低钠血症的中国专家共识2023解读

内分泌2023年12月发布低钠血症的中国专家共识2023解读Contents低钠血症的分类01低钠血症的常见病因02低钠血症的诊断和评估03低钠血症的临床干预和治疗04低钠血症的生活方式干预05低钠血症的分类301低钠血症的分类低钠血症定义为血钠<135mmol/L。(证据等级：3；推荐强度：B)建议根据血浆渗透压、血钠水平、进展速度、临床症状等对低钠血症进行分类。(证据等级：3；推荐强度：B)【推荐意见1】低钠血症血浆渗透压分类分类血浆渗透压(mOsm/kg)低渗性低钠血症＜275mOsm/kg等渗性低钠血症275-295mOsm/kg高渗性低钠血症＞295mOsm/kg低钠血症血钠水平分类分类血钠浓度(mmol/L)轻度低钠血症130-135mmol/L中度低钠血症125-130mmol/L中度低钠血症＜125mmol/L进展速度（发病时间）分类分类持续时间急性低钠血症低钠血症持续时间<48h慢性低钠血症低钠血症持续时间≥48h慢性低钠血症时间不确定，排除急性临床症状分类分类临床症状轻度任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状，包括注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁。中毒任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状包括恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛。严重为任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状，包括呕吐、呼吸窘迫或呼吸停止、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷Glasgow昏迷评分≤8。低钠血症的常见病因502低钠血症的常见病因根据血浆渗透压，低钠血症的病因可从假性低钠血症、渗透压调定点重置、等渗性低钠血症、高渗性低钠血症和低渗性低钠血症等方面考虑，建议测定血浆渗透压。(证据等级:４推荐强度:Ｃ)低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能。(证据等级：4；推荐强度：C)低钠血症伴随高渗透性溶质应用史需考虑等渗性或高渗性低钠血症可能。(证据等级：4；推荐强度：C)低渗性低钠血症可分为高容量性、等容量性和低容量性，建议进一步评估容量状态。(证据等级：4；推荐强度：C)【推荐意见2】分类渗透压常见病因高容量低钠血症低渗性心肝肾功能异常、心、肝功能异常患者限盐利尿都会加重低钠血症。等容量低钠血症SIAD是最常见的原因。可分为AVP分泌常增多(SIAHD)或由AVP受体V2突变(NSIAD)引起。多见于肺癌、中枢系统等疾病，如脑出血、脑血栓、脑部恶性肿瘤等。肺部疾病引起SIADH也较常见，如肺脓肿，肺部感染、慢性支气管炎等。术后麻醉、运动、应激等也可引起SIADH:NSIAD是一种X连锁隐性疾病。严重甲减或过度饮水等都可以引起，后者为一过性低容量低钠血症目前临床中最为常见。一般如以下病因:1、严重呕吐或进食不足;2、使用噻嗪类利尿剂;3、原发性肾上腺皮质功能减退；4、慢性肾盂肾炎、多囊肾等;5、脑耗盐综合征:6、二甲双胍、丙戊酸钠等都可引起。低渗性低钠血症是低钠血症最常见的病因，依据细胞外液容量可进一步分为高容量性、等容量性和低容量性三类。下表低钠血症的诊断和评估703低钠血症的常见病因低钠血症伴随血渗透压<275mOsm/kg符合低渗性低钠血症。(证据等级：4；推荐强度：C)建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度(上图)。