围术期多模式镇痛

围术期多模式镇痛多模式镇痛概念是在十余年前被引入其原来是经过使用不一样种类镇痛药品累加或协同作用，取得满意镇痛效果。这么能够使药品用量降低，从而降低围术期任一镇痛药品不良反应发生率。在ASA上，美国芝加哥Rush大学医学中心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛相关进展，进行了总结性汇报，以下是其演讲主要内容。围术期多模式镇痛2/31什么是多模式镇痛多模式镇痛惯用药品围术期多模式镇痛3/31什么是多模式镇痛多模式镇痛经过联合应用不一样作用机制镇痛药品，并利用其累加和协同作用，降低单个药品使用剂量，从而降低不良事件发生率。因为手术引发了复杂内分泌和神经应答，所以围术期须实施均衡疼痛管理方案。多模式镇痛基础之一是联合应用局部麻醉和镇痛药品，阻止疼痛从手术部位向脊髓神经传导，从而降低脊髓敏化。围术期多模式镇痛4/31多模式镇痛惯用药品多模式镇痛局部麻醉药α-2激动剂非甾体类抗炎药对乙酰氨基酚α-2配体NMDA受体拮抗剂围术期多模式镇痛5/31局部麻醉药局部麻醉药应用于临床已经有数十年历史，其安全性已被充分研究。局部麻醉药可经不一样路径给药，进行围术期疼痛管理:

伤口浸润周围神经阻滞硬膜外阻滞围术期多模式镇痛6/31伤口浸润切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最简单镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉益处早有记载，但关于何时给药争论却一直存在。Moiniche比较了不一样术式切口前后浸润镇痛效果，结果显示，二者效果并无显著差异。Ong研究发觉，首次镇痛时先行局部浸润可节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并不能减轻疼痛程度。现有数据尚不能说明局部伤口麻醉浸润是否能产生长期有效作用。围术期多模式镇痛7/31伴随最近非电气一次性浸润泵技术进步，连续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病人中应用越来越广泛。有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可降低停用浸润泵后数天内疼痛程度和阿片类药品用量。与之前研究结果不一样是，在全膝关节成形术后，连续浸润丁哌卡因并未展现疼痛管理效果。研究者们认为，膝关节引流造成药品丢失可能超出关节内浸润药量25%，这就是全膝关节成形术后该技术镇痛效果减低原因。围术期多模式镇痛8/31其它关于局部麻醉浸润争论包含感染和软骨细胞毒性可能性。所以，在将这一技术广泛应用于骨科术后疼痛管理之前，仍需要进行更大规模人体试验，以证实浸润泵效果和安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。围术期多模式镇痛9/31周围神经阻滞对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛有效办法。基于最近研究，连续周围镇痛技术镇痛效果好，阿片类药品用量小，而且阿片类药品相关副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但当前随机试验规模小且异源性强，所以要总结出最正确个体麻醉方案就变得更为困难。围术期多模式镇痛10/31当前证据不足以证实连续周围镇痛技术对远期功效恢复转归作用。一项最近试验证实，与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续周围神经镇痛更能改进患者功效恢复和日常活动能力，理疗期间疼痛评分和患者满意度也有所改进。与骨科术后单独使用基础输注局部麻醉相比，这一技术提供了更为理想镇痛效果。围术期多模式镇痛11/31硬膜外阻滞除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤造成疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体神经对疼痛反射应答。在钝化术后应激反应方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇痛。围术期多模式镇痛12/31研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后致残和深静脉血栓风险，但对其它术后并发症或1年死亡率无显著影响。另外对髋关节骨折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛作用，与传统镇痛相比，早期使用连续硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛禁忌症。