妊娠合并心脏病宣贯

妊娠合并心脏病

王琳妊娠合并心脏病宣贯第1页造成孕产妇死亡四大原因产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病产褥感染妊娠合并心脏病宣贯第2页孕产妇发生心力衰竭最危险时期妊娠32-34周分娩期产后3日内妊娠合并心脏病宣贯第3页妊娠、分娩对心脏病影响妊娠期-----致心脏负担加重原因：1.自孕6周始血容量增加，至孕32-34周达高峰，较孕前增加30%-45%------心率加紧，心排出量增加。孕早期以增加心排出量为主（孕中期增加30%-50%），孕晚期则需要增加心率。产前1-2月心率每分钟约增加10次。2.孕晚期心脏移位致心脏大血管扭曲，心脏工作量大，心肌轻度肥大妊娠合并心脏病宣贯第4页妊娠、分娩对心脏病影响分娩期---致心脏负担加重原因：1.第一产程：宫缩致外周阻力增加，血压升高5-10mmHg，同时宫缩时约250-500ml血液被挤出，血容量增加，致中心静脉压升高。心排出量增加24%。2.第二产程：外周阻力及肺循环阻力均增加。腹压使内脏血液涌向心脏。3.第三产程：胎盘循环停顿，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减。血液流向内脏，回心血量降低。血流动力学急剧改变。妊娠合并心脏病宣贯第5页妊娠、分娩对心脏病影响产褥期---致心脏负担加重原因：1.子宫缩复使一部分血液进入体循环2.孕期组织间潴留液体开始回到体循环妊娠合并心脏病宣贯第6页妊娠合并心脏病种类先天性心脏病（35%-50%）风湿性心脏病妊高征心脏病围生期心肌病心肌炎各种心律失常贫血性心脏病二尖瓣脱垂慢性高血压心脏病甲状腺功效亢进性心脏病妊娠合并心脏病宣贯第7页先天性心脏病左向右分流型型：房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭多数可耐受妊娠、分娩及产褥期血流动力学改变但应注意预防肺动脉高压、产后出血，以防止出现右向左分流，诱发心衰右向左分流型：法洛四联症艾森曼格综合征母体及胎儿死亡率达30%-50%，故不宜妊娠妊娠合并心脏病宣贯第8页先天性心脏病无分流型：肺动脉口狭窄（轻、重即瓣口面积降低60%以上）主动脉缩窄（轻、中、重）马方综合征（主动脉根部直径>40mm）

易因主动脉中层囊性退变而发生血管破裂致死妊娠合并心脏病宣贯第9页风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）—易发生急性肺水肿及充血性心衰------病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠，无血流动力学改变轻型患者可耐受妊娠二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全妊娠合并心脏病宣贯第10页妊娠期高血压疾病性心脏病概念：妊高征孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主全心衰竭者称妊高征心脏病。发生心衰前常有干咳，夜间显著，易误诊为上感而延误病情。预后：经主动治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐步缓解，多不遗留器质性心脏病妊娠合并心脏病宣贯第11页围生期心肌病概念：是发生于妊娠期最终3个月至产后6个月扩张型心肌病。（孕晚期10%，产后3月内80%，产后3月10%）特点：既往无心血管疾病史孕妇出现心肌收缩功效障碍和充血性心力衰竭。与妊娠分娩有亲密关系病因：不详。可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良、遗传等原因相关临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿等心衰症状。胸片提醒心脏增大、肺淤血。心电图示左室肥大及ST-T改变，各种心律失常。超声心动图：心脏扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数降低心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润妊娠合并心脏病宣贯第12页心肌炎既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。心脏扩大，出现与发烧不相当连续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST-T改变。慢性者可表现为扩张型心肌病辅助检验：病原学检验、心肌酶谱、血沉、CRP、wbc预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心衰危险极大，普通不宜妊娠。急性心肌炎病情控制良好者可在亲密监护下妊娠。妊娠合并心脏病宣贯第13页妊娠合并心脏病对胎儿影响母体心功效不好者：流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息发病率增加母体心功效良好者：胎儿相对安全部分先心可遗传妊娠合并心脏病宣贯第14页妊娠合并心脏病诊疗妊娠有心脏病病史及风湿热病史出现心功效异常相关症状紫绀、杵状指、连续性颈静脉怒张心脏听诊有舒张期2级以上杂音或粗糙全收缩期3级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等心电图有严重心律失常e.g:房颤、房扑、III度A-VB、ST-T改变胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常妊娠合并心脏病宣贯第15页心功效分级

