口腔儿童医学

第三章乳牙及年轻恒牙的解剖形态与组织结构特点乳牙于婴儿出生后6~7个月开始陆续萌出，至2岁半和三岁左右全部萌出。上下颌各有十颗乳牙，全口二十颗乳牙。标记区域为ABCDE或IIIIIIWV。区域分别为5（右上），6（左上）7（右下）8（左下）。乳恒牙的临床鉴别：①磨耗度。由于乳牙萌出较早并且容易磨耗，所以切嵴、牙尖磨耗度明显。②色泽。乳牙色白或青白，恒牙微黄。③形态。乳牙牙冠高度高，近远中径相对较大。④大小。乳牙比恒牙小。⑤排列，完整牙列中，可参考牙齿排列的次序加以鉴别。牙髓腔形态：乳牙髓腔比恒牙大，变现为髓室大、髓角高、根管粗大、髓腔壁薄以及根尖孔大。牙髓：乳牙牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，恒牙相对牙髓细胞较少，胶原纤维多。6.乳牙牙根的稳定期牙根形成（岁）牙根开始吸收脱落期牙根稳定器乳中切牙1.546~72~4（2年）乳侧切牙1.5~257~82~5（3年）乳尖牙3.579~124~7（3年）第一乳磨牙2.589~113~8（5年）第二乳磨牙3810~123~8（5年）7.乳牙牙根生理性吸收的特点：唯一能生理性吸收、消失的硬组织。（乳牙牙根形成至也跟开始吸收是进行牙髓治疗的最佳时间）影响乳牙牙根生理性吸收的因素:①乳前牙牙根的吸收常开始于与继承恒压相近的舌侧面根尖1/3。下颌远中根先洗手，上颌颊侧远中根和腭根比颊侧近中根易吸收。②咬合力与牙根吸收③其他乳牙的重要作用:①有助于儿童的生长发育②引导恒压的萌出及恒牙列的形成③辅助发音④有助于美观和心灵健康年轻恒牙：①定义：恒牙已萌出，但在形态、结构上尚未完全形成和成熟恒牙相同的成为年轻恒牙。②恒牙一般在牙根形成2/3左右开始萌出，萌出后牙根继续发育，于萌出后2~3年压根才达到应有的长度，3~5年根尖才发育完成。年轻恒牙牙龈附着不稳定，随牙齿的萌出而不断退缩，需要3~4年才稳定。大部分恒牙自萌出后达颌平面需要7~12个月。年轻恒牙解剖特点及临床意义P41年轻恒牙组织学特点及临床意义：釉质薄，矿化度低。牙本质。年轻恒牙的牙髓组织比成熟恒牙输送。成熟现象。第四章儿童颌面部与牙列的生长发育一、生长发育分期及各期特点生长：随着年龄的增长，身体各器官和系统长大，主要表现为形态变化，可以通过具体测量来表示，是量的变化。发育：细胞、组织、器官功能上的分化和成熟，是质的变化。生长线：发育停止线。上皮珠：马牙子，可自行脱落。（儿童常见白色念珠菌感染。）年龄阶段分期生长发育期年龄阶段

胎儿期0~40周新生儿期出生~4周婴儿期4周~1岁幼儿期1~3岁学龄前期3岁~6~7岁学龄期6~7岁到青春期前青春期女孩11~12岁到17~18岁男孩13~14岁到18~20岁、牙与颌的发育1.牙的发育过程：①牙胚发生（胚胎7~10周，恒牙胚出生后四个月，乳牙胚第十周）②牙体组织形成③牙齿萌出（萌出前期、萌出期、萌出后期）2.