上海市临检中心 临床微生物学检验新技术及质量控制学习班课件 诊断管理（DSP）助力抗菌药物合理应用（京港）

马筱玲医学博士，二级教授，博士研究生导师。中国科技大学附属第一医院感染病院区副院长兼临床微生物学检验亚专科主任中华医学会检验分会委员兼微生物学组组长中国医师协会检验分会常务理事兼感染性疾病检验专业委员会副主任委员安徽省检验分会主任委员先后主持国家和省自然基金等课题10余项，作为第一完成人获省科技进步二等奖2项，三等奖2项，发表论文140余篇，其中SCI论文20余篇，主编（译）著作3部，副编著作3部，参编著作5部。诊断管理（DSP）

助力抗菌药物合理应用中国科技大学附属第一医院安徽省立医院马筱玲一、“抗菌药物合理应用”管理规定杭州G20峰会公报将抗生素耐药

列为影响世界深远因素每年1000万以上，亚洲473万

国家卫生计生委等14部门联合制定抗菌药物管理相关规定抗菌药物分级管理医师使用权限管理医疗单位抗菌药物品种数量管理抗菌药物使用强度（DDD）≤40抗生素使用率：住院病人≤60%，门诊≤20%碳青霉烯类以及替加环素实施专档管理标本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于80%。二、“规定”并不能保障抗菌药物合理应用病例徐XX，男，25岁住院时间：1st2010.7.5-7.272nd2010.11.16-12.13引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt第二次住院——血尿、呼吸困难血尿泌尿系感染－－治疗缓解呼吸困难既往肺内无病变发热、两肺毛玻璃样改变经验性抗生素——治疗不佳会诊——再找证据+覆盖抗病毒

引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt11.29HRCT－指南针引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt实验室检验实验室检查痰培养（－）痰涂片镜检：革兰染色镜检（－）血培养（－）CMV-PCR/TB-PCR（－）临床治疗抗细菌（亚胺培南）、抗非典型病原体治疗标本送检√实验室检查√特殊使用级专家会诊√临床疗效

×三、精准诊断指导精准治疗肺泡灌洗液检验结果：六胺银染色查见肺孢子菌三、精准诊断指导精准治疗修改临床治疗方案停用抗排异药物哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ3#TID+更昔洛韦甲基强的松龙治疗效果体温正常，呼吸困难好转吸氧浓度降低，氧合正常ESR、CRP、LDH逐渐降低胸部HRCT明显吸收

医师总结的经验：免疫抑制的患者出现快速进展的间质性肺炎应考虑到肺孢子菌感染愿景：提供正确的病原学依据让医疗行为回归科学之道

四、感染病诊断，说易行难一种病原体可引起多种症状多种病原体可以引起相同症状。病原体种类繁多，生物特性各异没有一种检测技术能检出所有病原体。假阴性——很常见没有采集到合适的标本标本中的病原体数量少/不存活没有建立/使用合适的方法没有仪器/设备/试验条件假阳性——不少见标本污染定植菌生长1.技术方法局限可能导致错误结果鲍曼不动粘滑罗斯菌肺炎链球菌肠杆菌属人类鼻病毒B91型YanF.etalMetagenomicAnalysisdentifiedHumanRhinovirusB91InfectioninanAdultSufferingfromSeverePneumoniaAmJRespirCritCareMed2017;195(11):1535-1536测序培养2.专业能力局限可能导致错误结果表皮葡萄球菌痰标本白色假丝酵母菌占第一位（43.41%）专业能力局限可能导致错误结果我们的技术能力与临床需求不平衡临床医师：1、是感染吗？2、何种病原体感染？3、对何种药物敏感？检验人员1、涂片未见细菌2、培养无菌生长3、仪器出来的就是这个结果诊断管理（DSP），实验室助力改善抗菌药物应用，JAMA，2017诊断管理内容：修正检验医嘱（分析前）执行检验操作（分析中）报告并解释检验结果（分析后）诊断管理目标：改善对感染的治疗五、提升微生物检验能力助力抗菌药物合理应用

