液透析肾脏和胰腺联合移植第17页/共119页预 后蛋白尿是DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发 生发展的重要措施。第18页/共119页病例讨论(一)男,64岁,糖尿病史27年,视力下降及浮肿半年,有高血压史BP180/90mmHg,下肢浮肿,白蛋白24g/L,Cr241umol/L,FBG8mmol/L,PBG13~16mmol/L,尿蛋白3+,TG、CH升高诊断与治疗？第19页/共119页病例讨论(一)DN（Ⅴ期）诺和灵R13，11，11u分别于三餐前注射，N6u睡前注射主食4两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼2两速尿20mg静推，qdNS250ml+血塞通0.4静滴代文80mg,波依定5mg,倍他乐克50mg5天后浮肿依旧第20页/共119页病例讨论(一)停用NS白蛋白10g静滴，3~5天一次第八天浮肿消失出院时血糖血压控制良好，Cr依旧第21页/共119页病例讨论(二)女，56岁，糖尿病8年，口服降糖药，血糖居高BP130/90mmHg，HbA1c9.3%,尿蛋白(-),24h尿Alb97ug/min,肾功正常诊断与治疗?第22页/共119页病例讨论(二)T2DM,DNⅢ期,高血压建议胰岛素治疗,洛丁新20mg,qd第23页/共119页病例讨论(三)男,57岁,糖尿病4年,高血压2年近3月下肢浮肿,尿蛋白+口服格华止,瑞易宁;金络,可立平甲功正常,肝肾功(-),24h尿Alb17ug/min,尿白细胞+诊断DN?第24页/共119页病例讨论(三)尿培养：大肠埃希氏菌；B超：膀胱炎，前列腺炎T2DM，泌尿系感染，药物性浮肿抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿消失第25页/共119页病例讨论(四)男，43岁，高血压8年，高尿酸血症7年，糖尿病3年肥胖体型，尿蛋白+，尿潜血2+，血尿酸504umol/L，Cr170umol/L，24h尿Alb49ug/minT2DM，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，痛风肾？第26页/共119页问题DN分几期?各自的特点?24h尿Alb的临床价值?DN的治疗原则第27页/共119页糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy第28页/共119页

糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、发病年龄病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变第29页/共119页

糖尿病性视网膜病变眼底表现

微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变第30页/共119页

非增殖期（NPDR）(背景期BDR）增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型(国际)第31页/共119页非增殖期NPDR(背景期BDR)

定义：视网膜病理变化局限在视网膜

表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿第32页/共119页第33页/共119页定义：非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现：棉絮样渗出点(软性渗出)

毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成PDR的前奏

增殖前期糖网(PPDR)第34页/共119页增殖期糖网病(PDR)

定义：病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔

表现：视盘新生血管(NVD)

视网膜新生血管(NVE)

视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离第35页/共119页第36页/共119页Ⅰ期：微血管瘤Ⅱ期：硬性渗出Ⅲ期：软性渗出Ⅳ期：新生血管Ⅴ期：玻璃体出血Ⅵ期：视网膜剥脱糖尿病视网膜病变分期(国内)第37页/共119页糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼第38页/共119页糖尿病患者眼部就诊时间建议DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时间10-30岁 确诊后5年内每年一次

>31岁 确诊时每年一次妊娠前 早孕三个月内每三个月第39页/共119页糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况 随诊时间眼底正常或几个血管瘤 每年一次轻度NPDR 每9个月中度NPDR 每6个月重度NPDR 每4个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每2－4个月*PDR 每2－3个月**考虑激光治疗第40页/共119页糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗-

血糖强化控制，选用胰岛素降压降脂治疗抗凝扩血管治疗——

NPDR

羟基钙——导生明、多贝斯第41页/共119页糖尿病视网膜病变的治疗视网膜光凝使用于新生血管阶段防止视网膜剥脱亚太地区仅30%患者及时采用

——1998，悉尼，IDF玻璃体切割术——新手术方式第42页/共119页病例讨论女，53岁，糖尿病2年，口服格列比嗪4片，FPG13~16mmol/L近一月视力下降，以右眼为著高血压11年眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃体出血诊断与治疗？第43页/共119页病例讨论T2DM，DR（右Ⅳ，左Ⅴ期），高血压胰岛素泵治疗，基础量1u/h，餐前追加9u严格控制血压右眼玻璃体切割+激光治疗，左眼激光术第44页/共119页问题DR分几期?各自的特点?目前DR治疗的手段有哪些？第45页/共119页糖尿病神经病变

DiabeticNeuropathy

第46页/共119页糖尿病神经病变—患病率通过症状体征诊断率6%~60%，电生理异常80%年龄>40岁：50%~85%病程>20年：72%男女患病率相近第47页/共119页第48页/共119页糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫第49页/共119页糖尿病神经病变分类

周围神经病变对称性多发性周围神经病变，常见非对称性单神经病变颅神经病变植物神经病变，常见中枢神经系统病变脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)

脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性)第50页/共119页第51页/共119页糖尿病神经病变诊断临床症状：手足麻木体征：腱反射减弱或消失电生理诊断感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）肌电图第52页/共119页糖尿病自主神经病变诊断静息心率>90次/分站立血压比卧位血压下降>20mmHg便泌腹泻交替尿不畅，张力性尿失禁，残余尿量>50ml阳痿

