糖皮质激素的临床应用

糖皮质激素的临床应用第1页/共32页内容化学结构合成部位作用机制生理作用分泌节律性调节机制相关疾病用法用量适应证与禁忌证第2页/共32页化学结构环戊烷多氢菲第3页/共32页肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团

基本结构为甾核

C3的酮基

C4-5的双键

C20的羰基第4页/共32页化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱第5页/共32页C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱

第6页/共32页合成脱氢表雄酮第7页/共32页作用原理经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体介导非经典作用原理快速效应第8页/共32页Morethan90%ofcirculatingcortisolisbound,predominantlytothea2-globulin,cortisolbindingglobulin(CBG).Affinityforsyntheticcorticosteroids(exceptprednisolone,whichhasanaffinityforCBGapproximately50%ofthatofcortisol)isnegligible.第9页/共32页代谢Levelsareincreasedbyestrogensandinsomepatientswithchronicactivehepatitisbutreducedbyglucocorticoidsandinpatientswithcirrhosis,nephrosis,andhyperthyroidism.

Theestrogeneffectcanbemarkedwithlevelsincreasingtwofoldtothreefoldacrosspregnancy,whichshouldbetakenintoaccountwhenmeasuringplasma“total”cortisolinpregnancyandinwomentakingestrogens.第10页/共32页经典作用原理：第11页/共32页非经典作用原理

非基因受体介导效应快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体生化效应改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离直接抑制阳离子循环（不减少细胞内ATP产生）第12页/共32页生理作用代谢肝糖原↑外周葡萄糖摄取、利用↓脂肪分解↑HDL↓对儿茶酚胺、胰高血糖素的允许作用向心性肥胖？网膜GR、11β-HSD1↑第13页/共32页生理作用皮肤、肌肉、结缔组织结缔组织分解肌萎缩

上皮细胞分裂↓骨骼成骨细胞功能↓骨坏死（骨细胞凋亡，非缺血性、感染性）肠道Ca吸收↓肾脏Ca重吸收↓第14页/共32页生理作用水盐平衡：水钠潴留血压儿茶酚胺、AngII敏感性↑NO敏感性↓Angiotenogen合成↑水钠潴留（类盐皮质作用）CNS：欣快、精神异常（psychosis）、记忆下降、Alzheimer↑第15页/共32页生理作用胃肠道胃酸、蛋白酶分泌↑→长时间使用→消化性溃疡胰脂肪坏死生长体外GH转录↑、抑制IGF-1，实际抑制骨变长促胎肺成熟内分泌甲状腺轴、GnRH、FSH、LH↓第16页/共32页生理作用抗炎免疫LY进入脾、LN、BM→外周血LY↓边缘池释放N→外周N↑EOS↓抑制抗体合成、促进淋巴细胞凋亡抑制NFkB→多种细胞因子↓组胺、纤维蛋白酶原作用、PG合成↓（lipocortin作用）第17页/共32页第18页/共32页分泌节律↑5:00-9:00↓:18:00-24:00昼夜节律、睡眠、进食第19页/共32页调节第20页/共32页临床应用糖皮质激素种类可的松氢化可的松地塞米松泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）甲基泼尼松龙（甲强龙、美卓乐）第21页/共32页临床应用糖皮比较第22页/共32页适应证Skin:Dermatitis,pemphigus（天疱疮）Hematology:Leukemia,lymphoma,hemolyticanemia,idiopathicthrombocytopenicpurpuraGastrointestinal:Inflammatoryboweldisease(ulcerativecolitis,Crohn'sdisease)Liver:Chronicactivehepatitis,transplantation,organrejectionRenal:Nephroticsyndrome,vasculitides,transplantation,rejection第23页/共32页适应证Centralnervoussystem:Cerebraledema,raisedintracranialpressureRespiratory:Angioedema,anaphylaxis,asthma,sarcoidosis,tuberculosis,obstructiveairwaydiseaseRheumatology:Systemiclupuserythematosus,polyarteritis,temporalarteritis,rheumatoidarthritisMuscle:polymyalgiarheumatica,myastheniagravisEndocrine:substitutionSevereInfection!!!第24页/共32页用法口服：氢化可的松、地塞米松、泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙静脉：氢化可的松、地塞米松、泼尼松龙、甲泼尼龙琥珀酸钠局部：倍他米松、曲安西龙第25页/共32页用量（以Pred计）小剂量：<15mg/d中剂量：30~40mg/d大剂量：＞40mg/d冲击疗法：甲基泼尼松1g/d*3d，必要时1~3周后可重复（最多重复3次？）第26页/共32页不良反应新发/加重感染高脂血症、HDL↓高血糖：食欲增加、类固醇糖尿病，餐后高高血压心血管系统并发症消化性溃疡伤口愈合延迟负氮平衡、Cushing：向心性肥胖、腹纹、多血质貌骨质疏松、肌肉萎缩肾上腺皮质萎缩欣快感→失眠、双相障碍（抑郁/躁狂）第27页/共32页停药反应医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩

缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药反跳现象：原病复发或加重加大剂量给药，控制症状后逐渐减量、停药第28页/共32页减量方法Pred＞40mg/d，4~6周开始减量，每周减5mg，至30mg/d时，如病情稳定，可每月减少5mg，至15mg/d缓慢减药，每月隔日减2.5mg第29页/共32页禁忌证抗菌药不能控制的感染活动性消化性溃疡严重高血压，糖尿病，孕妇严重精神病和癫痫肾上腺皮质功能