为什么要做感染病诊断管理感染病检验医嘱和结果解释过程复杂，常常导致诊断错误。临床医生常常对没有感染特异性症状的患者进行检查。例如，对没有浓痰的患者做痰培养；对没有腹泻的患者做艰难梭菌检查。此时，如得到阳性结果，并不代表真正的感染PCR组合、基因芯片及二代测序检测使得阳性结果的解释更加复杂化，并导致潜在的过度治疗诊断管理主要目标：减少不必要的检查和假阳性结果，追求准确、及时的诊断，指导临床正确治疗。诊断管理的内容和步骤举例检验医嘱（分析前）标本采集（分析前）检查过程（分析中）结果报告（分析前）一般原则临床表现符合感染时才进行检验，根据可疑病原体选择检验方法根据检测方法要求采集相应标本使用正确的方法、容器采集和运输使用快速、准确的方法进行检验根据结果提出进一步检验建议区分感染、定植和污染报告形式要能引导临床正确实践尿培养1、有尿路感染症状时；2、尿路外科手术患者、妊娠妇女3、尿常规发现白细胞增多时1、清洁中段尿2、导尿管取尿3、膀胱穿刺尿1、定量接种培养2、根据细菌生长情况判断感染/污染（注意：不同标本，结果判断标准不同）3、对可疑感染菌进一步做细菌鉴定和药敏试验1、报告感染菌的名称2、报告药敏试验（选择性报告用于治疗尿路感染的抗生素的敏感性，如氯霉素不能用于治疗尿路感染，则不报告）诊断管理的内容和步骤举例检验医嘱（分析前）标本采集（分析前）检查过程（分析中）结果报告（分析前）粪便标本1、疑似沙门/志贺菌感染，做粪便普通培养（住院3天以上出现的腹泻不做粪便普通细菌培养）2、疑似抗生素相关性腹泻，做难辨梭菌检测。（有近期抗生素暴露，每天>3次不成形便，持续>24hr，且没有近期使用泻药的患者，才做该项检查。无腹泻者不做该项检查）1、取脓血粘液部分送检，做普通培养2、只收集、送检不成形便做难辨梭菌检测（可对使用抗生素后出现腹泻的住院病人主动检测）1、接种选择性培养基，可疑菌落进一步做生化和血清学鉴定。2、难辨梭菌培养和毒素检测1、普通培养阴性报告“未分离出沙门、志贺菌”。2、难辨梭菌培养阳性，且毒素阳性才有意义。毒素阴性，意味着可能是定植，而非致病菌。诊断管理的内容和步骤举例检验医嘱（分析前）标本采集（分析前）检查过程（分析中）结果报告（分析前）分子生物学检测组合应根据感染部位，及已有报道的该部位感染常见病原体，组合检验项目。使用推荐的采集、运输方法，减少污染。严格执行实验室防污染指南，避免假阳性结果谨慎进行结果解释，避免误导分析前：规范检验申请单信息

患者基本信息：姓名、性别、年龄、病例号等患者临床信息：怀疑诊断、使用的抗菌药物等医务人员信息：医生，标本检验、审核和报告人姓名等。标本类型和部位：应明确，如脑室分流液不能写成脑脊液检验方法：应明确，如抗酸染色、厌氧培养

时间信息：应包括医嘱、采样时间

疑难病例：如果有病原学指向，如布鲁菌，应尽可能具体26王辉，马筱玲，等，中华检验医学杂志，2017，1月,马筱玲，等.中华检验医学杂志，2016,11分析后：规范结果报告（涂片）阳性：XX染色，查见（染色性/形态）细菌、数量阴性（一般检验）：XX染色，未见细菌阴性（找特殊病原菌）：XX染色，未见XX细胞。如革兰染色，未见革兰阴性双球菌；抗菌染色，未见抗酸杆菌如果形态特征典型，且数量较多，则可以给出菌种提示。如：革兰阳性双球菌，双尖矛头状，疑似肺炎链球菌。最好添加彩色图片：呈现有特征性、代表性和诊断性的图像照片1幅或多幅，注明染色方式、放大倍数，必要时以箭头、文字等方式标注。27王辉，马筱玲，等，中华检验医学杂志，2017，1月,马筱玲，等.中华检验医学杂志，2016,11分析后：规范结果报告（培养）

普通培养：阴性结果：XX天普通培养，无菌生长/正常菌群生长/未分离出致病菌。阳性结果：XX天普通培养，XX菌（种名）混合生长：即3种或更多种分离株生长。意义明确：分别鉴定、报告各分离株名称、数量和/或比例临床意义不明确：报告混合生长。靶向培养：即针对特定菌种微生物的培养。阴性结果：经XX天XX培养，无XX菌生长阳性结果：

XX天XX培养，

发现XX菌生长28王辉，马筱玲，等，中华检验医学杂志，2017，1月,马筱玲，等.中华检验医学杂志，2016,11男性，28岁骨髓移植后+17d夜骶尾部发痒+18d晨出汗多、颤抖、全身电击样痛正确解释结果——病例介绍MRI：未见异常脑脊液：（输注血小板后）压力正常常规：有核细胞数：4x10^6/L（-）生化：葡萄糖5.3mmol/L↑，氯化物134mmol/L↑检菌：未检到细菌、隐球菌培养：未培养到厌氧菌

Ig：IgG、IgA、IgM均正常进一步完善检查CSAMMF+19+18+20+21+22丙球丙球丙球卡马西平+氯硝安定普瑞巴林+米氮平+氯硝安定经验治疗效果不佳脑脊液测序检测脑脊液测序检测脑脊液测序检测脑脊液测序检测CSAMMF+19+18+20+21+22丙球丙球丙球卡马西平+氯硝安定普瑞巴林+