第9章抗心绞痛药

第9章抗心绞痛药第1页/共24页

抗心绞痛第2页/共24页本章重点掌握抗心绞痛药的分类、代表药及其作用机制掌握抗心绞痛药的联合用药产生协同作用的机制第3页/共24页心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。第4页/共24页发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。第5页/共24页动脉粥样硬化和心肌缺血第6页/共24页室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩强度

每分钟射血时间心室壁张力Arrhythmia心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环第7页/共24页心绞痛发作的病理生理机制主要机制：心肌组织氧的供需失衡。现有抗心绞痛药可通过不同途径来调整氧的供需平衡耗氧供氧第8页/共24页心绞痛常见临床类型1.劳累性心绞痛2.自发性心绞痛稳定型初发型（一月）恶化型卧位型变异型中间综合症梗死后心绞痛3.混合性心绞痛第9页/共24页抗心绞痛药作用机制舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。第10页/共24页ClassificationofAntianginalDrugsNitrateesters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-adrenergicblockers：普萘洛尔Calciumchannelblockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等第11页/共24页硝酸甘油【药动学】硝酸甘油口服首过效应明显，生物利用度不足10%。舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响,生物利用度为80%，含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。第12页/共24页硝酸甘油【药理作用】扩张外周血管

舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张大动脉→左室后负荷和作功↓→耗氧量↓2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血

①增加心内膜下血供②选择性扩张心外膜较大输送血管③开放侧支循环④增加缺血区血供第13页/共24页

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管第14页/共24页松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PK鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶第15页/共24页【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）第16页/共24页二、

β受体阻断药降低心肌耗氧量：

阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓

2.改善缺血区血供:心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。第17页/共24页二、β-受体阻断药稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用

有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。

心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用第18页/共24页

与硝酸甘油合用治疗心绞痛，可获得协同治疗效果，并互相取长补短，减少不良反应。协同：减少心肌耗氧量，改善缺血区血流供应。互补：硝酸甘油降低血压反射兴奋交感引起的心率加快、收缩加强被普萘洛尔取消；普萘洛尔抑制心脏所致的心室容积增大被硝酸甘油对抗。第19页/共24页抗心绞痛常用的钙通道阻滞药有硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林等通过阻断电压依赖性钙通道扩张冠状动脉扩张外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。防治Ca2+“超载”，保护缺血心肌细胞。抑制血小板聚集三、钙通道阻滞药第20页/共24页CCB的抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率，↓收缩力；拮抗交感活性增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量；

保护缺血心肌:

↓Ca2+

超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。第21页/共24页CCB的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛第22页/共24页联合用药硝酸酯类和β受体阻断药合用：协同降低耗氧量，β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