危重症病情判断护士培训专家讲座

刘新平滨州市人民医院ICU危重症病情判断(.08)4/22/2023危重症病情判断护士培训第1页本讲内容概念国内外研究进展各系统病情观察介绍一个危重症评分方法危重症病情判断护士培训第2页概念一危重症：是指直接威胁病人生命急症，如休克、严重复合伤、有并发症急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功效严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期重症患者等。危重症病情判断护士培训第3页概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。危重症病情判断护士培训第4页全方面重症监护(comprehensivecriticalCare)

:英国于年提出了全方面重症监护方案，要求重症监护服务提供给基于病人个体需求而不是病人所处医疗单元，重症监护服务不但应提供给已经出现危重病人，还应该提供给那些含有潜在危重病风险病人或正处于危重病恢复阶段病人。概念三危重症病情判断护士培训第5页国外研究WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。危重症病情判断护士培训第6页国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确干预。调查表明，护士重症监护经验与评定风险相关，护士评定病人风险有极大不正确性，经常错误预计病人风险。危重症病情判断护士培训第7页院内抢救小组EmergencyMedicineTeam,EMT快速抢救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋危重症评分危重症病情判断护士培训第8页我国存在问题凭借临床经验和“感觉”；病人已经有显著器官功效衰竭临床表现或试验室检验。对潜在危险性原因缺乏科学认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。怎样提升这种“潜在危重病”识别能力，是临床需要尤其关注主要课题。危重症病情判断护士培训第9页国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；Ⅱ生理功效还未稳定，需要严密监测；Ⅲ生理功效基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗办法，方能使病情改进。危重症病情判断护士培训第10页病情判断意义

病情判断是一项主要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早通知提升存活率降低纠纷危重症病情判断护士培训第11页危重病情症状：1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身﹥ml)危重症病情判断护士培训第12页气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光消失<80%即刻致命指征危重症病情判断护士培训第13页致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（<35℃）或超高（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%时

危重症病情判断护士培训第14页处理标准先救命后治病——确保ABC遵照危——重——轻标准危而不显——随时观察及时救治危重症病情判断护士培训第15页生命体征监测意识—丧失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有没有光反射，直径R—率律强度P—率律强弱BP—平均压音调强弱T—高热39-41℃亚低温32-34℃SPO2第五大生命体征危重症病情判断护士培训第16页危重病人与体温关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）降温时：平稳，严防骤降，亲密观察循环功效加强胸部体疗，预防并发症危重症病情判断护士培训第17页循环功效监测HR与BP休克指数：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜1MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加紧输液﹥

12-20cmH2O右心功效不良=前负荷过大减慢输液危重症病情判断护士培训第18页呼吸功效监测肺泡通气量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通气不足(无效灌注)﹥0.8灌注不足(无效通气)氧合指数=PaO2/FiO2(430-456)

肺损伤﹤300ARDS﹤200危重症病情判断护士培训第19页呼吸功效监测动脉血气分析：PH7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通气过分SPO294-99%/吸3-5L/min危重症病情判断护士培训第20页呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHg危重症病情判断护士培训第21页SPO2与PaO2对应关系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影响SPO2原因：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光线等危重症病情判断护士培训第22页危重症病情判断护士培训第23页神经功效监测颅内压(ICP)成人平卧位正常：10-15mmHg轻度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg危重症病情判断护士培训第24页神经功效监测影响原因PaCO2降低——脑血流量少PaO2降低——脑血流增加体温低1℃颅内压降5.5-6.7%颅内压随血压而升高临床多用症状观察法脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高程度危重症病情判断护士培训第25页Glasgow评分利用含糊数学原理，将意识等级评定转化为量化评定，正常值15分表示：E4V5M6

内容：睁眼反应(eye)

语言反应（voice)

运动反应（move)危重症病情判断护士培训第26页Glasgow评分睁眼反应（E）正常睁眼——4呼唤睁眼——3刺痛睁眼——2无反应——1言语反应（V）回答正确——5回答错乱——4言语不清——3只能发音——2无反应——1危重症病情判断护士培训第27页Glasgow评分运动反应（M）按吩咐动作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛时身体屈曲——3刺痛时身体过伸——2无反应——1危重症病情判断护士培训第28页Glasgow评分注意事项插管不能言语患者嘱睁眼闭眼失语患者要注明四肢瘫患者运动反应可让其伸舌偏瘫患者评定运动反应选择健肢疼痛刺激方法压框上神经、捏耳危重症病情判断护士培训第29页意识与GCS评分相关性9-15分嗜睡或清醒状态4-8分朦胧或浅昏迷3分深昏迷状态危重症病情判断护士培训第30页肾功效监测尿量异常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h无尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤

30ml/h尿成份异常镜下血尿RBC3个/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿脓尿大量脓细胞或细菌危重症病情判断护士培训第31页肾功效监测尿路刺激症尿频尿急尿痛肾绞痛辗转不安叩击痛水肿局部——肾炎性肾小球率过滤下降全身——肾病性低蛋白血症肾功效衰竭BUN、肌酐危重症病情判断护士培训第32页心律失常监测快速性滞室上速、房朴、房颤室早、室速、室扑、室颤慢速性窦缓、窦性停博、房室传导阻心梗缺血性、损伤性、坏死性危重症病情判断护士培训第33页介绍一个危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分（EWS&MEWS)产生背景（澳大利亚，英国）内容（T\P\R\BP\意识）当前应用（国外，国内）危重症病情判断护士培训第34页MEWS评分表

分值参数

3

21

0

1

2

3

收缩压（mmHg)

<70

71-80

81-100101-199

≥200心率(min)

<4041-5051-100

101-110112-129

≥130呼吸(min)

<9

9-14

15-2021-29

≥30AVPU评分

清醒

对声音

对疼痛

无反应

有反应

有反应体温（℃）<35.0

35.0-38.4>38.4

AVPU为:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactionto

pain).U(unresponsive)危重症病情判断护士培训第35页呼叫标准EWS评分处理0通知值班护士1～3分提升监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量抵达3分汇报医生获取指示，提升监测频率至1h/次3～5分马上通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提升监测频率至30min/次6分以上马上通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提升监测频率至15min/次危重症病情判断护士培训第36页当前研究

MEWS评分4分为收住HDU/ICU截断点﹤4分门诊观察或