出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术作为替换。围术期多模式镇痛13/31NMDA受体拮抗剂氯胺酮氯胺酮是一个众所周知全麻药品及镇痛药品。伴随NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢敏化间关系被发觉，利用氯胺酮非竞争性NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在抗痛觉过敏药品。尽管大剂量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引发精神病性症状（过分镇静、认知功效障碍、幻觉、噩梦），而亚麻醉或低剂量（<1mg/kg）氯胺酮已被证实含有显著镇静作用，而无上述副作用。另外，尚无证据证实低剂量氯胺酮会产生呼吸、心血管功效、恶心、呕吐、尿潴留以及便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面副作用。围术期多模式镇痛14/31最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经皮下给予低剂量氯胺酮单一药品可实现术后镇痛。越来越多证据表明低剂量氯胺酮作为阿片类药品、局麻药品和其它镇痛药品过渡药品时，可能在术后疼痛管理中起到主要作用。在用局麻药品进行伤口浸润时加入氯胺酮可经过外周机制改进镇痛效果。围术期多模式镇痛15/31右美沙芬右美沙芬在1958年经FDA同意作为一个非处方药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相同，是一个开放通道阻滞剂，但他产生精神病性副作用更少。静脉注射0.5mg/kg右美沙芬抗痛觉过敏作用已被证实。有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙芬、骨肿瘤患者术前口服而且术后连续服用2天右美沙芬，可将术后皮下镇痛药品剂量减低。然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍微减低吗啡用量（29%），而且不能降低术后疼痛水平。围术期多模式镇痛16/31一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响研究表明，该药品可作为一个向阿片类镇痛药安全过渡药品，但所得结果并不一致，它当前还未能作为术后疼痛管理推荐药品。因为该药品安全性被证实，故深入证实其作用临床试验亟待实施。围术期多模式镇痛17/31镁与氯胺酮和右美沙芬相同，镁离子可阻断NMDA通道。有研究显示，围术期高剂量静脉注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减低术后疼痛评分。静脉注射镁（3-3.5g）能够作为术后镇痛过渡药品，但其准确用量需要深入确定。最近，一项静脉镁注射剂量研究显示，在诱导前给予40mg/kg/小时继续输注，可降低围术期镇痛药品用量，而不引发任何血流动力学后果。更大剂量可减缓心率。然而，因为人体内镁离子穿透血脑屏障能力较差，所以尚不清楚其在中枢神经系统内治疗作用，是否与NMDA拮抗相关。围术期多模式镇痛18/31α-2肾上腺能激动剂除阿片系统外，α-2肾上腺能激活代表着中枢神经系统另一内在疼痛控制网络。α-2肾上腺能受体存在于大鼠和人类背角胶质中，而α-2肾上腺能药品主要在此发挥作用而阻滞躯体疼痛。这一受体系统也存在于大脑中，并可发挥镇静作用。

α-2肾上腺能激动剂心血管抑制作用可发生在脊髓和大脑水平。这些镇静和交感抑制副作用使α-2肾上腺能激动剂仅能作为镇痛药品佐剂。围术期多模式镇痛19/31可乐定该药品最初被用于控制血压和心率，但其含有抗感受伤害作用。可乐定在中枢神经系统与α-2肾上腺能受体结合，它也与大脑中咪唑受体结合。最近有猜测认为，可乐定与脊髓中α-2肾上腺能受体作用，刺激乙酰胆碱释放，后者作用于毒蕈碱和烟碱亚型受体并减弱术后疼痛。可乐定作为减弱术后疼痛佐药，可经不一样路径给药：经口、经静脉、透皮贴等。口服可乐定作为术前用药不能延长接收根治性前列腺切除患者鞘内吗啡镇痛作用。产妇麻醉前口服可乐定可降低术后2天PCA吗啡，但并不能改进VAS评分。接收开腹子宫全切术患者术前及术后24小时口服可乐定可降低术后疼痛评分，尽管PCA吗啡并未减量，但患者睡更加好。围术期多模式镇痛20/31抗惊厥药尽管抗惊厥药品作为慢性疼痛治疗佐药已被使用多年，直到最近它才被作为术后疼痛管理佐药药品接收检测。值得关注是，一个阻滞电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位抗惊厥药品，被证实在术后疼痛管理中有效。