严重感染治疗策略

严重感染抗感染策略

邱海波

东南大学医学院从属中大医院

东南大学急诊与危重病医学研究所严重感染治疗策略1/45

重症感染主要性

细菌耐药机制及ICU细菌流行情况

重症感染治疗策略 －感染灶充分引流 －早期经验性治疗 －正确目标性治疗内容提要严重感染治疗策略2/45Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征严重感染治疗策略3/45

infection

损伤

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF感染过程严重感染治疗策略4/45ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsisCCM,,31:2742严重感染治疗策略5/45Annualincidenceofseveresepsis:3cases/1,000Kill:1,400peopleworldwide/d25people/hMoreover,No.ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1.5%perannum严重感染病死人数超出乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌总和严重感染vsAMI:发病率相同，病死率显著高Sepsisinworldwide严重感染治疗策略6/45SurvivingSepsisCompaign

拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF

10月2日,西班牙严重感染治疗策略7/45全球Sepsis发病率和死亡率均很高，花费大量人力物力呼吁全球医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动ImprovesurvivalinseveresepsisAIM:5年内Sepsis死亡率降低25%第一阶段/PhaseI严重感染治疗策略8/45DevelopguidelinesBedsidecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock第二阶段/PhaseIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed,30:536-555严重感染治疗策略9/45Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockInitialresuscitation:earlygoal-directedtherapyDiagnosis:appropriatecultureAntibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dSourcecontrol:Fluidtherapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cathforvasoInotropictherapy:lowCO-dobu,highCOisnotSteroid:lowdoserhAPC:APACHEII>25,sepsis-inducedARDS/MOFandnobleedingrisk第二阶段/PhaseII严重感染治疗策略10/45Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockBloodproductadministration:targetHb7-9g/dl,EPOonlyinrenalfailureMechanicalventilation:Ppla<30,Hypercapnia,optimalPEEP,PronepositionSedation,analgesiaandNBMs:ProtocolGlucosecontrol:<150mg%Renalreplacement:Bicarbonate:pH<7.15DVT:UH/LMWHStressulcerprophylaxis:H2blocker第二阶段/PhaseII严重感染治疗策略11/45TousethemanagementguidelinesToevalutetheimpactonclinicaloutcomeofseveresepsis第三阶段/PhaseIIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF严重感染治疗策略12/45GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaThisofficialstatementAmericanThoracicSociety(ATS)AndInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)ApprovedbytheATSBoardofDirectors,DecemberandtheIDSAGuidelineCommittee,OctoberAmJRespirCritCareMed,171.388–416严重感染治疗策略13/45Epidemiology2ndmostcommonnosocomialinfection5-10cases/1000admissions6-to20-foldhigherinthosemechanicallyventilated25%ofallICUinfections>50%ofallantibioticsprescribedforthisindicationHighmorbidityandmortality33-50%attributablemortalityFrequentlypolymicrobialGram-negativebacillifrequentlypredominate

AntibioticresistancecomplicatesmanagementChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep;53(RR-3):1-36严重感染治疗策略14/45

重症感染主要性

细菌耐药机制及ICU细菌流行情况

重症感染治疗策略－感染灶充分引流－早期经验性治疗－正确目标性治疗内容提要严重感染治疗策略15/45MRS耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低VRSAPRP耐青霉素和多重耐药肺炎链球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBL

产生超广谱β-Lac酶KPN和EcoAmpC连续高产AmpC酶阴沟、肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌细菌耐药--全球性难题严重感染治疗策略16/45细菌抗生素耐药机制改变细胞膜通透性使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位严重感染治疗策略17/45

ESBLs

Plasmid-MediatedExtendedSpectrum

Beta-Lactamase

对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(≥5mm)如为ESBL，应汇报全部青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药严重感染治疗策略18/45ESBLs产生/增加原因

3年北京30家医院他啶和噻肟消耗量年kg严重感染治疗策略19/45肺克和大肠对他啶和噻肟耐药率年(初代分离株数)R%大肠杆菌肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌严重感染治疗策略20/4532个医院1994-