(证据等级：4；推荐强度：C)考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压≤100mOsm/kg提示水摄入相对过量，尿渗透压>100mOsm/kg提示AVP分泌相对过多，建议进一步测定尿钠浓度。尿钠浓度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿钠浓度>30mmol/L应进一步评估细胞外容量状态，除外利尿剂应用史、肾病史等。(证据等级：3；推荐强度：B)静脉血尿酸水平和尿酸排泄分数可进一步鉴别低渗性低钠血症的可能病因。(证据等级：3；推荐强度：B)血钠波动大与院内死亡率增加相关，建议通过血钠的波动水平辅助判断疾病严重程度。(证据等级：3；推荐强度：B)COVID-19患者的低钠血症与不良预后相关，建议在COVID-19管理中监测血钠。(证据等级：1a；推荐强度：A)【推荐意见2】校正血钠浓度计算公式低钠血症诊断流程低钠血症的评估需迅速判断病程、严重程度及收集病史。结合病史、症状、体征、辅助检查等，综合分析患者目前的容量状态和低钠血症的病因。具体诊断流程如左图所示。诊断流程收集病史并进行体格检查，首先根据血钠浓度判断低钠血症，其次根据病史及体征迅速判断病程急缓及严重程度。通常血钠与低钠血症的症状关系密切，血钠越低、变化越快，临床症状越明显。病史收集时应注意患者饮食、运动、合并症等，以及近期是否服用利尿剂或其他可导致低钠血症的药物等。建议测定血浆渗透压。低钠血症伴随血渗透压<275mOsm/kg符合低渗性低钠血症。由于高血糖是引起假性低钠血症的最常见原因，重点关注，建议测定静脉血糖浓度，如果血糖浓度升高，可根据血糖浓度校正测定的血钠浓度。考虑低渗性低钠血症时，建议测定尿渗透压。尿渗透压≤100mOsm/kg，提示尿液可被肾脏以最大限度稀释，常见于原发性烦渴、低溶质摄入引起的低钠血症，还可见于盐水补液纠正后的低容量性低钠血症。尿渗透压>100mOsm/kg，提示AVP分泌异常增多，此种情况需根据尿钠浓度进一步判断。尿钠浓度>30mmol/L，应注意低钠血症是否由利尿剂或肾病引起。尿钠浓度≤30mmol/L，提示有效动脉血容量降低，可根据细胞外液容量进一步判断病因。初步判断低钠血症除外非低渗性低钠血症尿渗透压尿钠浓度01020304诊断流程血容量是否不足需综合判断，包括：患者是否存在腹泻、呕吐、摄入减少等危险情况；体格检查是否有黏膜干燥、心率加快、体位性低血压等；有条件可进行血流动力学监测检查，结合血钠、尿钠、血尿渗透压综合判断。当临床医师无法评估时，可进行以下方式进行判断：输液实验：输注生理盐水0.5-1L，低血容量低钠血症可纠正，但SIAD患者尿钠增加。低容量低钠血症应判断肾外和肾脏失盐因素，在使用利尿剂因素下，血清尿酸一般大于300µmml/L排泄分数不高；排泄分数大于12%多为SIAD（小于240µmol/L）；小于4%多为血容量不足或肾是肾上腺功能减退。等容量或高容量患者中需综合判断心肝肾、甲状腺功能等。其他可利用诊断及及鉴别检查：如心肌酶、中心静脉压、肝功能、脑钠肽、心电图、心脏超声等明确心肝肾功能；甲功测定、醛固酮、促肾上腺皮质激素、血皮质醇等检查排除甲状腺、肾上腺等疾病；合并代碱中毒的患者，可结合尿氯浓度小于30mmol/L判断细胞外液容量不足。感染新冠病毒（COVID-19）出现恶心呕吐而引起的低钠血症也是常见因素之一。低钠血症与COVID-19导致的重症肺炎有一定联系，可以预测其严重程度及预后。肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏对尿渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠浓度不再能准确反映钠稳态调节，故应谨慎使用以上诊断流程。此外，低钠血症可能同时存在多种病因共同作用、相互影响，需谨慎鉴别和查因。