牙的发育时间乳牙发育时间表牙齿名称（萌出顺序）硬组织形成时间出生时釉质形成量釉质完成（出生后）萌出（出生后）牙根完成（出生后）上颌中切牙14m5/61（1/2）m7（1/2）m1（1/2）y侧切牙24（1/2）m2/32（1/2）m9m2y尖牙45m1/39m18m3（1/4）y第一乳磨牙35m牙尖融合6m14m2（1/2）y第二乳磨牙56m孤立的牙尖11m24m3y下颌中切牙14m3/52（1/2）m6m1（1/2）y侧切牙24（1/2）m3/53m7m1（1/2）y尖牙45m1/39m16m3（1/4）y第一乳磨牙35m牙尖融合5（1/2）m12m2（1/4）y第二乳磨牙56m孤立的牙尖10m20m3y恒牙发育时间牙齿名称（数字为顺序）硬组织开始形成出生时釉质形成量釉质完成萌出牙根完成上颌中切牙23~4m4~5y7~8y10y侧切牙310~12m4~5y8~9y11y尖牙64~5m6~7y11~12y13~15y第一前磨牙51（1/2）~1（3/4）5~6y10~11y12~13y

y第二前磨牙42~2（1/4）y6~7y10~12y12~14y第一磨牙1出生时或形成微量2（1/2）~3y6~7y9~10y第二磨牙72（1/2）~3y7~8y12~13y14~16y第三磨牙87~9y12~16y17~21y18~25y下颌中切牙23~4m4~5y6~7y9y侧切牙33~4m4~5y7~8y10y尖牙44~5m6~7y9~10y12~14y第一前磨牙51（3/4）~2y5~6y10~12y12~13y第二前磨牙62（1/4）~2（1/2）y6~7y11~12y13~14y第一磨牙1出生时或形成微量2（1/2）~3y6~7y9~10y第二磨牙72（1/2）~3y7~8y11~13y14~15y第三磨牙88~10y12~16y17~21y18~25y牙齿萌出顺序常变异：最常见的是下颌第一前磨牙和下颌尖牙灵长间隙：在灵长类动物牙列中，上颌乳侧切牙与乳尖牙之间，下颌乳尖牙与第一乳磨牙之间存在的间隙称为灵长间隙。发育间隙：随着颌骨的发育，3~6岁乳牙中出现的生理间隙称为发育间隙。（临床上将灵长间隙和发育间隙统称为生理间隙。）（间隙的出现表明颌骨在增长，乳牙列间隙的出现有利于未来恒牙的萌出和排列。）剩余间隙：乳牙侧方牙群牙冠近远中径大于恒牙侧方牙群，两者的差所产生的间隙称为剩余间隙。有利于替换期建立正常咬合关系，改善下切牙拥挤现象第五章牙齿发育异常、牙齿数目异常牙齿数目不足个别牙或多数牙先天缺失、先天性无牙症牙齿数目过多多生牙：多见于混合牙列以及恒牙列，最多见于正中牙，位于两颗上颌中切牙之间，不规则形。已萌出的应及时拔出。牙瘤：多发于尖牙和切牙区之间。X线表现为阻射影像，呈晓得牙齿样结构。治疗原则是不损伤恒牙胚的情况下尽早去除。、牙齿形态异常畸形中央尖：圆锥形牙尖。最多见于下颌第二前磨牙。P74畸形舌窝和畸形舌尖：牙中牙（最严重的牙内陷）。上颌侧切牙多见，其次是上颌中切牙。牙齿形态无明显编译，只是舌窝较深。应该早期进行窝沟封闭或预防性充填，已经发生龋齿的需要及时治疗。过大牙过小牙双牙畸形：融合牙、结合牙、双生牙弯曲牙牙髓腔异常：牛牙样牙三、牙齿结构异常釉质发育不全：遗传性釉质发育不全（牙齿变色，釉质缺损）、外源性釉质发育不全牙本质发育不全氟牙症：牙齿发育期间摄入过多的氟先天性梅毒牙：根据形态诊断，半月形凹陷，桑葚状，蕾状牙萌出前牙冠内病损6.四环素牙四、牙齿萌出与脱落异常牙齿萌出过早：诞生牙是婴儿出生时口腔内已萌出的牙齿。