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率10166

319263260229356270300150

158164数字为株数%年严重感染治疗策略21/45ESBLs对重症感染患者预后有显著影响

临床研究证实：ESBL组死亡率(40%)显著高于无ESBL组(18%）（P=0.06)严重感染治疗策略22/45抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出连续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂，但含有选择去阻遏突变株作用β-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶相反，克拉维酸是强诱导剂突变株不但对第三代头孢菌素耐药，对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用I型β-内酰胺酶(AmpC酶)严重感染治疗策略23/45抗生素应用与AmpC突变抗生素种类 治疗后耐药发生率三代头孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷类 1%(1/89)亚胺配南 0%(0/17)其它 0%(0/33)最初敏感菌株，经治疗后出现耐药JosephW.Chow,etal.AnnIntMed,1991,115(8):585-590

三代头孢不但可诱导ESBLs，也可选择出AmpC严重感染治疗策略24/45三代头孢选择出高产AmpC耐药菌速度

使用 出现耐药 MIC(治疗前) MIC(治疗后) 抗菌药品 抗菌药品 抗菌药品 mg/ml mg/ml 使用天数 头孢唑肟 头孢唑肟 8 32 4 头孢他啶，庆大霉素 头孢他啶 ≤2 >16 5头孢噻肟，阿米卡星 头孢噻肟 ≤4 >32 6头孢噻肟，庆大霉素 头孢噻肟 8 32 7 头孢噻肟 头孢噻肟 ≤4 >32 16头孢他啶，妥布霉素 头孢他啶 ≤2 >16 18高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用关系三代头孢使用4-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590严重感染治疗策略25/45AmpC酶流行情况约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药Ecoli耐药分析

ESBL’s 13.7%高产AmpC 34.0%其它酶机制 6.5%JAMA严重感染治疗策略26/45产AmpC酶耐药菌引发临床后果愈加严重产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者2倍产AmpC酶细菌感染患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC霉耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590严重感染治疗策略27/45连续高产AmpC酶对策中重度感染应选择抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类防止使用第三代头孢、酶抑制剂复合药

AmpC酶InoueK,etal.Chemotherapy1995,41(4):257-266严重感染治疗策略28/45ESBLs与高产AmpC差异

ESBLs 高产AmpC耐药谱 多重 多重三代头孢 耐药 耐药四代头孢 部分敏感 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐药 PIP/三唑 多敏感 耐药头霉素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感严重感染治疗策略29/45SSBL--24株阴沟肠杆菌耐药情况酶型 株数 三嗪 他啶 吡肟亚胺配南AmpC+ 14 14 14 0 0ESBL+ 4 4 2 4 0AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0 FromPUMChospital超级内酰胺酶耐药(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒严重感染治疗策略30/45NPRS-7年最常见G-菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～医院：4～14家菌株：554～1949株严重感染治疗策略31/45NPRS-7年最常见革兰阴性菌（株数）菌株数554

1048

1348

1542

1291

1678

1949总菌株严重感染治疗策略32/451994～主要抗菌素对革兰阴性菌

敏感率改变趋势敏感率％严重感染治疗策略33/451994～亚胺培南等主要抗菌素

对革兰阴性菌敏感率改变趋势敏感率％严重感染治疗策略34/45MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA严重感染治疗策略35/45非发酵糖细菌1994-，全国32家医院ICU分离10279株G-菌中，分离4450株非发酵糖细菌)铜绿假单孢菌46.9%

31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌产碱杆菌黄杆菌属洋葱伯克霍尔德菌1.7%1994－中国重症监护病房非发酵糖细菌耐药变迁

中华医学杂志,,83(5):385-390近3年,非发酵糖细菌百分比从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位严重感染治疗策略36/45铜绿假单孢菌耐药性()22%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南15%16%14%19%15%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星1994－中国重症监护病房非发酵糖细菌耐药变迁

中华医学杂志,,83(5):385-390严重感染治疗策略37/45不动杆菌属耐药性()46%3%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南16%44%44%35%42%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－中国重症监护病房非发酵糖细菌耐药变迁

中华医学杂志,,83(5):385-390严重感染治疗策略38/45R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)1994－中国重症监护病房非发酵糖细菌耐药变迁

中华医学杂志,,83(5):385-390严重感染治疗策略39/45

肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯敏感性中国抗感染化疗杂志3月30日第二卷第一期(3051)(357)(2118)(208)