围术期多模式镇痛21/31加巴喷丁加巴喷丁最初被作为一个GABA类似物合成，而其实际作用机制被证实是某钙离子通道α2δ亚单位拮抗剂。半衰期约为5-7小时。它被广泛用于慢性疼痛管理中佐药，但因为其镇静副作用，其用量经常受限。加巴喷丁全身用药动物试验中可降低术后痛觉过敏。术前或切口后给予肾切除供者600mg加巴喷丁，可降低术后芬太尼用量并降低疼痛评分，但切口前、后给予加巴喷丁无显著差异，所以优先给药作用并不显著。腰椎椎板切除术或椎间盘切除术前给予患者800mg加巴喷丁不能降低术后PCA吗啡用量。围术期多模式镇痛22/31术前给予1200mg加巴喷丁可减低术后抗焦虑药用量、术后疼痛评分和阿片类药品用量，并可改进ACL术后48小时活动能力。术后运动引发疼痛与临床治疗亲密相关，因为大手术后早期活动可提早康复和出院时间，从而可能改进远期转归。加巴喷丁与COX-2抑制剂适用已被证实能够改进术后运动引发疼痛和子宫全切术后48小时PCA吗啡消耗量。1200mg加巴喷丁作为向阿片类药品过渡降低疼痛评分和术后24小时阿片类药品用量。当加巴喷丁用量<1200mg时，能够观察到类似疼痛评分降低结果，但阿片类药品用量降低就不那么显著了。围术期多模式镇痛23/31另外，加巴喷丁会增加镇静风险，但会降低阿片类相关副作用（如呕吐、瘙痒等）发生。被用作术后疼痛管理过渡药品，观察到了术后疼痛评分降低，同时也观察到了镇静发生率轻微升高。所以将加巴喷丁用作术后多模式镇痛一部分是必定收益。经腹切除子宫后，在围术期给予加巴喷丁被证实可降低术后1月疼痛评分，并可所以降低由手术发展来慢性疼痛综合征。围术期使用电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位拮抗剂，预防远期疼痛现象机制仍需深入研究，之后它才能够作为治疗标准被接收。然而，在等候这些远期临床研究同时，术后慢性疼痛高危患者（如接收截肢术患者）可能会从围术期使用加巴喷丁中受益。围术期多模式镇痛24/31普加巴林普加巴林也与脊髓中电压敏感性钙离子通道α2δ亚单位结合。与加巴喷丁一样，它也用于癫痫和神经病理性疼痛治疗。普加巴林比加巴喷丁药效更大，在较低剂量就有疗效，因而其副作用较小。全身应用普加巴林可在术后疼痛动物模型中降低痛觉过敏。普加巴林一个临床优点在于，与大剂量加巴喷丁才可取得血浆饱和效应相比，其生物取得性和药品动力学直线均更高。关于普加巴林研究有，Freedman75mg普加巴林可降低丰乳术后阿片类药品用量70%，Agarwal150mg普加巴林减低腹腔镜胆囊切除术后患者芬太尼用量，Mathisen300mg普加巴林减低髋关节成形术后患者50%阿片类药品用量，Jokela600mg普加巴林降低腹腔镜全子宫切除术后阿片类药品用量等。围术期多模式镇痛25/31然而，仍有3项前瞻性随机试验表明，围术期使用普加巴林对镇痛并无益处。总而言之，当将普加巴林用作多模式镇痛药品之一时，对一些术式而言，有临床研究表明其含有近期及远期受益，而对其它术式则无受益。围术期多模式镇痛26/31非甾体类抗炎药与对乙酰氨基酚包含PGE2在内前列腺素可在受伤部位降低痛阈，从而造成中枢敏化和周围未损伤组织痛阈降低。NSAID作用主要部位在外周，即使近期有研究表明环氧合酶（COX）-2中枢抑制作用在调解伤害感受中也起到了主要作用。NSAID在脊髓和周围神经中抑制前列腺索合成，所以减弱术后创伤所致痛觉过敏。在小手术后，NSAID作为单独使用镇痛药品十分有用，并可能在大手术后含有节约阿片类药品用量作用。出于对阿片类相关副作用顾虑，NSAID应用越来越广泛。全部NSAID镇痛作用都有天花板效应，但其副作用却没有天花板效应。当前推荐是将NSAID用于围术期多模式镇痛。最近围术期急性疼痛管理操作指南尤其强调“除非有禁忌症，不然全部患者均应连续给予NSAID、昔布类药品或对乙酰氨基酚”。围术期多模式镇痛27/31对乙酰氨基酚是一个对氨基苯酚衍生物，它与阿司匹林类似，含有镇痛和退热作用。当前对对乙酰氨基酚作用机制了解十分有限。最近证据提醒，它可能选择性地抑制中枢神经系统前列腺素合成，却不抑制周围神经系统内前列腺索合成。对乙酰氨基酚经过COX-3受体起作用理论最近被推翻。另外，有证据显示，血清素激活机制参加了对乙酰氨基酚抗伤害感受作用。分析研究发觉，术后应用对乙酰氨基酚进行疼痛管理，可在最初24小时内降低20%吗啡用量（9mg)，但不能降低吗啡相关副作用发生率。对乙酰氨基酚因其副作用少，故被认为可能在高危患者中被用作NSAID替换药品。另外，将对乙酰氨基酚与NSAID或COX-2抑制剂适用可能更为适当，因为这两种镇痛药可能经过累加或协同作用改进镇痛效果。围术期多模式镇痛28/31最近研究调查了将对乙酰氨基酚、NSAID或COX-2抑制剂等多模式镇痛药品与患者自控镇痛（PC