新生牙是指出生后30天内萌出的牙齿。见于下颌中切牙。上皮珠。有异味和误吸的危险，应该及时拔除。恒牙早萌：多见于前磨牙牙齿萌出过迟：行开窗助萌术，切除受阻牙切缘部位增厚的牙龈组织，暴露整个切缘。牙齿异位萌出：第一恒磨牙异位萌出，恒尖牙异位萌出牙齿脱落异常：牙齿固连、乳牙滞留第七章儿童龋病一、乳牙龋病患病情况：1岁左右起即直线上升，七八岁时达到高峰期。好发于上颌乳切牙、下颌乳磨牙，其次是上颌乳磨牙、上颌乳尖牙，下颌乳尖牙和下颌乳切牙。1~2岁时主要发生于上颌乳前牙的唇侧和邻面。3~4岁时多见于乳磨牙颌面的窝沟。4~5岁时好发于乳磨牙的邻面。咬合面＞邻面＞颊侧唇侧＞舌面腭面常见患龋类型低龄儿童龋：低龄儿童是小于6岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋（无论是否成为龋洞）、失（因为龋缺失）、补牙面，即为低龄儿童龋。重度低龄儿童龋：小于6岁儿童所患的严重龋齿，应满足以下条件3周岁或更小年龄儿童出现光滑面龋即为重度低龄儿童龋，或患儿口内龋失补牙面大于等于4（3岁），5（4岁），6（5岁）喂养龋：不良的喂养习惯所致。④奶瓶龋⑤环状龋：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成为到牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状，多见于冠中1/3至颈1/3处⑥猛性龋：突然发生、涉及牙位广泛、迅速地形成龋洞儿童易患龋因素形态解剖特点：近颈1/3凸起，邻面为面的接触组织结构特点：矿化程度低儿童饮食特点：咀嚼功能差，流食或半流食口腔自洁和清洁能力差乳牙龋齿患病特点患龋率高，发病时间早龋发展速度快自觉症状不明显，易忽略龋齿多发，龋坏范围广修复性牙本质形成活跃5.乳牙龋病危害P116乳牙龋病治疗：药物治疗（氟化物，常用药2%氟化钠等P119。操作步骤：修正外形、清洁牙面、干燥防湿、涂药）修复治疗（光固化复合树脂、玻璃离子水门汀、复合体、银汞合金）金属预成冠修复适应症：大面积龋坏的乳牙或年轻乳牙修复。不能用复合树脂修复的乳恒牙釉质发育不全修复。遗传性牙齿畸形的修复，如牙本质发育缺陷及釉质发育缺陷。牙髓治疗后，面临冠折危险的乳牙或年轻恒牙的修复。不良习惯矫治器的固位体。冠折牙齿的修复。各种固定间隙的保持器的固位体，如第一乳磨牙用远中导板保持器的固位体等。、年轻恒牙龋病年轻恒牙定义：恒牙已经萌出，在形态和结构上尚未形成和成熟的恒牙。年轻恒牙龋病特点：发病早、耐酸性差易患龋、龋坏进展快，患形成牙髓炎和根尖周炎，受乳牙患龋状态影响，第一恒磨牙常出现潜行性龋（隐匿性龋）患病情况：12岁儿童修复治疗特点（主要记原则）窝沟封闭适应症：窝沟深，萌出之后4年，乳磨牙3~4岁，第一恒磨牙6~7岁，第二恒磨牙在11~13岁最适宜封闭的年龄操作步骤：清洁牙面。酸蚀牙面（范围至牙尖斜面2/3，恒牙酸蚀20~30s，乳牙酸蚀时间加倍至60s冲洗及干燥涂布封闭剂固化封闭剂术后检查第八章儿童牙髓病和根尖周病、检查和诊断方法有疼痛表明牙髓已经有炎症或是坏死。乳牙牙髓感染症状常不明显，所以已有病变或是坏死这不一定都有症状，没有疼痛史并不等于牙髓是健康的。疼痛方式一般是激发痛或是自发痛。疼痛发作时间为夜间疼痛发作或是加剧。牙髓炎的疼痛常阵发性或加重。有牵涉痛并且难以定位。临床检查：软组织肿胀（大部分为根尖周炎），瘘管，叩诊（镊子另一头进行敲击），松动度检查，露髓，出血，牙髓活力检测（牙髓炎有活力，根尖周炎无活力）