I级：普通体力活动不受限制II级：普通体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状III级：普通体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史IV级：不能进行任何劳动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现心功效分级应动态进行，每个月一次。以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后。妊娠合并心脏病宣贯第16页妊娠早期心力衰竭诊疗轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率>110次/分钟，呼吸>20次/分钟夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少许连续性湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病宣贯第17页心脏病患者对妊娠耐受能力判断心脏病变轻，心功效I-II级，既往无心衰史，无其它并发症，妊娠后经亲密监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩。心脏病变重，心功效III-IV级，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎，急性心肌炎者，年纪>35岁，心脏病病程长者，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。妊娠合并心脏病宣贯第18页常见并发症心力衰竭（最轻易发生在32-34周，分娩期及产褥期）亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病宣贯第19页心脏病孕产妇主要死亡原因心力衰竭严重感染妊娠合并心脏病宣贯第20页防治孕前咨询：明确心脏病类型、程度、心功效状态，并确定是否能够妊娠能够妊娠者：孕早期即开始定时产前检验妊娠合并心脏病宣贯第21页防治妊娠期不宜妊娠者处理：1.早孕期--中止妊娠最正确时间：12周以前，心衰控制以后。（中孕引产对心脏影响同晚孕，应警觉）2.中孕期--钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产3.晚孕期--引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产。对于顽固性心衰者，可与内科医师配合，严密监护下行剖宫产术妊娠合并心脏病宣贯第22页防治心力衰竭预防

1.定时产检，及早发觉心力衰竭早期征象。（20周前Q2W,20周后QW）,孕36-38周住院待产。2.防止过劳或情绪激动，确保休息(10h)3.高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。20周后补充铁剂。体重，△<12kg/孕期，△<0.5kg/周4.主动预防和及早纠正各种妨碍心功效原因（贫血、心律失常、妊高征，各种感染）5.动态观察心脏功效：定时行超声心动图检验6.心力衰竭治疗----不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量妊娠合并心脏病宣贯第23页防治急性左心衰竭紧急处理

标准：降低肺循环血量和静脉回心血量，改进肺气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。

细则：1.半卧位或坐位2.高流量（6-8L/min）面罩/加压给氧3.呋塞米40mg静推（血容量不足及主动脉狭窄者禁用）4.适当应用血管扩张剂，降低肺毛细血管压或左房压—硝酸甘油0.3mg含化妊娠合并心脏病宣贯第24页5.氨茶碱0.25稀释后迟缓静推，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力6.毛花甙丙0.4mg稀释后迟缓静推，增强心肌收缩力，减慢心率7.急性肺水肿时，吗啡3-5mg，iv或iH，减轻烦躁和呼吸困难，降低回心血量8.地米10-20mg，iv降低外周血管阻力，降低回心血量，解除支气管痉挛待心衰控制后行产科处理妊娠合并心脏病宣贯第25页防治---分娩期处理

1.经阴道分娩适于：心功效I-II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下经阴道分娩1）第一产程：精神勉励，适当应用镇静剂，亲密观察，及早发觉及时治疗早期心力衰竭，及时应用抗生素预防感染2）第二产程：防止用力屏气加腹压，应助产缩短第二产程3）第三产程：胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋，预防腹压骤降。静脉注射或肌注缩宫素。及时处理产后出血。妊娠合并心脏病宣贯第26页防治---分娩期处理

2.剖宫产适于：有产科指征及心功效III-IV级者。行连硬麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，平面不宜过高术中术后严格限制输液量不宜妊娠者可行结扎术妊娠合并心脏病宣贯第27页防治---产褥期处理

产后3日仍是心力衰竭危险时期，产后出血、感染及血栓栓塞是严重并发症。此期应注意休息，亲密监护，重点预防以上并发症。心功效III级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，产后一周可行绝育术。妊娠合并心脏病宣贯第28页防治---心脏手术指征普通不主张孕期手术心脏瓣膜置换术和瓣膜切开术，术后需长久应用抗凝药，以肝素为宜妊娠合并心脏病宣贯第29页产褥期常见护理诊疗自理能力缺点：与心功效不全需卧床休息相关知识缺乏:缺乏相关自我护理知识焦虑:担心手术预后、新生儿健康及相关费用潜在并发症：心力衰竭、感染妊娠合并心脏病宣贯第30页产褥期护理办法1.确保充分休息，在心脏功效允许情况下，勉