血容量其他有提示意义的检查COVID-19与低钠血症其他注意事项05060708诊断流程SIAD的诊断目前主要有美国标准(来自20131年发布的美国低钠血症诊治、评估和治疗专家共识)和欧洲标准(来自2014年欧洲专家组发布的低钠血症临床诊治指南;下表)美国标准包括6条标准，欧洲指南则在此之上进一步提出低钠血症合并低血尿酸、低血尿素氮时，应警惕SIAD的可能。SAID诊断标准(欧美)美国标准欧洲标准1)血浆渗透压小于275mOsm/kg；2)尿渗透压大于1090mOsm/kg;3)正常水、盐分摄入情况下尿钠大于20-30mmol/L；4)血容量正常；5)无心肝肾、甲状腺功能异常等；6)未使用利尿剂；主要标准（同美国标准）次要标准尿酸小于240umol/L尿素氮小于3.6mmol/l生理盐水无法纠正低钠尿钠排泄率大于0.5%尿素排泄率大于55%尿酸排泄率大于12%限水治疗可纠正低钠低钠血症血钠水平分类低钠血症的临床干预和治疗1304一、伴有严重症状的低钠血症伴有严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估。(证据等级：4；推荐强度：C)伴有严重症状的低钠血症应紧急应用高渗盐水纠正。(证据等级：1b；推荐强度：A)伴有严重症状的低钠血症建议在20min内迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL，20min后复测血钠浓度，并在第2个20min内重复静脉输注3%氯化钠溶液150mL，重复上述治疗2次或直至血钠浓度升高5mmol/L、症状改善后可停用3%氯化钠溶液，并输注0.9%氯化钠溶液直至开始对因治疗。(证据等级：3；推荐强度：B)伴有严重症状的低钠血症，若初始治疗后低钠血症症状未改善，可继续静脉输注3%氯化钠溶液，使血钠浓度每小时升高不超过1mmol/L，当症状改善或血钠浓度总计升高10mmol/L或血钠达到130mmol/L时，停止输注3%氯化钠溶液。在输注3%氯化钠溶液时，应至少每4h复查1次血钠。(证据等级：3；推荐强度：B)可根据不同临床原因制定严重低钠血症的治疗目标，伴有严重症状的低钠血症且有渗透性脱髓鞘综合征(osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)高危患者，血钠纠正应适当放缓，最初24h内血钠浓度增加不超过4~6mmol/L。(证据等级：1b；推荐强度：A)【推荐意见4】01最初一小时起初1小时内，20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml。20分钟复测血清钠离子浓度。并在第2个20分钟内继续输注3%氯化钠注射液150ml。重复该步骤2次或血清钠离子升高幅度达到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg输注。02症状是否缓解症状缓解可调整为0.9%氯化钠注射液维持治疗。期间6、12及24小时各复查一次血清钠离子。症状未改善着可继续输注3%氯化钠注射液，每小时升高血清钠1mmol/L，总计血清钠升高幅度达到10mmol/L或血清钠达到130mmol/L；该过程至少每4小时复查一次血清钠。03术后管理术后低钠、与颅脑疾病相关的低钠血症，在最初的6小时内血清钠升高幅度应该达到4-6mmol/L。严重症状低钠血症治疗二、伴有中度严重症状的低钠血症伴有中度严重症状的低钠血症建议立即开始诊断评估，并在治疗1、6、12h后复测血钠浓度。(证据等级：4；推荐强度C)建议在20min内一次性迅速静脉输注3%氯化钠溶液150mL，使血钠浓度每24h升高超过5mmol/L，但第1个24h升高不超过10mmol/L，之后每24h升高不超过8mmol/L，直至血钠浓度达130mmol/L。