二、乳牙牙髓病与根尖周炎临床表现及诊断方法1.急性牙髓炎临床表现：疼痛，自发痛、阵发痛、夜间痛，如果牙髓已经有化脓或部分坏死，可以表现为热（牙胶加热后置于颊侧）痛冷（水枪喷，小冰棒）缓解。慢性牙髓炎（未穿髓者为闭锁性，穿髓者为开放性）临床表现：多数患牙症状较轻，无明显症状。溃疡性牙髓炎髓室穿孔，增生性牙髓炎有过度增生的肉芽组织。牙髓坏死：一般无疼痛症状，牙齿多有变色，开髓时多有恶臭。牙髓无活力无探痛。牙髓钙化：结节性钙化为髓石，弥漫性钙化为髓腔内有白色颗粒。一般没有明显临床症状，有外伤史或氢氧化钙治疗史。牙内吸收：牙冠变为粉红色，髓室穿底，牙根折断，根管内内某部位圆形扩大。乳牙根尖周病：临床表现为畸形阀组，自发性疼痛、咀嚼痛、咬合痛，患牙有松动和叩痛，淋巴结肿大，全身发热。瘘管开口。X线上可见根尖或是根分歧区骨质破坏。乳牙根尖周病特点：根尖周炎可存在部分活髓。易累及根分歧区。易引起软组织肿胀。易导致牙根吸收。牙槽骨质疏松，代谢活跃对治疗反应较好。三、乳牙牙髓治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛，延长患牙保存时间（维持良好的咀嚼功能，预防间隙丧失），防止对继承恒牙产生病理性影响（影响发育和萌出）。方法间接牙髓治疗：去腐，盖髓（氢氧化钙制剂），垫底，充填，二次去腐及充填。直接盖髓术：隔湿，消毒，盖髓，充填（玻璃离子水门汀或聚羧酸锌水门汀观察4~6周）乳牙牙髓切断术：甲醛甲酚合剂（FC）,戊二醛，硫酸亚铁溶液，氢氧化钙制剂，三氧化物凝聚体。X线片，麻醉和隔湿，去腐，制备洞型，揭髓顶，去冠髓，牙髓断面处理，修复。乳牙根管治疗术：牙髓坏死应该保留的牙齿。禁忌根内吸收或外吸收超过根长1/3。拍摄X线片，局部麻醉或牙髓失活（多聚甲醛，金属砷），髓腔的开通，根管预备（乳牙根管工作长度较X线片上根尖孔距离短2mm）,根管消毒（氢氧化钙制剂），根管充填（氢氧化钙糊剂，碘仿，氧化锌糊剂）干髓术（几乎淘汰）四、年轻恒牙牙髓病和根尖周病治疗原则：尽力保存活力组织，以保证牙根的继续发育和生理性牙本质的形成，若不能全部保存活髓，也应保存根部活髓，如不能保存根部活髓，也应保存牙_LE.齿。①②③保守治疗间接牙髓治疗直接盖髓术：制备洞型，清除龋坏组织，放置盖髓剂，充填①②③牙髓切断术适应症：年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能直接盖髓术者。年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。步骤：术前拍摄X片，麻醉与隔湿，去腐，制备洞型，揭髓室顶，去冠髓，牙髓断面处理，充填。使用根尖诱导剂。