第53页/共119页糖尿病神经病变的治疗强化控制血糖

DCCT:强化治疗降低神经病变60%

UKPDS:降低微血管病变危险25%积极控制血压

UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%纠正脂代谢异常第54页/共119页药物营养神经药物：活化维生素B12—甲钴胺，1000ug/d，4-8周肌醇，6g/d，8-12周 醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar神经节苷脂(Ganglioside)20-40mg/d16周PGI2类似物，PGE1,凯时10ug/d，4周疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律第55页/共119页药物

自主神经病变治疗

体位性低血压--增加钠盐

心律失常—倍他乐克，吡索洛尔胃肠功能紊乱--西沙比利，易蒙亭阳萎—十一酸睾酮(安雄)，40mg，bid；万艾可125mg，qd第56页/共119页

药物

自主神经病变治疗

神经原性膀胱——

哈乐，2.5mg，qd；可多华，4mg，qd

间断清洁导尿膀胱造瘘术第57页/共119页

病例讨论（一）

男，46岁，糖尿病8年，口服降糖药治疗双下肢麻木4月，呈进行性加重，近半月行走困难，大小便正常双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能屈踝

CT腰4有融骨征象，双下肢诱发电位无反应诊断？第58页/共119页

病例讨论（一）

糖尿病周围神经病变腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗第59页/共119页

病例讨论（二）

女，30岁，T1DM12年，注射胰岛素2次，40u/d，近半年停用，血糖居高闭经、尿不畅3年，近4月小腹渐膨隆糖尿病合并妊娠？第60页/共119页

病例讨论（二）

B超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体2+，Cr170umol/L，CO2-CP15mmol/L

糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿间歇性清洁导尿第61页/共119页问题糖尿病周围神经病变常见的类型？神经原性膀胱的诊断治疗原则？第62页/共119页糖尿病大血管病变

DiabeticMcrovascularDisease第63页/共119页流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。第64页/共119页冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。第65页/共119页第66页/共119页脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。第67页/共119页周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；有动脉中层钙化的占41.5％；有内膜钙化的占29.3％。第68页/共119页动脉粥样硬化的危险因素血脂异常血压上升肥胖—腹型肥胖—腰围男≥90cm，女≥80cM体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变第69页/共119页糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常氧化应激损伤第70页/共119页营养过度诱发氧化应激反应增加第71页/共119页糖尿病血管并发症的治疗(一)积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒、吸烟积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平第72页/共119页糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗第73页/共119页糖尿病高血压的药物治疗

ACEI类为首选药物对血脂代谢无影响增加胰岛素敏感性，改善糖代谢保护肾脏使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱

ß受体阻滞剂

抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应

第74页/共119页糖尿病高脂血症治疗目标第75页/共119页病例男性，56岁

多汗、打鼾和高血压10年来体重增加12kg办公室工作人员高脂、高酒精摄入高血压治疗：-受体阻滞剂、ACE抑制剂、噻嗪类利尿剂；睡眠呼吸暂停治疗：茶碱第76页/共119页临床指标体重

118kgBMI34.4kg/m2腰围 120cm血压 142/93mmHg心率 84bpm空腹血糖 6.1mmol/L

餐后2小时血糖 8.5mmol/L总胆固醇 5.8mmol/LLDL-胆固醇

4.5mmol/L第77页/共119页此病人治疗的初步目标改善糖代谢降压血脂谱的改善体重降低5-

10%第78页/共119页饮食和生活方式的改变

适度的进餐量,脂肪摄入<60g/day,固定碳水化合物摄入限盐2.4g/天限制酒精摄入

鼓励有规律的体育活动(每天快走20-30分钟)第79页/共119页饮食和生活方式改变后3个月体重降低4.3%;118113kg腰围120118cm血压142/93135/87mmHg心率8478次/分糖代谢改善:

-空腹6.15.8mmol/L

-餐后2小时血糖

8.57.8mmol/L总胆固醇5.85.1mmol/LLDL-胆固醇

4.53.9mmol/L第80页/共119页6个月后的实际情况体重增加2.7%;113116kg腰围118119cm血压135/87145/92

mmHg心率7882次/分

糖代谢恶化:

-空腹血糖5.86.1mmol/L

-餐后2小时血糖

7.88.2mmol/L总胆固醇

5.15.6mmol/LLDL-胆固醇3.94.3

mmol/L第81页/共119页第82页/共119页第83页/共119页SelfManagementIsStillImportant…第84页/共119页第85页/共119页糖尿病足病变

DiabeticFoot第86页/共119页糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。第87页/共119页糖尿病足病变的临床表现常见的糖尿病足病变：溃疡：深浅不一，伴或不伴感染;坏疽：局部或整个足。少见的足病变：Charcot关节病神经性水肿第88页/共119页糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。病因分类：神经性缺血性混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法第89页/共119页糖尿病足的Wagner分级法0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。第90页/共119页Wagner分级1级，胼胝第91页/共119页Wagner分级1级，胼胝第92页/共119页下肢缺血引起的溃疡、坏死Wagner分级1级第93页/共119页溃疡和感染Wagner分级2~3级，蜂窝组织炎第94页/共119页Wagner分级4级第95页/共119页坏死和截肢Wagner分级4级第96页/共119页第97页/共119页足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏第98页/共119页疼痛！上苍赐给糖尿病患者的礼物第99页/共119页第100页/共119页第101页/共119页爪型趾和棰状趾第102页/共119页糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路

骨科问题

Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理第103页/共119页糖尿病足病变的有关检查

临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片

跖骨头的突起足的压力检查

Charcot畸形胼胝

感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查

踝反射自主功能出汗减少，胼胝定量发汗实验

足暖，静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白、足凉、水肿T