(证据等级：3；推荐强度：B)【推荐意见5】应及时进行对因治疗，若血钠浓度升高后症状未改善应考虑并寻找引起症状的其他原因。对因治疗后若血钠仍进一步下降，需按照严重症状低钠血症进行治疗。三、无严重症状的急性低钠血症无严重症状的急性低钠血症建议及时进行诊断评估，并在4h后复测血钠浓度。(证据等级:４推荐强度:Ｃ)无严重症状的中度或重度急性低钠血症建议在最初24h内血钠水平升高不超过10mmol/L,此后每24内血钠水平升高不超过8mmol/L(证据等级:３推荐强度:Ｂ)【推荐意见6】尽量停用可能导致或加重低钠血症的液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素,及时进行对因治疗。对于轻度低钠血症，建议不以提高血钠水平为唯一目的进行治疗。四、无严重症状的慢性低钠血症无严重症状的慢性低钠血症建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，进行对因治疗。(证据等级：4；推荐强度：C)低容量性低钠血症可通过静脉输注0.9%氯化钠溶液或平衡盐溶液0.5~1.0mL·kg－1·h－1扩容。(证据等级：4；推荐强度：C)等容量或者高容量性低钠血症，在情况允许时可限制液体摄入。(证据等级：1b；推荐强度：A)高容量或者正常容量低钠血症，包括心力衰竭和SIAD，可考虑使用血管加压素V2受体拮抗剂治疗，过程中应从小剂量起始，密切监测血钠和尿量，避免与其他纠正低钠的治疗方案联合使用。在肝硬化患者中使用血管加压素V2受体拮抗剂，需提前评估其获益和风险。(证据等级：1b；推荐强度：A)【推荐意见7】无严重症状的慢性低钠血症，建议停用可能引起或加重低钠血症的非必须液体、药物，并避免导致血钠降低的其他因素，采用对因治疗。四、无严重症状的慢性低钠血症1、无严重症状的慢性低钠血症需寻找可能导致的原因；2、中度重度SIAD患者单纯限制液体很难升高血清钠离子浓度。这些特殊群体使用抗利尿激素（AVP）V2受体拮抗剂可得到一定的改善。使用AVPV2注意事项：AVPV2尽量不与其他纠正低钠的药物联合使用；应该从小剂量开始使用，起初治疗24-48小时要密切监测血清钠水平（6-8小时/次）；渴感减退，或病情恶化，水摄入困难时，要立即停用，增加血清钠监测频率；为减少AVPV2使用，减轻不良反应，也可间歇性给药。容量治疗方式注意事项低容量低钠血症0.9%氯化钠注射液或平衡盐溶液0.5-1.0ml·kg-1.h-1扩容密切监测血液动力学，若有休克优先纠正休克等容量低钠血症高容量低钠血症首先应针对患者原发病因进行治疗；若患者情况允许，可限制液体摄入；注意对所有液体均应限制摄入；每日液体摄入量应≤1L，且应低于24h尿量；若无禁忌，不限制钠盐、蛋白质摄入；限制上述液体入量的情况下，24-2)4)48小时内血钠升高仍小于2mmol/L或24小时尿量小于1500ml，尿渗透压大于500mOsm/kg，可考虑药物治疗包括增加尿素摄入或口服氯化钠治疗。若无禁忌，不限制蛋白质及钠盐摄入，锂剂、地美环素因肾毒性不推荐使用，接受泮利尿剂出现急性肾损伤和低钾血症发生率增加。不同容量低钠血症治疗及注意事项五、低钠血症的纠正速度血钠纠正过程出现新的、进行性加重的神经症状应考虑ODS可能。(证据等级：3；推荐强度：B)急性低钠血症建议立即升高血钠5mmol/L，慢性低钠血症若治疗前血钠<120mmol/L，其血钠纠正速度按照发生ODS风险分类；ODS高风险人群任意24h内血钠升高不应超过8mmol/L；ODS普通风险人群任意24h内血钠升高不应超过10mmol/L，任意48h内血钠升高不应超过18mmol/L。(证据等级：3；推荐强度：B)【推荐意见8】慢性低钠血症因血钠纠正过快引起的神经病变被称为ODS。低钠血症本身即可引起神经系统症状，在血钠纠正过程中，患者表现为随血钠纠正后的神经系统症状改善，但在数天之后