年轻恒牙感染牙髓治疗方法根尖诱导成形术：第一阶段（术前X线片，常规备洞开髓，根管预备，根管消毒，药物诱导，定期检查3~6个月复查一次），第二阶段（永久性根管充填，修复患牙）根尖屏障术牙髓血管再生治疗术年轻恒牙牙髓病根尖周病治疗药物氢氧化钙制剂：盖髓剂，诱导剂（目前根尖诱导剂的首选药物），根管消毒剂第九章儿童牙外伤复杂冠折：若露髓孔不打大（1mm以内）且外伤时间较短（1~2h以内），可直接性盖髓治疗。冠髓切断术，部分冠髓切断术，根尖诱导成形术，必要时进行根管治疗。根折：临床上到达根中1/3选择拔出，因为愈合状况不佳。牙齿脱位性损伤全脱出：牙齿再植术（15~30min复位率高）。步骤P179乳牙根折：常发生在根中或根尖1/3第十章儿童牙周组织病及常见粘膜病牙周组织特点P190菌斑的刺激是导致牙龈组织感染的主要原因。单纯性龈炎：又称为边缘性龈炎，牙菌斑是单纯性龈炎的始动因子，探针出血是早期诊断有意义。治疗方法为彻底清除菌斑牙结石等，巴氏刷牙法。萌出性龈炎：乳牙及第一恒磨牙。用3%过氧化氢溶液，0.9%生理盐水冲洗。青春期龈炎：菌斑。前牙唇侧的牙龈乳头和牙龈缘，牙龈肿胀明显，球状突起，探针出血明显。去除局部刺激因素，改善口腔卫生。控制菌斑正确刷牙药物性牙龈增生：抗癫痫药苯妥英钠（大仑丁），钙通道阻滞剂，免疫抑制剂，心痛定，环抱菌素A。不易出血，无自觉症状，无疼痛。只发生在有牙区，全口可发生，前牙比较严重。立即停药或是换药，去除局部刺激因素，局部药物治疗，手术治疗（牙龈切除术），口腔卫生指导。遗传性牙龈纤维瘤：有家族史，牙龈弥漫性结缔组织增生。易复发。侵袭性牙周病：大量伴放线放线杆菌是侵袭性牙周炎的主要致病菌。局限性侵袭性牙周炎：局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一恒磨牙。广泛性侵袭性牙周炎：广泛的邻面附着丧失，侵犯第一恒磨牙和切牙意外的牙齿数在三颗以上。需要早起彻底消除感染，刮治术，服用抗生素为刮治的辅助疗法。急性假膜型念珠菌口炎：鹅口疮，雪口。分娩室感染重要环节，乳头和哺乳用具也可导致发生。治疗1~2%碳酸氢钠溶液轻轻擦拭2~3h一次，涂布制霉菌素混悬液，口服克霉唑，注意口腔卫生及食具的消毒。疱疹性口炎：多发于六岁前的儿童。斌原题为单纯疱疹病毒，口腔周围及颜面部的为I型，生殖器、子宫颈及其邻近器官的为II型。有接触史，潜伏期又4~7d，可复发并且有传染性。手足口病：柯萨奇A16病毒与肠道7型病毒。注意患儿休息和护理，可用淡盐水或0.1%氯已定溶液漱口，口服维生素B1、B2、C,局部治疗用1%~5%碘去氧尿嘧啶核苷的混悬液。Riga-Fede病，李弗病。下颌乳中切牙锐利的边缘不断与舌系带摩擦而发生溃疡，舌系带过短，舌系带两侧的中央溃疡。Bednar溃疡：贝式口腔。呈圆形或椭圆形，左右对称。地图舌：丝状乳头萎缩微凹，有游走性，一般无明显的自觉症状。口角炎：口角区皮肤潮红、脱屑、皲裂。局部可用消炎防腐类药物清洗。第十一章咬合诱导咬合诱导定义：在牙齿发育期间，引导牙齿沿着咬合的正常生理位置生长发育的方法。影响因素：龋病影响尤为普遍和重要。牙齿发育异常（多生牙，先天缺牙，牙齿形态异常，乳牙滞留，牙齿和牙槽骨黏连，第一恒磨牙异位萌出，正中间隙），口腔不良习惯（吮指，吐舌习惯，异常唇